1、长江大学临床医学院长江大学临床医学院外科教研室外科教研室 常见的致开放性损伤的病因：刀刺，枪常见的致开放性损伤的病因：刀刺，枪弹，弹片弹，弹片 常见的致闭合性损伤的病因：坠落，碰常见的致闭合性损伤的病因：坠落，碰撞，冲击，挤压，拳打脚踢撞，冲击，挤压，拳打脚踢 肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤 胃肠道胆道膀胱等空腔脏器破裂胃肠道胆道膀胱等空腔脏器破裂 开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断 闭合性损伤的诊断闭合性损伤的诊断 一。有无内脏损伤一。有无内脏损伤 1。详细了解受伤史。详细了解受伤史 2。全身情况的观察。全身情况的观察 3。全面而有重点的体格检查。全面而有重点的体
2、格检查 4。必要的实验室检查。必要的实验室检查1。早期出现休克征象。早期出现休克征象2。持续性进行性腹痛伴恶心呕吐。持续性进行性腹痛伴恶心呕吐3。有明显腹膜刺激征。有明显腹膜刺激征4。有气腹表现。有气腹表现5。有便血呕血血尿。有便血呕血血尿6。直肠指检前壁有压痛或波动感或指套。直肠指检前壁有压痛或波动感或指套 带血带血1。有恶心呕吐便血气腹。有恶心呕吐便血气腹2。有排尿困难血尿外阴或会阴部牵涉痛。有排尿困难血尿外阴或会阴部牵涉痛3。有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛。有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛4。有下位肋骨骨折。有下位肋骨骨折5。有骨盆骨折。有骨盆骨折1。其他辅助检查。其他辅助检查 诊断性
3、腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术 X线检查线检查 B超超 CT2。严密观察。严密观察1。腹痛腹膜刺激征加重范围扩大。腹痛腹膜刺激征加重范围扩大2。肠蠕动减弱消失或出现明显腹胀。肠蠕动减弱消失或出现明显腹胀3。全身情况恶化，出现口渴烦躁脉率快体温白。全身情况恶化，出现口渴烦躁脉率快体温白 细胞上升细胞上升4。红细胞进行性降低。红细胞进行性降低5。血压转为不稳或下降。血压转为不稳或下降6。胃肠出血。胃肠出血7。积极抗休克不见好转甚至恶化。积极抗休克不见好转甚至恶化 术前准备术前准备 麻醉麻醉 切口切口 手术探查手术探查 脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的
4、器官，发生率占各种腹部伤的生率占各种腹部伤的4050%。有慢性病理改。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。根细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。根据损伤的范围，脾破裂可分为：据损伤的范围，脾破裂可分为：1、中央型破裂（破在脾实质深部）；、中央型破裂（破在脾实质深部）；2、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）等有三种。、真性破裂（破损累及被膜）等有三种。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，因脾组织脆
5、弱，术处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。采用脾切除术。肝外伤占各种腹部损伤的肝外伤占各种腹部损伤的1520%。有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。肝有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。出现黑便及呕血。处理原则是彻底清创，确切止血、处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不通畅引流。
6、根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。外伤性肝破裂不论哪种同的处理方法。外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。物进行通畅引流。1。暂时控制出血尽快查明病情。暂时控制出血尽快查明病情2。肝单纯缝合。肝单纯缝合3。肝动脉结扎术。肝动脉结扎术4。肝切除术。肝切除术5。纱布块填塞法。纱布块填塞法6。损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉。损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉 破裂的处理破裂的处理 胰腺损伤约占腹部损伤的胰腺损伤约占腹部损伤的12%。胰腺由于位置较深，较隐蔽，损伤机会胰腺由于位置较深，较隐蔽，损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特
7、异性，较小。损伤后临床表现无明显特异性，不易早期诊断。不易早期诊断。在剖腹探查时发现腹膜后血肿，特别是网膜囊在剖腹探查时发现腹膜后血肿，特别是网膜囊有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤，胰管未损伤，可同的处理方法。胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，头部，则结扎头侧主
8、胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行胰尾侧断端与空肠行Y型吻合。断裂在胰尾部，型吻合。断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引。侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引。胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为为1%，战时腹部战伤的胃损伤发生率为，战时腹部战伤的胃损伤发生率为613%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富，处理后容易愈合，胃后壁或贲门胃供应丰富，处理后容易愈合，胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被忽视，手术探查时应底
9、部范围较小的破裂易被忽视，手术探查时应切开胃横结肠韧带，对胃后壁进行详细的检查、切开胃横结肠韧带，对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行胃部分切除术。修补困难时，可施行胃部分切除术。十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低；如果发生，较多见于十二指肠二、三率很低；如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部
10、位所在，但因症状明床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染；此时缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染；此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。刺激征。有时可有血性呕吐物出现
11、。手术探查时如发现十二指肠附近腹手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠膜后血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。膜，以便探查十二指肠降部与横部。十二指肠裂口不大时，可横行修补，十二指肠裂口不大时，可横行修补，裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁。肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁
12、。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供出路。以上手术后，均应将引流管置入出路。以上手术后，均应将引流管置入上段十二指肠内，以保证良好愈合。上段十二指肠内，以保证良好愈合。小肠占据着中、下腹的大部分空间，小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人并不困难。小肠破裂后，只有少
13、数病人有气腹；所以，如无气腹表现，并不能有气腹；所以，如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣，纤肠裂口不大，或穿破后被食物残渣，纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能无维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。弥漫性腹膜炎的表现。小肠破裂的诊断一旦确定，应立即小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠有以下情况时，则应采用部分小
14、肠切除吻合术：切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；肠壁组织挫伤严重者；小段肠管有多小段肠管有多处破裂者；处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者；肠壁内或系膜缘有大血肿者；肠壁内或系膜缘有大血肿者；肠管严肠管严重挫伤血运障碍者。重挫伤血运障碍者。结肠损伤发生率较小肠为低，但因结肠损伤发生率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，分结肠位于腹
15、膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。常常导致严重的腹膜后感染。由于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，由于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠肠）外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理之，待外置术处理之，待34周后病人情况好转时，周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合再行关闭瘘口。即使
16、采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证良好愈合。扩张，以保证良好愈合。治疗原则九、直肠损伤九、直肠损伤 直肠上移在盆底腹膜反折之上，下直肠上移在盆底腹膜反折之上，下端则在反折之下。它们损伤后的表现是端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，
17、但并不表现为腹膜炎。直肠损围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指捡可发现直肠内出血，有伤后，直肠指捡可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。时还可扪到直肠破裂口。直肠上端破裂应剖腹进行修补，同直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，时施行乙状结肠双筒造口术，23个月个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行乙状结肠造口术，这种病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。使粪便改道直至伤口愈合。腹膜后出血多来自肾，胰创伤，但腹膜后出血多来自肾，胰创伤，但最多原因是骨盆骨折，约占所有病例最多原因是骨盆骨折，约占所有病例1/3左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂，由于腹膜后组织疏松，出血容易破裂，由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。肿，还可渗入肠系膜间。
