1、概 念 循环系统是由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成，其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走,从而保证人体正常新陈代谢。常见症状 心悸、呼吸困难、水肿、发绀、晕厥、胸痛、少尿、头痛、头昏、咳嗽、咯血、恶心、呕吐概 念 心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉 心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力病 因心脏搏动增强：心室肥大，其他（甲亢、贫血、发热等）心律失常：心动过速、心动过缓、其他心脏神经症：青年女性发生机制心脏活动度是基础与心率、心搏出量及精神因素有关心脏搏动增强心脏搏动增强心律失常心律失常伴随症状
2、 伴呼吸困难-心功能不全 伴心前区痛-心绞痛、心肌梗死 心包炎、心肌炎 伴发烧-感染 伴多食、消瘦-甲亢 伴晕厥、抽搐-AVB、SSS、VT、VF 伴贫血-急慢性失血问诊要点年龄原因和诱因时间、频率与病程与运动休息关系伴随症状个人嗜好，精神刺激史等水 肿 edema 定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴 留致组织肿胀的一种常见的临床症 状和体征。概 述概述概述 分类分类：全身性水肿全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿如心源性水肿 局部性水肿局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎如血栓性静脉炎 积水积水：液体积聚在体腔内
3、：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水如胸水、腹水注：不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。注：不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。凹陷性水肿分度凹陷性水肿分度：轻度轻度：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如：眼仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如：眼睑、踝部、胫前及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕睑、踝部、胫前及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕较浅，平复较快。较浅，平复较快。中度中度：全身组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。全身组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。重度重度：全身组织严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发全身组织严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发亮，甚至有液体渗出，同时伴有胸腔、腹腔积液。亮，甚至
4、有液体渗出，同时伴有胸腔、腹腔积液。凹陷性水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿 分类分类2病理生理机制病理生理机制动脉端动脉端静脉端静脉端毛细血管血压毛细血管血压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液静水压组织液静水压有效滤过压有效滤过压毛细血管毛细血管+4.00+4.00-3.33-3.33+2.00+2.00-1.33-1.33+1.34+1.34+1.60+1.60-3.33-3.33+2.00+2.00-1.06-1.06-1.06-1.06组织细胞组织细胞组织液组织液毛细淋巴管毛细淋巴管90%10%有效滤过压有效滤过压（毛细血管血压（毛细血管血压+组织液
5、胶体渗透压）组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液静水压）产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素：钠、水潴留钠、水潴留:如继发性醛固酮增多症等如继发性醛固酮增多症等毛细血管滤过压增高：如右心衰竭等毛细血管滤过压增高：如右心衰竭等毛细血管通透性增高：如急性肾炎等毛细血管通透性增高：如急性肾炎等血浆胶体渗透压降低：如慢性肾炎、肾病综合征等血浆胶体渗透压降低：如慢性肾炎、肾病综合征等淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等等病因与临床表现病因与临床表现全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿心源性水肿心源性水肿肾性水
6、肿肾性水肿肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其他其他局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿血管神经性水肿 病因：主要是右心衰病因：主要是右心衰 机制：机制：有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 继发性继发性醛固酮醛固酮 钠水潴留（钠水潴留（决定水肿程度决定水肿程度）静脉瘀血静脉瘀血毛细血管滤过压毛细血管滤过压 组织液组织液生成生成回吸收回吸收（决定水肿部位决定水肿部位）体循环瘀血体循环瘀血肝脏瘀血肝脏瘀血肝功损伤肝功损伤心心源性肝硬化源性肝硬化白蛋白白蛋白血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压心心源性水肿源性水肿（cardiac edema)心源性水肿
7、（cardiac edema)特点：特点：首先出现于身体下首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（息后减轻或消失（上行性上行性水肿水肿ascending edema）对称性对称性(symmetrical)、凹陷性凹陷性(pitting)水肿水肿 病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病 机制：机制：肾排泄水钠肾排泄水钠 钠、水潴留钠、水潴留（基本机制）（基本机制）肾源性水肿（肾源性水肿（renal edema)特点：特点：疾病早期晨起眼疾病早期晨起眼睑和颜面水肿；睑和颜面水肿；以后可发展为以后可发展为全身水肿（全身水肿（下行性水下行性水肿肿 d e
8、c e n d i n g edema）常有尿改变；常有尿改变；高血压、肾功能损害高血压、肾功能损害表现表现 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎u心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿足部足部开始，开始，上延全身上延全身较缓慢较缓慢较坚实而移动性小较坚实而移动性小伴心衰病征：心脏增伴心衰病征：心脏增大、心脏杂音、肝大、大、心脏杂音、肝大、肝颈回流征阳性、静肝颈回流征阳性、静脉压升高等脉压升高等眼睑、颜面眼睑、颜面开始，开始，下延全身下延全身迅速迅速软而移动性大软而移动性大伴肾脏病其他病征：如高伴肾脏病其他病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管血压、
9、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等型尿和眼底改变等病因：病因：肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期机制：机制：肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加肠淋巴液生成增加 钠、水潴留钠、水潴留 有效胶体渗透压降低有效胶体渗透压降低特点：特点：主要表现为腹水主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿也可首先出现踝部水肿 逐渐向上发展逐渐向上发展 肝源性水肿病因病因：慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 胃肠吸收功能障碍胃肠吸收功能障碍 重度烧伤等重度烧伤等机制机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点特点：水肿常从足部开始逐渐蔓延全身，水肿常从足部开始逐渐蔓延全身，水肿发生前常有消瘦、体重减
10、轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 营养不良性水肿粘液性水肿：粘液性水肿：常在眼睑、颜面及下肢出现，为常在眼睑、颜面及下肢出现，为非非凹陷性水肿凹陷性水肿，见于甲状腺功能低下。，见于甲状腺功能低下。经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：月经前月经前714714天出现的眼睑、天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿：药物性水肿：见于糖皮质激素、性激素、甘草等见于糖皮质激素、性激素、甘草等制剂应用中。以双下肢水肿多见，停药可消失。制剂应用中。以双下肢水肿多见，停药可消失。特发性水肿：特发性水肿：常出现在身体下垂部位，站立过久常出现在身体下垂部位，站立过
11、久或行走过后出现，多见于女性。或行走过后出现，多见于女性。其他原因的全身性水肿病因与临床表现病因与临床表现全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿心源性水肿心源性水肿肾性水肿肾性水肿肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其他其他局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿血管神经性水肿淋巴回流受阻淋巴回流受阻:如丝虫病如丝虫病表现表现：双下肢橡皮肿双下肢橡皮肿患部皮肤粗糙、增厚，患部皮肤粗糙、增厚，皮下组织亦增厚。皮下组织亦增厚。非凹陷性水肿 血管神经性水肿血管神经性水肿：为变态反应性疾病为变态反应性疾病特点特点：水肿部位皮肤呈苍白色或蜡样光泽水肿部位皮肤呈
12、苍白色或蜡样光泽多发生于面、口唇或舌部多发生于面、口唇或舌部定义是指血液中还原血红蛋白增多（50g/L）或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。（一）发生机制 正常情况下，血液中Hb 150g/L 还原Hb 7.5g/L，当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时 导致发绀。1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多(1)(1)中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀：肺通气：肺通气 肺换气肺换气 见于严重呼吸系统疾病：见于严重呼吸系统疾病：呼吸道梗阻呼吸道梗阻 重症肺炎重症肺炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 大量胸腔积液
13、大量胸腔积液/气气 严重胸膜肥厚粘连严重胸膜肥厚粘连 心性发绀心性发绀：异常通道异常通道 静脉血未氧合静脉血未氧合 分流量分流量1/3心输出量心输出量 发绀发绀 见于发绀型先心病：见于发绀型先心病：Fallot四联症四联症 Eisenmenger综合征综合征 (2)(2)周围性发绀周围性发绀 雷诺（雷诺（RaynaudRaynaud）综合征）综合征:是指肢端动脉阵发性痉挛是指肢端动脉阵发性痉挛。常于寒冷刺激或情。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较
14、重，偶见于下肢。重，偶见于下肢。原发性或特发性冷球蛋白血症原发性或特发性冷球蛋白血症:冷球蛋白冷球蛋白是一种遇冷发生沉淀、遇热又溶解的是一种遇冷发生沉淀、遇热又溶解的蛋白蛋白,如不伴发其他的疾病如不伴发其他的疾病,则称为原发性或特发则称为原发性或特发性冷球蛋白血症。性冷球蛋白血症。(3)(3)混合性发绀混合性发绀2 2血液中异常血红蛋白增多血液中异常血红蛋白增多 (1)(1)先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症(2)(2)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症2 23 3 发绀特点发绀特点：急、重急、重 氧疗无效氧疗无效 静脉注射静脉注射 亚甲蓝亚甲蓝 硫代硫酸钠硫代硫酸钠 发绀消退发绀消退
15、 大剂量大剂量Vc 肠源性发绀肠源性发绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出现发绀。蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出现发绀。（1 1）中毒表现：）中毒表现：误食亚硝酸盐纯品一般在误食亚硝酸盐纯品一般在1010分分钟钟 发作。发作。内源性亚硝酸盐中毒发病多在内源性亚硝酸盐中毒发病多在 1 13 3小时小时出现，最长可达出现，最长可达2020小小时。时。主要表现为主要表现为:口唇、指甲及全身皮肤、粘膜等全身性口唇、指甲及全身皮肤、粘膜等全身性紫绀紫绀 与紫绀严重程度不相一致的缺氧。与紫绀严重程度不相一致的缺氧。伴有头痛、头晕、乏力、胸闷、气短、心
16、悸、伴有头痛、头晕、乏力、胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现意识丧失、烦躁不安、昏迷、呼严重者可出现意识丧失、烦躁不安、昏迷、呼 吸衰竭、吸衰竭、死亡死亡。（2 2）紧急处理：）紧急处理：重症病人发展快，必须及时抢救，重症病人发展快，必须及时抢救，迅速洗胃、灌肠，以排出未被吸收的亚硝酸盐。迅速洗胃、灌肠，以排出未被吸收的亚硝酸盐。亚甲蓝静注亚甲蓝静注 硫代硫酸钠或大剂量硫代硫酸钠或大剂量VitVit C C 静注静注（3 3）预防措施：）预防措施：主要是到正规商业网点购买食盐，不要使用来主要是到正规商业网点购买食盐，不要使用来历不明的历不明的“盐盐”
17、类物质；集体食堂尤其是学校食类物质；集体食堂尤其是学校食堂堂 不吃变质蔬菜不吃变质蔬菜 切勿把亚硝酸盐当作食盐切勿把亚硝酸盐当作食盐(3)(3)硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症2 2伴随症状伴随症状问诊要点 1、年龄：婴幼儿先心病、先天性高铁血红蛋白血症 儿童期先心病、左向右分流伴肺动脉高压 成 人肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染3、突然性发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠源性发绀症。问诊要点 4、发绀分布 末梢部位，而温暖部位无周围性 全身、皮肤温暖中心性5、发绀程度与色泽 极度发绀高铁血红蛋白血症、先心
18、病 明显发绀肺心病、艾森曼格综合征 病程长 轻度发绀病程短 真红，伴紫红色、古铜色。复习思考题复习思考题1.什么叫发绀？什么叫发绀？2.中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？杵状指杵状指胸痛chest pain 病因病因 临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 胸痛胸痛 是临床上常见症状是临床上常见症状,主要由心、主要由心、胸部疾病所致胸部疾病所致,少数则其他疾少数则其他疾病引起病引起病因病因1.胸壁胸廓疾病：胸壁胸廓疾病：2.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：3.心脏与大血管疾病：心脏与大血管疾病：4.纵隔疾病：纵隔疾病：5.其他：如其他：如 食管炎、食管癌食管炎、食管癌
19、 食管裂孔疝食管裂孔疝 膈下脓肿膈下脓肿 脾梗塞脾梗塞等等 胸壁胸廓疾病：胸壁胸廓疾病：皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎 肋骨骨折肋骨骨折 急性白血病急性白血病:胸骨压痛胸骨压痛 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 自发性气胸自发性气胸 支气管肺癌支气管肺癌 肺梗死肺梗死 肺炎肺炎心脏与大血管疾病：心脏与大血管疾病：心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌病心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 急性心包炎急性心包炎:干性干性 肺梗死肺梗死 纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎纵隔炎 纵隔气肿纵隔气肿
20、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 其他其他 食道癌食道癌 食管炎食管炎 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓肿肝脓肿 脾梗死脾梗死临床表现临床表现1.1.胸痛部位胸痛部位：胸壁胸廓疾病：部位固定，局部有压痛，胸壁的炎症胸壁胸廓疾病：部位固定，局部有压痛，胸壁的炎症 可有红、肿、热、痛表现；可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹：成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼带状疱疹：成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼 痛，疱疹不超过体表中线；痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎：多侵犯第肋软骨炎：多侵犯第1 1、2 2肋软骨，患处隆起，有疼痛肋软骨，患处隆起，有疼痛 但无红肿；但无红肿；肋骨骨折：有明显的挤压痛；肋骨骨折：有明显的挤压痛；
21、心绞痛及急性心肌梗死：胸痛多在胸骨后或心前区；心绞痛及急性心肌梗死：胸痛多在胸骨后或心前区；食管及纵隔疾病：多在胸骨后；食管及纵隔疾病：多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗死：患侧腋下；自发性气胸、胸膜炎及肺梗死：患侧腋下；2.胸痛性质胸痛性质：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛；肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹：呈刀割样痛或灼痛；带状疱疹：呈刀割样痛或灼痛；食管炎：多呈烧灼感；食管炎：多呈烧灼感；心绞痛：呈压榨性伴窒息感；心绞痛：呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗死：疼痛更剧烈持久伴濒死感；急性心肌梗死：疼痛更剧烈持久伴濒死感；肺梗死：突发剧烈刺痛、伴呼吸困难和发绀；肺梗死：突发剧烈刺痛、伴呼
22、吸困难和发绀；3.发病年龄发病年龄：1.1.青壮年胸痛：结核性胸膜炎；青壮年胸痛：结核性胸膜炎；自发性气胸；心肌炎；心肌病；风湿性心瓣自发性气胸；心肌炎；心肌病；风湿性心瓣膜病膜病:二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 2.2.老年人胸痛：心绞痛；急性心老年人胸痛：心绞痛；急性心肌梗死；原发性支气管肺癌肌梗死；原发性支气管肺癌4.影响胸痛因素影响胸痛因素：劳累、精神紧张：劳累、精神紧张 咳嗽、深呼吸咳嗽、深呼吸 吞咽食物吞咽食物伴随症状伴随症状伴咳嗽、咯血伴咳嗽、咯血：提示肺部疾病，如肺炎、肺结：提示肺部疾病，如肺炎、肺结 核、原发性支气管肺癌等核、原发性支气管肺癌等伴呼吸困难伴呼吸困难：提示肺部大面积病变或受压，如：提示肺部大面积病变或受压，如肺梗死、气胸、渗出性胸膜炎等肺梗死、气胸、渗出性胸膜炎等胸痛伴咽下困难胸痛伴咽下困难：提示食管病变：提示食管病变胸痛伴苍白、大汗、血压下降胸痛伴苍白、大汗、血压下降：急性心梗，夹：急性心梗，夹层动脉瘤，主动脉窦瘤破裂层动脉瘤，主动脉窦瘤破裂问诊要点 一般资料：年龄，发病缓急，诱因加重缓解因素 胸痛特点：部位、性质、程度、时间、放散痛 伴随症状：系统症状谢谢
