1、2目的要求：1.掌握强效、中效、低效利尿药的作用部位及机理，不良反应，临床应用。2.熟悉脱水药共同特点及甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖的特点、应用。3 利利 尿尿 药药 利尿药（利尿药（DiureticsDiuretics）作用于肾脏，）作用于肾脏，增加电解质和水的排出增加电解质和水的排出 临床上主要用于治疗各种原因引起临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。疗。4 常用利尿药按常用利尿药按效能效能分为三类：分为三类：1 1高效能利尿药高效能利尿药（high efficac
2、y diureticshigh efficacy diuretics）利尿作用强大利尿作用强大 如呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。如呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。2 2中效能利尿药中效能利尿药（moderate efficacy moderate efficacy diuretiesdiureties）利尿效能中等）利尿效能中等 如噻嗪类、氯噻酮等。如噻嗪类、氯噻酮等。3 3低效能利尿药低效能利尿药（low effcacylow effcacy diureticsdiuretics）利尿作用弱）利尿作用弱 如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等以及作用如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等以及作用于
3、近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等于近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。5皮质髓质碳酸酐酶抑制药89分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部Na K CI 高效类(呋喃苯+23 髓袢升支 胺酸)粗段髓质 利尿酸+23 和皮质部中效类 噻嗪类+8 远曲小管（氢氯噻嗪)近端 低效类 螺内酯 +-+2 远曲小管 氨苯喋啶 +-+2 和集合管 10常常 用用 利利 尿尿 药药(一一)高效利尿药高效利尿药 有呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸）、依他尼酸(利尿酸)和布美他尼【作用】抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CI的主动再吸收和Na的被动再吸收,肾脏稀释功能降低；再吸收到髓质间液的N
4、aCI减少,髓质高渗状态降低,尿的浓缩功能受抑制,正常状态下，持续给予大剂量呋塞米可使成人24h内排尿5060L。11 袢利尿药可以使尿中袢利尿药可以使尿中NaNa+、K K+、CICI-、MgMg2+2+、Ca Ca 2+2+排出增多排出增多 大剂量呋塞米也可以抑制近曲小大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使管的碳酸酐酶活性，使 HCOHCO3 3-排出排出增加。增加。12 袢袢利尿药利尿药通过对血管床的直接扩张作通过对血管床的直接扩张作用用影响血流动力学。影响血流动力学。对心力衰竭的病人，对心力衰竭的病人，呋呋塞米和依他塞米和依他尼酸能尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低迅速增加全
5、身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。左室充盈压，减轻肺淤血。呋呋塞米还能塞米还能增加肾血流量，改变肾皮增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。质内血流分布。其作用机制尚未完全阐明，可能与其作用机制尚未完全阐明，可能与该类药促进前列腺素合成有关。该类药促进前列腺素合成有关。13体内过程体内过程 吸收：口服吸收迅速，F 为60%。iv后25min起效，30min达高峰，维持23hr 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。14【应用】1.心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿：常用呋塞米，呋塞米通过利尿和扩张 血管,减少血容量和细胞外液进
6、而减少回心血量。15 3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿促进有害物质的排泄 减轻肾小管萎缩坏死。4.药物中毒 可强迫利尿加速毒物排泄。16【不良反应】1 1水和电解质紊乱水和电解质紊乱:血容量降低，低血钾、低血钠、低血镁血容量降低，低血钾、低血钠、低血镁 低血氯性碱中毒。低血氯性碱中毒。2 2、高尿酸血症和高氮质血症。、高尿酸血症和高氮质血症。3 3胃肠道反应胃肠道反应 4 4耳毒性耳毒性:表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿 酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久 性耳聋。性耳聋。本类药物应本类药物应避免与氨基苷类抗生素避免与氨基苷
7、类抗生素合用。17 布美他尼，布美他尼，bumetanide 又称丁苯氧酸 比速尿作用强4050倍。各种顽固性水肿和肺水肿。不良反应少1819【作用【作用】1、利尿作用 抑制远曲小管近端CL、Na的重吸收。促进交换。排Na+、Cl-、K+、HCO3-增多 与袢利尿药相反，本类药物促进远 曲小管Ca2+重吸收而减少尿Ca2+含量，减少 Ca2+在管腔中的沉积。2降压作用20 3、抗尿崩症作用、抗尿崩症作用 机制：-排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。-抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收，尿量。4、抗慢性心功能不全、抗慢性心功能不全21【应用【应用】1 1治疗各种原因所致
8、的水肿治疗各种原因所致的水肿 为为轻、中度心脏性水肿首选轻、中度心脏性水肿首选2 2防治高血压防治高血压 作为作为基础降压药基础降压药与其它药物合用与其它药物合用,减减 少不良反应，提高疗效。少不良反应，提高疗效。3 3肾性尿崩症和加压素无效的中枢性肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症尿崩症4.4.慢性心功能不全慢性心功能不全5.5.高尿钙伴有肾结石高尿钙伴有肾结石22【不良反应】1电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯碱血症。2潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症。3、代谢性变化 与剂量有关，可致高血糖、高脂血 症。致肾素、醛固酮的过度分泌。4、过敏反应 23(三三)低效利尿药低效利尿药 醛固酮拮
9、抗剂：醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）K K+NaNa+交换抑制剂：交换抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋啶 阿米洛利阿米洛利 上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。慢、持久，突出的副作用是高钾血症。碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药:如乙酰唑胺等如乙酰唑胺等24 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）（Spironolactonam,AntisteroneSpironolactonam,Antisterone）【作用】为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。25【应用【应用】1
10、 1、常与噻嗪类合用，常与噻嗪类合用，用于伴有醛固用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。2 2、充血性心力衰竭充血性心力衰竭 近年来认识到醛固酮在心衰发生发近年来认识到醛固酮在心衰发生发展中起重要作用，因而螺内酯用于心衰展中起重要作用，因而螺内酯用于心衰的治疗已经不仅仅限于通过排的治疗已经不仅仅限于通过排NaNa+、利尿、利尿消除水肿，而是通过多方面的作用改善消除水肿，而是通过多方面的作用改善病人的状况。病人的状况。26 氨苯喋啶和阿米洛利氨苯喋啶和阿米洛利【作用】直接抑 制远曲小管及集合管的 K+Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强,且不受
11、血中醛 固酮的影响。【应用】常与中效、高效利尿药合用于 肝硬化腹水及其它顽固性水肿。27乙乙 酰酰 唑唑 胺（胺（acetazolamideacetazolamide）【作用与作用机制作用与作用机制】乙酰唑胺乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCOHCO3 3-的重吸收，造成尿中的重吸收，造成尿中HCOHCO3 3-、K K+和水的排出和水的排出增多。增多。乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的的HCOHCO3 3-的转运。并改变液体的生成量和的转运。并改变液体的生成量和 pHpH值。值。28【临床应用】由于新利尿药的不断涌
12、现，加之其利尿作用较由于新利尿药的不断涌现，加之其利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。仍有几种特殊的用途。1治疗青光眼治疗青光眼 减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是的青光眼有效，是乙酰唑胺乙酰唑胺应用最广的适应证。应用最广的适应证。2急性高山病急性高山病 乙酰唑胺乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的脑组织的pH值，减轻症状，改善机体功能。在值，减轻症状，改善机体功能。在开始攀登前开始攀登前24h口服口服乙酰唑胺乙酰唑
13、胺可起到预防作用。可起到预防作用。293 3碱化尿液碱化尿液 通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的排泄。排泄。4 4纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 5 5其他其他 乙酰唑胺可用于癫痫病的辅助治疗、伴乙酰唑胺可用于癫痫病的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹，也可用于严有低血钾症的周期性麻痹，也可用于严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄。泄。30 第二节第二节 脱水药（渗透性利尿药）脱水药（渗透性利尿药）甘露醇(Mannilol)山梨醇 葡萄糖(50%)【作用作用】1.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅速转移到血液。2.利尿:脱水药分子使肾小管腔内渗透压 升高,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收，从而增加尿量的排出。【应用应用】1.脑水肿、青光眼。2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持 足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。31
