1、Diabetes Mellitus 糖尿病糖尿病（DM）是一组由遗传和环）是一组由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。为主要临床表现的临床综合征。胰岛素分泌和胰岛素分泌和/或作用缺陷或作用缺陷而引起而引起的，的，以慢性高血糖为特征以慢性高血糖为特征的代谢的代谢紊乱综合征紊乱综合征。长期高血糖导致全身器官损害，尤其是长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭机能障碍和功能衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如如糖尿病酮症酸中毒、
2、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒。糖尿病具有毁灭性和致死性 每每6秒钟就有秒钟就有1人因糖尿病死亡人因糖尿病死亡 成年失明的主要因素成年失明的主要因素10 x 截肢截肢15-40 x15-40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2-4x2-4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素l1型糖尿病型糖尿病INS绝对缺乏绝对缺乏免疫介导：占免疫介导：占90%成人隐匿性自身免疫性糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult LADA）特发性：占特发性：占10%，无自身免疫证据，无自身免疫
3、证据l2型糖尿病型糖尿病IR为主为主+INS不足；不足；INS分泌不足为主分泌不足为主/（+）（-）IRl特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 8个亚型个亚型包括包括:胰岛胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌病；药物或化学品所致；感染；内分泌病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿病先天性（遗传）综合征；病先天性（遗传）综合征；l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠过程中初次：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。发现的任何程度的糖耐量异常。分娩分娩
4、6周后行周后行OGTT，并重新分类，并重新分类1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程进行性B细胞功能丧失自身免疫异常(ICA,IAA,GAD65,IA2Ab,环境因素启动自身免疫临床糖尿病时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎-细胞损伤100%0%123456高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗(IR)IR(Insulin Resistence)指机体对一定量指机体对一定量Ins的生物学反应低于预计正常水平的现象的生物学反应低于预计正常水平的现象Ins分泌缺陷：分泌缺陷：第第1相分泌缺乏或减弱，第相分泌缺乏或减弱，第2个高峰延迟个高峰延迟l糖耐量减低（糖耐量
5、减低（IGT、IFG）l临床糖尿病临床糖尿病l胰岛素效应绝对或胰岛素效应绝对或相对不足相对不足l肝、肌肉、脂肪利用肝、肌肉、脂肪利用G、肝肝糖输出糖输出 高血糖高血糖l脂肪摄取脂肪摄取G 、移除血浆移除血浆TG 脂肪合成脂肪合成 脂蛋白酯酶活性脂蛋白酯酶活性 血血FFA、TG 胰岛素胰岛素 脂肪分解脂肪分解 酮体产生酮体产生 酮症酸中毒酮症酸中毒l蛋白质合成蛋白质合成、分解分解 氮负氮负平衡平衡胰岛素生理作用胰岛素生理作用胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes
6、微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGTl DM是一种慢性进行性疾病，分为是一种慢性进行性疾病，分为 无症状期无症状期及及症状期症状期二个阶段，部分二个阶段，部分 患者以典型症状出现，也有部分以患者以典型症状出现，也有部分以 并发症表现为主。并发症表现为主。l 1型型起病起病急急l 2型型起病起病较缓较缓。“三多一少三多一少”l血糖血糖多尿多尿 口渴口渴多饮多饮 l糖原储存糖原储存 、尿排除、尿排除G 、G利用利用 饥饿感饥饿感多食多食l脂肪分解脂肪分解、蛋白质
7、负氮平衡、蛋白质负氮平衡消瘦消瘦lG利用利用 、蛋白质负氮平衡、蛋白质负氮平衡疲乏疲乏、无力无力l血糖血糖 皮肤瘙痒、屈光改变皮肤瘙痒、屈光改变1、代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少2、并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病3、反应性低血糖反应性低血糖4、因各种疾病需手术治疗，在围手术因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖期发现高血糖5、无明显症状，健康检查时发现高血糖、无明显症状，健康检查时发现高血糖 l急性并发症急性并发症 酮症酸中毒、高血糖高渗状态酮症酸中毒、高血糖高渗状态l感染合并症感染合并症l慢性并发症慢性并发症1.1.大血管大血管 主主A A、冠状、冠状A A、
8、脑、脑A A、肢体、肢体A A肾肾A A（动脉硬化）（动脉硬化）2.2.微血管微血管 肾病、视网膜病变、肾病、视网膜病变、心肌病心肌病（微循环障碍、微血管基底膜增厚）（微循环障碍、微血管基底膜增厚）3.神经病变神经病变4.眼的其他病变、糖尿病足、眼的其他病变、糖尿病足、皮肤病变皮肤病变l皮肤疖、痈等化脓感染皮肤疖、痈等化脓感染l真菌感染，如足癣常见真菌感染，如足癣常见l女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌感染菌感染l肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，下下叶叶较多见较多见l肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现
9、为高肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病死率高死率高l主动脉（高血压）主动脉（高血压）l冠状动脉（冠心病）冠状动脉（冠心病）l脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）l肢体外周动脉（糖尿病足）肢体外周动脉（糖尿病足）DMDM血血管管并并发发症症的的病病理理生生理理机机制制多元醇通路多元醇通路氧化应激氧化应激蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化蛋白激酶蛋白激酶C激活激活遗传易感性遗传易感性多元醇旁路多元醇旁路l无症状心肌缺血无症状心肌缺血l不典型心绞痛不典型心绞痛l无痛性无痛性心肌梗死心肌梗死l非非Q波性
10、心梗波性心梗l造影造影多支病变多支病变l介入治疗预后差介入治疗预后差l寿命为同龄人寿命为同龄人2/3l心梗心衰高心梗心衰高2倍，倍，心梗死亡率增加心梗死亡率增加6倍倍l人种差异：东方人种脑血管病更突出人种差异：东方人种脑血管病更突出l性别差异：女性脑血管病相对增多性别差异：女性脑血管病相对增多l病种差异：缺血性多、病种差异：缺血性多、多发性腔隙性多发性腔隙性脑梗塞脑梗塞突出突出l预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑功能障碍、痴呆l西方人突出西方人突出l下肢动脉病变增加，男性明显下肢动脉病变增加，男性明显l下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的下肢动
11、脉病变是糖尿病足发生、发展的基础基础 l发生早、进展快、远端重、截肢多发生早、进展快、远端重、截肢多l1型糖尿病型糖尿病40%死于死于DN2型糖尿病型糖尿病20%发生发生DN中国中国5%16%尿尿毒症为毒症为DNend-stage renal disease(ESRD)毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 病史病史10年者常见年者常见 可见于可见于T1D（为其主要死因）（为其主要死因）T2D（冠心病，脑血管（冠心病，脑血管As、DN）病理类型：病理类型：结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 高度特异性高度特异性 弥漫性硬化弥漫性硬化 最常见最常见 肾损重肾损重 特异性低特异性低 渗出性病变
12、渗出性病变 非特异性非特异性I期：肾脏体积增大，期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩升高、入球小动脉扩张、球内压增加；张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；间歇升高；III期：早期肾病，出现期：早期肾病，出现MAU：UAER20200ug/min(N 200ug/min 尿尿Alb 排出量排出量 300mg/24h 尿蛋白总量尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症期：尿毒症lADA 2012推荐筛查和诊断微量白蛋白尿推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率肌酐比率l正常正常 30g/mgl微
13、量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-299g/mgl大量白蛋白尿大量白蛋白尿 300 g/mg 背景性：背景性：期：微血管瘤或有点状出血期：微血管瘤或有点状出血（单纯型）（单纯型）期：黄白色硬性渗出期：黄白色硬性渗出 期：棉絮状软性渗出期：棉絮状软性渗出 增殖性：增殖性：期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血 期：纤维血管增殖，玻璃体机化期：纤维血管增殖，玻璃体机化 期：牵拉性视网膜脱离，失明期：牵拉性视网膜脱离，失明正正 常常 眼眼 底底 单纯单纯型型 I I 单纯单纯型型 IIII l心脏微血管病变与心肌代谢紊乱致心肌心脏微血管病变与心肌代谢紊乱致心肌广泛灶性坏死广泛灶性坏死l
14、心力衰竭、心律失常、休克、猝死心力衰竭、心律失常、休克、猝死l感觉障碍感觉障碍 对称性，下肢较上肢严重对称性，下肢较上肢严重 肢端麻木、针刺、灼热感，呈袜子手套分布肢端麻木、针刺、灼热感，呈袜子手套分布 踏棉花感踏棉花感肢痛，夜间及寒冷季节加重肢痛，夜间及寒冷季节加重 后期触觉、温度觉、震动觉减退后期触觉、温度觉、震动觉减退l运动神经病变运动神经病变肌张力减退、肌力减退、肌萎缩、瘫痪肌张力减退、肌力减退、肌萎缩、瘫痪l出汗异常出汗异常*下肢出汗能力下降或缺失，而代偿多汗下肢出汗能力下降或缺失，而代偿多汗l心动过速，固定心率，体位性低血压心动过速，固定心率，体位性低血压l糖尿病神经性便秘，腹泻糖
15、尿病神经性便秘，腹泻l糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫l神经膀胱，残尿量增加、尿潴留、尿失禁神经膀胱，残尿量增加、尿潴留、尿失禁l勃起功能异常（阳痿）、逆向射精勃起功能异常（阳痿）、逆向射精l瞳孔缩小且不规则，光反射消失瞳孔缩小且不规则，光反射消失*l白内障白内障l青光眼青光眼l屈光改变屈光改变l虹膜睫状体病变虹膜睫状体病变l黄斑病黄斑病l与下肢远端与下肢远端神经异常神经异常和不同程度的和不同程度的周围周围血管病变血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏深层组织破坏 l主要临床表现：主要临床表现：足溃疡足溃疡、坏疽坏疽l西方西方510糖尿病有足糖尿病有足 溃疡，溃疡
16、，1糖糖尿病截肢，尿病截肢，糖尿病足是许多国家截肢糖尿病足是许多国家截肢首位原因首位原因l我国住院糖尿病其患病率为我国住院糖尿病其患病率为 1.6 6.4%一、尿糖一、尿糖是诊断的重要线索是诊断的重要线索l肾小球硬化时，肾小球硬化时，GFR，肾糖阈，肾糖阈尿糖尿糖假阴性假阴性l肾糖阈肾糖阈(妊娠妊娠)，血糖正常，尿糖呈，血糖正常，尿糖呈假阳性假阳性二、血糖：二、血糖：（mmolL）l是诊断的是诊断的主要依据主要依据，是判情和控制情况的，是判情和控制情况的主主要指标要指标之一之一l血浆、血清血糖比全血血糖高血浆、血清血糖比全血血糖高15l诊断时用静脉血浆测定，正常为诊断时用静脉血浆测定，正常为3
17、.96.0三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Trial OGTT）l当血糖高于正常而未达到诊断标准时行当血糖高于正常而未达到诊断标准时行OGTTlOGTT前前3天，进食碳水化合物天，进食碳水化合物150/dlOGTT应清晨空腹（空腹应清晨空腹（空腹810小时）小时）l成人口服成人口服75g葡萄糖，溶于葡萄糖，溶于250300ml水中，水中，5分钟内饮完，分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆血糖。儿小时后再测静脉血浆血糖。儿童按童按1.75g/kg计算，总量不超过计算，总量不超过75g四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1c(GHbA1c)l为为Hb
18、链链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，为不可逆反应，其合而成，为不可逆反应，其量与血糖浓量与血糖浓度正相关度正相关lGHbA1c 约为约为36l红细胞的寿命约为红细胞的寿命约为120天，天，GHbA1c 测定测定可反映取血前可反映取血前812周血糖的总水平周血糖的总水平l是控制情况的监测指标之一是控制情况的监测指标之一五、果糖胺五、果糖胺(Fructosamine，FA)l血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成基化反应而形成FA，其形成的量与血糖，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为浓度有关。正常值为1.72.8mmolLl
19、白蛋白半衰期为白蛋白半衰期为19天，故天，故FA测定可反映测定可反映近近23周内血糖总水平周内血糖总水平l是近期病情监测的指标是近期病情监测的指标六、血浆六、血浆Ins和和C肽测定肽测定lC肽清除率慢，肝对肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且不受外肽摄取率低，且不受外源性源性Ins影响，较准确反映影响，较准确反映B细胞功能细胞功能l正常基础血浆正常基础血浆Ins约为约为35145pmolL，C肽肽约为约为400pmolLl正常人服葡萄糖正常人服葡萄糖(或标准馒头餐）后，血浆或标准馒头餐）后，血浆Ins在在3060分钟上升至高峰，为基础值的分钟上升至高峰，为基础值的510倍，倍，34小时恢复。小时恢
20、复。C肽水平升高肽水平升高5倍倍l血浆血浆Ins和和C肽测定有助于了解肽测定有助于了解B细胞功能细胞功能Connective peptidel 控制不良者可有控制不良者可有TG和和(或或)Tc增高，增高，HDL-C常降低常降低l可有肾功能减退可有肾功能减退l酮症酸中毒时，血酮体高，酮尿（酮症酸中毒时，血酮体高，酮尿（+），），并电解质、酸碱平衡失调并电解质、酸碱平衡失调l高渗性昏迷血浆渗透压升高高渗性昏迷血浆渗透压升高 1.具有糖尿病症状具有糖尿病症状,*随机血糖浓度随机血糖浓度 11.1mmol/L(200mg/dl)。2.*空腹血糖浓度空腹血糖浓度 7.0mmol/L(126mg/dl)。
21、3.疑有糖尿病者在接受口服疑有糖尿病者在接受口服75g 葡萄糖耐量葡萄糖耐量 试验试验,服糖服糖2h血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认。需重复一次确认。注：注：*随机血糖是指一天中任何时间随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食与是否进食 无关。无关。*空腹指禁食至少空腹指禁食至少8h。l 正常正常 IFG/IGT DM空腹血糖：空腹血糖：6.0（5.6），），7.02hrBG：7.8，11.11 型型2 型型幼年起病、急幼年起病、急成年起病、慢成年起病、慢多消瘦，多消瘦，“三多一少三多一少”明显明显多肥胖，多肥胖，“三多一少三多一少”常不明显常不明显病毒感染病毒
22、感染增龄、肥胖、多食、少动、应激增龄、肥胖、多食、少动、应激酮症倾向酮症倾向高渗昏迷高渗昏迷与与HLA关联，无家族聚集关联，无家族聚集与与HLA无关联无关联,有家族聚集有家族聚集ICA（）（）（）GAD抗体（抗体（）（）（）胰岛素、胰岛素、C肽缺乏肽缺乏/低平低平正常、偏高或降低，但高峰后移正常、偏高或降低，但高峰后移需要需要INS维持生命维持生命不需不需INS维持生命维持生命原则原则：早期，长期，早期，长期，个体化个体化，综合治疗。，综合治疗。目的：目的：1.纠正代谢紊乱，消除症状，防止纠正代谢紊乱，消除症状，防止 并发症。并发症。2.保证健康，维持劳动力，延保证健康，维持劳动力，延 长生命
23、及提高生活质量。长生命及提高生活质量。81 理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹空腹4.46.17.07.0 非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1C（%）7.5血压血压(mmHg)130/80140/90体重指数体重指数BMI(kg/m2)男男25女女24男男27女女26男男27女女26总胆固醇总胆固醇(mmol/L)1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.5l是糖尿病其他治疗成败的关键是糖尿病其他治疗成败的关键l使患者和家属认识到糖尿病是终身疾病，使患者和家属认识到糖尿病是终身疾病，目前目前
24、不能根治不能根治，治疗需持之以恒，治疗需持之以恒l让患者了解糖尿病的让患者了解糖尿病的基本知识基本知识，学会测，学会测定尿糖及正确使用血糖计，学会胰岛素定尿糖及正确使用血糖计，学会胰岛素注射技术注射技术l目的目的保证儿童生长发育，维持成人保证儿童生长发育，维持成人体重在理想范体重在理想范围围l总热量总热量 理想体重理想体重(kg)=身高身高(cm)105成年人（成年人（kcal/kg.d）休息）休息25 30，轻体力，轻体力劳动劳动30 35中体力劳动中体力劳动3540，重体力劳动，重体力劳动40以上以上儿童、孕妇、乳母、消瘦，以及有消耗性儿童、孕妇、乳母、消瘦，以及有消耗性疾病者应酌情增加，
25、肥胖者酌减，使患者体重疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复的恢复的5左右左右l蛋白质蛋白质0.81.2g/kg.d，不超过总热量，不超过总热量15，13以上来自动物以上来自动物儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病性疾病1.52.0，糖尿病肾病而肾功正常者，糖尿病肾病而肾功正常者0.8；BUN升高者升高者0.6l脂肪比例脂肪比例0.61.0g/kg.d，占总热量，占总热量30l碳水化合物含量碳水化合物含量 占总热量占总热量5060提倡粗制米、面，忌食用糖果提倡粗制米、面，忌食用糖果l 确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、确定每日饮食总热量和碳
26、水化合物、蛋白质、脂肪组成后，将热量换算为食物重量并制订食脂肪组成后，将热量换算为食物重量并制订食谱。可分配为谱。可分配为15、25、25或或13、13、13 或或 17、27、2 7、2 7 l增加可溶纤维食物，提倡蔬菜增加可溶纤维食物，提倡蔬菜l食盐食盐10gdl戒烟戒烟l限饮酒限饮酒1型糖尿病型糖尿病l易出现低血糖与高血糖、酮症易出现低血糖与高血糖、酮症l在餐后，量不宜大，时间不宜久，腹壁在餐后，量不宜大，时间不宜久，腹壁注射胰岛素注射胰岛素2型糖尿病型糖尿病(尤其肥胖者尤其肥胖者)l有利于提高胰岛素敏感性，改善血糖和有利于提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，提高工作能力与生活信心脂
27、代谢紊乱，提高工作能力与生活信心l应注意并发症情况应注意并发症情况l自我监测血糖，应用血糖计自我监测血糖，应用血糖计l每每23个月个月GHbAlC，或每，或每3周查周查FAl每年每年12次全面复查，了解血脂水平，次全面复查，了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症早发现大血管、微血管并发症（一）促进胰岛素分泌剂一）促进胰岛素分泌剂(1)磺脲类磺脲类(2)非磺脲类非磺脲类（二）双胍类（二）双胍类（BiguanidesBiguanides）（三）三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（-Glucosidase inhibitors-
28、Glucosidase inhibitors）（四）胰岛素增敏剂（四）胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（T Thiahiaz zoliolid dinedione TZDinedione TZD）磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类适应证适应证l2型糖尿病型糖尿病非肥胖者饮食与体育锻炼不能获非肥胖者饮食与体育锻炼不能获良好控制者，无急性并发症，良好控制者，无急性并发症，l胰岛素治疗，用量在胰岛素治疗，用量在2030U/d以下以下l胰岛素超过胰岛素超过30U/d，可试用，可试用Sus禁忌证禁忌证l1型糖尿病型糖尿病l合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术、
29、肝肾功能不全、妊娠、并发症多大手术、肝肾功能不全、妊娠、并发症多从小剂量开始，餐前半小时服用从小剂量开始，餐前半小时服用磺磺 脲脲 类类 降降 糖糖 药药副作用副作用l低血糖低血糖：与剂量过大、饮食不配合、使用长效制：与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂有关。尤其肝肾功不全和老年人剂有关。尤其肝肾功不全和老年人l体重增加体重增加l消化系统：恶心、呕吐、消化系统：恶心、呕吐、l血液系统：白细胞减少、粒细胞缺乏血液系统：白细胞减少、粒细胞缺乏l过敏：皮肤瘙痒、皮疹过敏：皮肤瘙痒、皮疹l部分磺脲药可能有心血管不良反应部分磺脲药可能有心血管不良反应 l 认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能
30、关闭心肌细胞膜上ATP敏感的敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 l作用于作用于KATP，与，与SUS结合位点不同，降糖结合位点不同，降糖快，用于控制餐后血糖快，用于控制餐后血糖l瑞格列奈（瑞格列奈（repaglinide）,苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物l那格列奈（那格列奈（nateglinide），D苯丙氨酸苯丙氨酸衍生物衍生物l瑞格列奈瑞格列奈(repaglinide)是促胰岛素分泌剂。是促胰岛素分泌剂。适用于适用于2型糖尿病病人，每片型糖尿病病人，每片0.5mg、1mg、2mg，餐前给药，推荐的最大单剂，餐前给药，推荐的最大单剂量为每一次主餐前量
31、为每一次主餐前4mg，每日总的最大，每日总的最大剂量不超过剂量不超过16mg。不良反应与磺酰脲类。不良反应与磺酰脲类相似。相似。l减少或延缓肠道吸收葡萄糖减少或延缓肠道吸收葡萄糖l促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵解）解）l抑制葡糖异生，减少肝糖输出抑制葡糖异生，减少肝糖输出l特点特点 对正常人血糖无影响对正常人血糖无影响适应证适应证l肥胖或超重肥胖或超重的的2型糖尿病第一线药物型糖尿病第一线药物l1型糖尿病，如血糖波动，加用可稳定血型糖尿病，如血糖波动，加用可稳定血糖；可以与磺脲类药物联合使用糖；可以与磺脲类药物联合使用l心，肺，肝，肾功能减退，高热，消瘦心，肺，肝
32、，肾功能减退，高热，消瘦l必须胰岛素治疗的不能单独用必须胰岛素治疗的不能单独用 苯乙双胍苯乙双胍(phenformin),又称降糖又称降糖灵灵,副反应大；副反应大；二甲双胍二甲双胍(metformin),又称降糖片，又称降糖片，副反应小副反应小,餐中口服，每次餐中口服，每次0.25 0.5g,一日一日3次。次。l消化道反应消化道反应 主要有口干苦、金属味、主要有口干苦、金属味、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。l过敏反应过敏反应 皮肤红斑，荨麻疹皮肤红斑，荨麻疹l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 促进无氧酵解，产促进无氧酵解，产生乳酸生乳酸 淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷
33、酶抑制剂糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖双糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-)-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）常用药物常用药物 l阿卡波糖阿卡波糖(acarbose)l 用法用法:于开始进食时口服，每次于开始进食时口服，每次50100mg,一日一日23次。次。l伏格列波糖伏格列波糖（voglibose）副作用副作用l 腹胀、腹泻。腹胀、腹泻。常用药物常用药物 l 曲格列酮曲格列酮(Troglitazone)l罗格列酮罗格列酮(Risoglitazone)48mgdl吡格列酮吡格列酮(Pioglitazone)1530mgdl单用或和其他口服药或胰岛素合用。单用或和其他口服
34、药或胰岛素合用。格列酮类的作用机制格列酮类的作用机制-细胞细胞胰岛素分泌？胰岛素分泌？脂肪细胞脂肪细胞噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类肝脏肝脏肝糖产生肝糖产生葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉血浆血浆FFAFFA胰岛素敏感性胰岛素敏感性=葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出脂肪细胞数目脂肪细胞数目leptin leptin 和和 TNF-TNF-分泌分泌(?)(?)?诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖苷 酶 抑 制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂l胰腺移植，胰岛细胞胰腺移
35、植，胰岛细胞 目前尚处于实验阶段目前尚处于实验阶段适应症适应症l1型糖尿病型糖尿病l糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒毒l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、病、神经病变、AMI、脑血管意外、脑血管意外l围手术期，妊娠和分娩围手术期，妊娠和分娩l2型糖尿病经饮食、口服降糖药未良好控制型糖尿病经饮食、口服降糖药未良好控制l全胰腺切除引起的继发性糖尿病及某些特殊类全胰腺切除引起的继发性糖尿病及某些特殊类型糖尿病型糖尿病l胰岛素制剂：短效、中效、长效、超短胰岛素制剂：短效、中效、长效、超短效效L
36、ispro、预混、预混l胰岛素种类：动物、人、胰岛素类似物胰岛素种类：动物、人、胰岛素类似物l胰岛素纯度：结晶、单峰、单组分胰岛素纯度：结晶、单峰、单组分l胰岛素注射部位：腹壁、上臂、大腿、胰岛素注射部位：腹壁、上臂、大腿、臀部臀部牛胰岛素：牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素：猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨自猪胰腺提取而
37、来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。胰岛素。人胰岛素：人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。超短效胰岛素类似物：超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和
38、锐门冬胰岛素（诺和锐）、）、赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素短效胰岛素（可溶性可溶性人人胰岛素胰岛素）诺和灵诺和灵 R、优泌林优泌林R、甘舒霖甘舒霖R中效中效胰岛素胰岛素 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵诺和灵 N长效胰岛素长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）诺和平（地特胰岛素）、来得时来得时（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）l门冬胰岛素门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素诺和锐（把胰岛素B链上第链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但生物活性没有改变
39、，但吸收更快、达峰吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射效应早，可于餐前或餐后立即注射，应，应用更方便）用更方便）最常用的一种普通胰岛素，为最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后无色透明液体，皮下注射后的起效时间为的起效时间为2030分钟，作分钟，作用高峰为用高峰为24小时，持续时间小时，持续时间 58小时。小时。短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用
40、维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵诺和灵R R为乳白色浑浊液体，起效时间为乳白色浑浊液体，起效时间为为1.54小时，作用高峰小时，作用高峰 610小时，持续小时，持续 时间约时间约1214小时小时。中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小
41、时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵诺和灵 N Nl诺和灵诺和灵 30R商品名：诺和灵商品名：诺和灵 30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含 30%可溶性中性人胰岛素及可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋低精蛋白锌人胰岛素混悬液。白锌人胰岛素混悬液。l诺和锐诺和锐 30商品名：诺和锐商品名：诺和锐 30成份：双时相门冬胰岛素，包含成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬可溶性门冬胰岛素及胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素l化学成分化学成分：常规
42、胰岛素：常规胰岛素30%，中效胰岛素，中效胰岛素70%成分：成分：25%赖脯胰岛素赖脯胰岛素 75%精蛋白锌赖脯胰精蛋白锌赖脯胰岛素岛素 l成分：成分：50%赖脯胰岛赖脯胰岛素素 50%精蛋白锌赖脯精蛋白锌赖脯胰岛素胰岛素l成分：成分：30%甘舒霖甘舒霖R。70%甘舒霖甘舒霖Nl成分：成分：50%甘舒霖甘舒霖R。50%甘舒霖甘舒霖N甘精胰岛素甘精胰岛素规格：规格：一次性注射笔，一次性注射笔，300IU/3ml/只。只。用法：用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉皮下注射，本品绝不能用于静脉 注射。注射。诺和平诺和平成份成份：地特胰岛素：地特胰岛素规格：规格：笔芯和特充笔芯和特充两种剂型，均两种剂型
43、，均为为 300IU/3ml/只只用法：用法：皮下注射，本品绝不能用于皮下注射，本品绝不能用于静脉注射静脉注射 特充注射系统（特充注射系统（FlexPenFlexPen）RN30R10胰岛素胰岛素血糖血糖早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激，葡萄糖刺激，在在0.5-1 分钟的潜伏期后出现快分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续速分泌峰，
44、持续5-10分分 钟后减弱。钟后减弱。第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰，缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后峰值在刺激后30分钟分钟 出现。出现。0 020204040606080801001000 0303060609090Time(mins)Time(mins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间 (分分钟钟)血浆胰岛血浆胰岛素素 mU/LmU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态胰岛素分泌的正常生理状态 使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节l在饮食治疗的基础上进行，首剂量目前在
45、饮食治疗的基础上进行，首剂量目前主张按以下方法使用：主张按以下方法使用：1型型 0.5-1.0u/kg/day 2型型 0.2-0.3u/kg/day强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗lNPH+RI早，早，RI晚，晚，NPH睡前睡前 iHlRI早、中、晚，早、中、晚，NPH 睡前睡前 iH（常用）（常用）lPZI+RI早，早，RI中、晚中、晚 iHlPZI+RI早，早，RI中，中，PZI+RI晚晚 iHlCSll (continuous subcutaneous insulin infusion)模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时脉冲释模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时脉冲释放放副作用：低血糖症发生率增加副
46、作用：低血糖症发生率增加禁忌：禁忌：2岁以下、老年、严重并发症者岁以下、老年、严重并发症者早中晚夜间RNPHRR B L S HS B MEALS R:优泌林优泌林R,诺和灵诺和灵R;NPH:优泌林优泌林NPH诺和灵诺和灵N早中晚夜间超短甘精胰岛素甘精胰岛素超短超短 B L S HS B MEALS 超短超短:优泌乐优泌乐,诺和锐诺和锐早中晚夜间超短中效超短超短 B L S HS B MEALS 中效超短超短:优泌乐优泌乐,诺和锐；中效诺和锐；中效:优泌林优泌林NPH，诺和灵，诺和灵N早中夜间短效或超短效 B L S HS B MEALS 短效短效:优泌林优泌林R,诺和灵诺和灵R 超短效超短效
47、:优泌乐优泌乐,诺和锐诺和锐短效或超短效短效或超短效T2DMT2DM胰岛素胰岛素治疗方案治疗方案 常规治疗（每日常规治疗（每日1-2次预混）次预混）单独应用（替代治疗）单独应用（替代治疗）强化治疗（每日强化治疗（每日3-5次）次）联合应用（补充治疗）联合应用（补充治疗）短期应用（初始、应激）短期应用（初始、应激）长期应用（口服药失效）长期应用（口服药失效）口服药口服药+胰岛素模式胰岛素模式(1)-(1)-联合治疗方案联合治疗方案 B L S HS B NPH早中晚 夜间MEALS NPH:优泌林NPH,诺和灵NPH口服药口服药早中晚夜间 B L S HS B MEALS 甘精胰岛素甘精胰岛素口
48、服药口服药停口服降糖药停口服降糖药初始剂量为初始剂量为0.2u/kg/d0.2u/kg/d预混预混INS INS 早及早及/或晚餐前或晚餐前 NPH 早及/或晚餐前（或睡前）常规、超短效INS三餐前+NPH晚睡前日剂量日剂量30u30u，分两次注射，分两次注射 剂量分配 早餐前每日总量2/3 晚餐前每日总量1/3 R 20-45%早餐前30分钟 R 20-30%中餐前30分钟 R 20-30%晚餐前30分钟 N 20-30%睡前注射 每每3 34 4天调整剂量天调整剂量替代治疗方案替代治疗方案每日每日2 2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案(1)(1)早中晚夜间 B L S HS B MEALS
49、 30R30R30R:优泌林70/30,诺和灵30R每日每日2 2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案(2)(2)B L S HS B MEALS 早中晚夜间类似物混合剂型类似物混合剂型类似物混合剂型:优泌乐25,诺和锐30 B L S HS B NPHNPH早中晚 夜间MEALS NPH:优泌林NPH,诺和灵NPH基础给药基础给药Pancreas Delivery餐前峰值餐前峰值早晨空腹血糖增高原因：早晨空腹血糖增高原因：l夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足l黎明现象黎明现象dawn phenomenon夜间血糖控制好，无低血糖，黎明时出现夜间血糖控制好，无低血糖，黎明时出现高血糖，多为皮质醇
50、、生长激素等在黎明时分高血糖，多为皮质醇、生长激素等在黎明时分泌增多泌增多lSomogyi现象现象夜间低血糖，继发低血糖后反应性高血糖夜间低血糖，继发低血糖后反应性高血糖胰岛素抗药性胰岛素抗药性无酮症且无胰岛素拮抗因素时，用量无酮症且无胰岛素拮抗因素时，用量200u/d与杂质有抗原性和致敏性有关与杂质有抗原性和致敏性有关胰岛素的副作用胰岛素的副作用l低血糖低血糖l胰岛素水肿胰岛素水肿l屈光改变屈光改变l胰岛素过敏、脂肪营养不良胰岛素过敏、脂肪营养不良一级预防：避免糖尿病一级预防：避免糖尿病二级预防：及早诊断并有效治疗糖尿病二级预防：及早诊断并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和三级预防：延缓和(或或
