1、泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经等组成。肾脏的实质分为皮质和髓质，由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经等组成。肾单位是肾脏的功能单位，由肾小体和肾小管组成，是制造尿液的主要场所，每个肾脏约有100万个肾单位。肾小球的滤过功能是肾脏排泄和调节水、电解质、酸碱平衡的主要方式。血液流过肾小球毛细血管时，除血细胞、大分子蛋白和蛋白质负离子相平衡的少量钙、镁离子外，其他血浆成分均可通过滤过膜到肾小囊内形成原尿。原尿的形成取决于肾小球的滤过面积、通透性、有效滤过压和肾血流量。原尿流经肾小管，绝大多数物质，包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、纳、水、无机磷等被近曲小管重吸收进入
2、血液循环，药物、毒物和代谢废物不被重吸收或部分重吸收后，随尿液排出体外。同时，远曲小管又可以将人体不需要的代谢产物和其他物质排泄到尿中排出体外，如k+、H+、NH3+、肌酐等，肾脏通过重吸收、再分泌和排泄等途径实现尿液的浓缩和稀释功能，调节和维持机体平衡。另外，肾脏可分泌肾素、前列腺素、激肽释放酶、促红细胞生成素和-羟化酶等，对于人体的水、纳平衡，血压调节，钙、磷代谢，以及红细胞生成等，尤其是前两者，具有重要作用。总之，肾脏是人体重要脏器之一，它的最基本功能是排出代谢废物，维持水、电解质及酸碱平衡，在控制血压、促进红细胞生成、影响骨代谢等方面也起重要作用。而肾脏又是最易受勋的脏器之一，休克、低
3、血容量、低氧血症或心功能不全所致的有效循环血容量绝对或相对不足，均可以导致肾脏功能损害，以致发生严重肾功能不全，继而引起全身各系统受损，严重威胁患者的生命。护理评估一、病史和临床表现的评估1.病因及临床症状 评估患者入院的主要原因，重点评估目前的主要症状，发生的时间、部位、持续时间、减轻或加重的因素及其严重程度。常见症状及特点有：水肿：评估水肿的部位、程度、水肿是否与体位有关等；有无胸腔积液、腹水症状，如胸闷、憋气、腹胀等；有无影响呼吸和睡眠。高血压：评估患者有无头晕、头痛等症状；有无高血压危象、高血压脑病的表现，如烦躁不安、剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊，甚至意识障碍。排尿异常：评估患者尿液
4、性状有无异常如血尿、蛋白尿；有无尿量异常，如尿量增加、减少等；有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状等。膀胱刺激征：包括尿急、尿频、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛。多为挛缩样疼痛或烧灼痛。尿路刺激征是炎症刺激的重要症状，各种原因引起的泌尿系统感染与非感染性炎症，如急性膀胱炎、化疗药物环磷酰胺刺激粘膜、膀胱结石、膀胱癌等均可类似症状。尿潴留：是指尿潴留于膀胱内不能排出。根据发病的缓慢可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。常见于尿道狭窄、梗阻、膀胱疾病或功能障碍。尿失禁：是指尿液不受主观控制而自尿道口点滴而出或流出。正常排尿过程是受意识控制的动作，需要完善的神经系统和健全的控制排尿的肌肉共同协调完成。常
5、见于膀胱逼尿肌持续性张力增高和尿道括约肌过于松弛，如尿路感染、结石、肿瘤等持续刺激膀胱引起收缩，使尿液不自主流出。尿量异常：正常人每日尿量10002000ml，平均1500ml/24h。尿量400ml/24h,为少尿。尿量2500ml/24h,为多尿。多尿见于多种原因引起的肾小管功能不全。少尿或无尿主要为肾小球滤过率降低，有肾前性、肾实质性和肾后性三类因素引起。血尿：血尿可由泌尿系统疾病、全身性疾病引起，可能是泌尿系统严重病变的警报。因此，即使是轻微血尿，也要引起足够重视。临床常将血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者常伴有水肿、蛋白尿、红细胞管型，尿红细胞形态呈多形性；后者常伴有尿路
6、刺激征或菌尿。蛋白尿：成人24h尿蛋白总量小于150mg，青少年略高，但不超过300mg/24h，当尿中蛋白总量超过以上数值而被检出时，称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病常见临床表现，排尿时常可见到排出尿液产生大量泡沫。肾小球性蛋白尿最多见，尿中蛋白量大，以白蛋白为主。肾小管性蛋白尿是由于肾小管吸收障碍所致，尿中蛋白量较少，以小分子蛋白为主。2.既往史、家族史、过敏史及用药情况既往史：常常可以在评估肾脏危重症患者的既往史中找到原因。如是否有链球菌感染史，常见于上呼吸道和皮肤的感染，可能与急性肾小球肾炎有关；有无糖尿病、高血压；有无自身免疫性疾病等。家族史：家庭成员，特别是直系亲属中是否有高血压、糖尿
7、病、多囊肾等可能导致肾功能损害疾病的患者。过敏史：评估患者近期是否发生食物、药物、花粉过敏等，这些原因可能引发过敏性紫癜，发展为紫癜性肾病。药物情况：有的患者有使用非处方药、中药的习惯；有的近期因感染使用抗生素治疗，或有放射性诊疗过程等。非甾体抗炎药如消炎痛、布洛芬、抗生素特别是氨基糖苷类、含碘造影剂均为肾毒性药物，可能诱发肾功能损害，应加以了解。日常生活及自理程度 询问近期有无剧烈运动的情况，剧烈运动也可能诱发肾脏损害。询问饮食习惯，评估患者是否能按规定饮食，高蛋白饮食或服用蛋白粉可以诱发肾功能损害。评估患者生活自理程度，肾功能不全常常因乏力、水肿、心功能受损而出现自理能力下降。心理-社会情
8、况 肾脏危重症往往病情发展迅速，患者和家属没有充分的心理准备，因此感到焦虑，甚至恐惧。体格检查 对于肾脏危重症患者的身体评估，要根据患者病情平稳或严重的情况，选择全身评估还是重点评估。视诊出血 视察腰腹部，有无肾损伤，特别是在腰两侧或T11、T12附近有无青紫，腹部肿胀、淤青可能提示肾挫伤或周围出血。体液 观察是否存在体液不足或液体过多的表现对评估肾脏问题非常重要。具体指标包括以下方面：颈静脉：对容量的评估首先可以通过观察颈静脉。手背静脉：下垂手臂，手背静脉超过5秒不能充盈，提示体液不足。上抬手臂，手背静脉充盈应在5秒内消失。如果充盈在手臂上举后5秒仍未消失，提示体液过多。皮肤弹性：如果体液不
9、足，皮肤皱褶数秒不能恢复原状。由于老年人前臂皮肤弹性下降，这种方法不能准确反映体液情况。而老年人肩部皮肤的弹性仍较好，可以通过评估肩部皮肤弹性来判断。口腔的观察：当液体不足时，口腔黏膜变干燥。水肿 水肿往往提示液体过多。水肿可能在身体下垂部位明显，如下肢和足部；也可能出现在眼睑、颜面。但在一些情况下，体液正常或容量不足也可能出项水肿，特别是一些危重症患者。由于营养不足，血浆蛋白下降出现水肿，如外科手术后、烧伤、颅脑外伤。水肿还可能是静脉回流受阻的表现。听诊心脏 肾衰竭患者出现心包炎时可以在胸骨左缘第三肋间听到心包摩擦音。血压 监测危重症患者的生命体征，可能为失血、低血容量、不明原因的晕厥、服用
10、抗高血压药物提供线索。患者可能感觉有乏力、头晕、虚弱等。肺脏 啰音提示体液过多，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸常常提示肺水肿，呼吸节律的变化是酸碱平衡失调的表现。触诊与叩诊 常用监测技术一、泌尿系统一般检测项目 生命体征 尿路感染常出现体温升高；肾脏是调节血压的重要器官，多种急慢性肾脏疾病，均可表现血压升高；心率增快、血压下降、脉压减少，常常在体液不足早期就有反应，若能及时发现，可避免低血容量对肾脏的损害，以及急性肾衰竭发生。神经及精神状态在肾脏疾病，特别是肾衰竭患者，由于代谢废物蓄积的毒性作用和电解质紊乱，均可能导致异常神经精神症状的出现。体重 对危重监护室中的肾脏泌尿系统疾病患者，体重是每天
11、必需监测的重要体征。正常情况下体重增加或下降不应超过0.51kg/d,如果超过1kg/d,有可能存在液体或营养的问题，1kg体重变化大约相当于1000ml液体的出入。对危重症监护室中治疗的肾脏疾病患者进行体重监测时，应将患者的体重与治疗前12周的体重进行对比，判断治疗效果。体重变化平稳后，可以与前一天比较。应注意测量体重时患者穿衣厚度重量一致，在每一天的同一时间进行。有条件的危重监护室，对卧床患者使用带体重测量功能的病床，可直接进行体重监测。透析患者计算体重变化，可以反映透析的效果。出入量 出入量是肾脏危重症患者监测的重要内容，护士应进行准确记录并计算，维持其平衡，为治疗提供重要依据。水的排出
12、 肾脏通过调节尿量和尿比重来维持体液平衡，尿量和尿比重大小取决于摄水量、代谢产物生成量和肾脏浓缩功能的强弱。摄水量少、代谢产物生成多、肾脏浓缩功能强，尿量少、比重大；反之，尿量多、比重小。肾脏疾病患者的出入量常常还包括呕吐、腹泻、引流、透析、出血的液量，注意准确记录。出入量失衡 如果入量大于出量，如大量静脉输液、尿量下降，导致液体正平衡；肾功能受损时，液体正平衡导致体液过多。如果出量大于入量，如禁食、发热、呼吸增快、多汗、呕吐、腹泻、利尿剂使用等，则导致液体负平衡。负平衡可导致肾前性肾衰竭;低血容量持续可引起急性肾小管坏死，导致肾实质性肾衰竭。中心静脉压 有条件可进行持续监测，能最准确反映体液
13、情况。二.实验室监测技术和项目 血常规检查 如肾功能损害患者有血尿等症状，可能导致血红蛋白下降；危重症患者常有感染，白细胞可能升高，并出现核左移现象。尿液检查尿液收集 采用清晨第一次尿，因此时尿液较浓不受饮食、活动的影响。收集的容器应清洁、防止细菌污染，留取后及时送检。女性在月经期不宜收集尿液标本。尿液监测的项目 尿常规检查 颜色 透明度 气味 酸碱度 比重 尿蛋白定性检查 尿糖定性检查 尿细菌学检查 肾功能检查 水、电解质综合检查急性肾衰竭 急性肾衰竭是一种临床常见病，病因复杂，预后不同，发病率约为100/10万人口，发病年龄以60岁以上的人居多。急性肾衰竭是有多种原因引起的肾功能在短时间内
14、急剧恶化，使肾小球率过滤下降达正常值的50，血肌酐和尿素氮进行性升高。近年来，由外科和创伤造成的急性肾衰竭有所减少，而药物引起的急性肾衰竭发生率明显上升。患者可出现少尿，甚至无尿，引起水、电解质及酸碱平衡失调等一组急性肾衰竭的综合征。此病多为突发，通常可逆，大多数病例是在原发病基础上继发急性肾脏损害，常有多个器官的功能障碍，需要呼吸或循环等各系统的支持。因此，急性肾衰竭患者的护理必需是全方位的、严密的、连续的监测、观察与照顾，从而为患者提供高度个体化的护理，帮助患者战胜严重的生理和心理失调。一、病因1.肾前性急性肾衰竭 各种肾前性因素引起的血容量不足、有效循环血容量不足、循环功能不全、肾脏血流
15、动力学的自身调节紊乱导致的肾功能损害。2.肾实质性急性肾衰竭 肾小管疾病、肾小球疾病、急性肾间质疾病、肾微血管疾病、某些慢性肾脏疾病导致。3.肾后性急性肾衰竭 由某些原因引起的急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺肥大、血管堵塞等使上尿路压力增高，甚至出现肾盂积水，压迫肾实质，使肾功能急剧下降。二、发病机制1.肾小管损伤学说 肾缺血或中毒引起肾小管 急剧损伤时，使肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基底膜断裂，变性、坏死的上皮细胞和微绒毛碎屑或血红蛋白、肌红蛋白等脱落入管腔内，阻塞肾小管，导致阻塞部位以上的肾小管内压力升高,使肾小球的有效滤过压降低，从而引起少尿。2.肾血流动力学改变 肾缺血和肾毒素的
16、作用使血管活性物质释放（肾上腺素、肾素-血管紧张素），使肾血管收缩，肾血灌注量减少，肾小球率过滤下降，导致急性肾衰竭。3.反漏学说 指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，引起小管腔中原尿反流扩散到肾间质，致使间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，肾小球滤过率更低。4.弥散性血管内凝血 多由于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、出血坏死性胰腺炎等原因引起。三、临床表现1.少尿或无尿期 尿量减少：患者遭受创伤、毒物、缺血等损害后12天出现持续少尿（尿量少于400ml/d），或无尿（尿量少于50ml/d），一般持续23天到34周，平均10日左右。少尿期长者肾损害重，预后较差。水、钠潴留
17、：表现全身水肿、血压升高。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常是致死原因之一。水、电解质、酸碱平衡紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。2.多尿期多尿期 少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约45天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解
18、质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续13周。3.恢复期恢复期尿量逐渐恢复正常，312个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。四、主要并发症1.感染 最常见、最严重，存活率低。2.心血管系统并发症 心率紊乱（房性早搏、心房纤颤、室性早搏等）、心力衰竭、心包炎等。3.神经系统并发症 头痛、嗜睡、昏迷等4.消化系统并发症 表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀呕血或便血。5.血液系统并发症 表现为轻度贫血，出血倾向。五、诊断要点每日尿量少于500ml，进行性血浆尿素氮和肌酐浓度升高，如有原发病因，即可做出诊断；如病因不明，需行肾活检组织
19、病理学检查，明确诊断。六、治疗1.非透析疗法 严格控制入水量：量出为入 处理和控制高血钾：限制含钾食物及药物的摄入，避免输注库存血。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。积极治疗各种并发症 抗感染、控制高血压、纠正心功能不全等。及时处理外伤、烧伤、出血等情况。2.透析治疗 保守治疗无效者，均应尽早进行透析 七、护理措施七、护理措施 1密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。2保证患者卧床休息 休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。3营养护
20、理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患者丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。4精确地记录出入液量 口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。5.严格执行静脉输液计划 输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。6预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。7做好家属及患者思想工作、稳定情
21、绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)不是一种独立的疾病是各种原因引起的肾脏损害进展恶化达终末期的表现，肾功能接近正常人10左右时，出现一系列综合征一般有比较长的病程，按其肾功能损害程度分肾功能不全代偿期；肾功能不全失代偿期又称氮质血症期；肾功能衰竭期；终末期又称尿毒症期 肾病是一个隐匿性极强的疾病，很多患者的肾脏已经发生了巨大损伤，临床上才有症状表现，并且症状表现也是很缓慢的，往往容易跟其他疾病相混淆，如身体乏力被误认为劳累、脸色不好被认为贫血，到终末期肾衰竭引起消化不良被误诊为胃炎等。因为发生肾病时，这些症状一般不会一齐“冒”出来，有时可能同时出现，但是有的明显
22、有的不明显，不明显的症状又容易被忽略。一、病因一、病因 1.慢性肾小球肾炎：如IgA 肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎等；2.代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；3.血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；4.遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等；5.感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等；6.全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；7.中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；8.梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。另外，大约有6%9%的慢性肾衰竭患者
23、病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位的是高血压肾损害，约占22.7%，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病。二、临床表现二、临床表现1、胃肠道：是最早、最常见症状 厌食（食欲不振最早），恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等 2、血液系统：a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。以贫血最多见 主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减
24、少 以及血液中在抑制红细胞生成所致。b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正 c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善 3、心血管系统：是肾衰最常见的死因 a.高血压：大部分病人有不同程度高血压 b.心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留,高血压；尿毒症性心肌病等所致 c.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现 d.动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致 4、神经、肌肉系统表现：a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等
25、,性格改变,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 b.晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见 c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 a.可引起自发性骨折 b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 6、呼吸系统表现：常引起肺过度换气，出现深大呼吸或潮式呼吸。7、皮肤症状：皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 8、内分泌失调：9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显10、代谢失
26、调及其他：a.体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）,基础代谢率常下降 b.糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）c.脂代谢异常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 d.高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见 三、治疗原则1.非透析疗法的原则 减轻残存肾单位的溶质负荷，防止过度超滤。去除可逆性加重因素，防止并发症的出现。防止并发性：如高钾血症、高磷血症、低钙血症、酸中毒等。制定合适的活动量。2.透析疗法 尿毒症患者尽早接受血液透析或腹膜透析治疗。并给予高蛋白
27、饮食、限制水的摄入。3.肾移植术四、监测与护理1.营养管理 保证患者有足够的能量摄入，一般认为能量摄入应为3040kcal/（kg.d）,摄入质优的蛋白质摄入质优的蛋白质,如：如：鲜奶鲜奶、蛋类、肉类。蛋类、肉类。小心水份的控制，每日体重的增加以不超过一公斤为限，小心水份的控制，每日体重的增加以不超过一公斤为限，而饮水量为前一天总尿量加上而饮水量为前一天总尿量加上500-700毫升（毫升（ml）。）。若前一天尿量为若前一天尿量为500ml，则，则500cC500（7D0）ml10001200ml，就是全天能喝的水量，包括开水、稀，就是全天能喝的水量，包括开水、稀饭、饭、牛奶牛奶、汤及饮料。避免喝大多的水，可以冰水漱口，、汤及饮料。避免喝大多的水，可以冰水漱口，嚼嚼口香糖口香糖或挤一点或挤一点柠檬汁柠檬汁以减少口渴的感觉，尽量将服以减少口渴的感觉，尽量将服药时间集中以汤水食用，减少喝水量。患者一天应不超药时间集中以汤水食用，减少喝水量。患者一天应不超过食用过食用5克的盐份克的盐份 2.肾性骨病监测 突出症状是骨痛和近端肌无力，定期监测血钙、血磷、血碱性磷酸酶及PTH的指标。3.并发症的护理 谢谢谢谢
