1、 妇科与产科系统解剖妇科与产科系统解剖及麻醉前评估及麻醉前评估制作人：胡莉制作人：胡莉口头报告人：丽敏口头报告人：丽敏 仁芳仁芳指导老师：郑莉颖指导老师：郑莉颖20102010年年1212月月6 6日日女性生殖系统解剖l内、外生殖器内、外生殖器l血管、淋巴和神经血管、淋巴和神经l骨盆和骨盆底、骨盆和骨盆底、l临近器官临近器官1 外生殖器 External genital organs 生殖器官的外露部分，位于两股内生殖器官的外露部分，位于两股内侧，前为耻骨联合侧，前为耻骨联合pubis，后为会阴，后为会阴perineum，统称外阴，统称外阴 pudenda or vulva.外生殖器：外生殖器
2、：v 阴阜阴阜v 大阴唇：富含血管、淋巴管、大阴唇：富含血管、淋巴管、神经、受伤易形成血肿神经、受伤易形成血肿v 小阴唇小阴唇v 阴蒂阴蒂v 阴道前庭：前庭球、前庭大腺、阴道前庭：前庭球、前庭大腺、尿道口（尿道旁腺）、阴道口尿道口（尿道旁腺）、阴道口1.阴阜 Mons pubis(or mons veneris)l耻骨联合前面的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富，耻骨联合前面的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富，青春期后开始生长倒三角形阴毛，第二性征存青春期后开始生长倒三角形阴毛，第二性征存在个体差异。在个体差异。2.大阴唇Labium majus（labia majora）l两个纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜到
3、会阴后联合两个纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜到会阴后联合posterior commissure，上端连接圆韧带。有色，上端连接圆韧带。有色素沉着和阴毛。素沉着和阴毛。l皮下有一层致密结缔组织，富含弹性纤维和脂肪皮下有一层致密结缔组织，富含弹性纤维和脂肪组织，几乎不含肌肉组织组织，几乎不含肌肉组织l富含血管、淋巴管和神经，外伤后血管丛（静脉）富含血管、淋巴管和神经，外伤后血管丛（静脉）破裂易形成血肿。破裂易形成血肿。l未产妇自然合拢，产后分开，绝经后萎缩。未产妇自然合拢，产后分开，绝经后萎缩。3.小阴唇 Labium minus（labia minora）l大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞，表面湿大阴唇
4、内侧的一对薄皮肤皱襞，表面湿润，无毛，富含神经末梢，前端融合包润，无毛，富含神经末梢，前端融合包绕阴蒂，形成阴蒂包皮绕阴蒂，形成阴蒂包皮frenulum 和阴蒂和阴蒂系带系带prepuce。后方形成阴唇系带。后方形成阴唇系带fourchet和舟状窝和舟状窝navicular fossa。4.阴蒂 Clitoris海绵体构成，可以勃起，富含神经纤维。海绵体构成，可以勃起，富含神经纤维。由由3部分组成部分组成:l阴蒂头阴蒂头glans,l阴蒂体阴蒂体body（corpus）,l两个阴蒂脚两个阴蒂脚crura附着于耻骨支上。附着于耻骨支上。仅阴蒂头可见，约仅阴蒂头可见，约68mm长。长。5.阴道前庭
5、 Vaginal vestibulel小阴唇内侧的菱形区，前为阴唇系带，后小阴唇内侧的菱形区，前为阴唇系带，后为为阴唇系带和阴唇系带和舟状窝舟状窝fossa navicularis（阴道前庭窝）（阴道前庭窝），产后消产后消失。有阴道口和尿道口。失。有阴道口和尿道口。前庭球 Vestibule bulbl又称球海绵体又称球海绵体（bulbocavernosus body），为勃起组织，表明被球海绵体肌覆盖。为勃起组织，表明被球海绵体肌覆盖。前庭大腺 Major vestibule glandsl又称巴多林腺或巴氏腺又称巴多林腺或巴氏腺Bartholins gland，位于大阴唇后部，被球海绵体覆
6、盖，位于大阴唇后部，被球海绵体覆盖，直径大约直径大约0.51cm。腺导管长约。腺导管长约 12cm 开开口于前庭后部。口于前庭后部。l性交时可分泌粘液起润滑作用，平时不可触性交时可分泌粘液起润滑作用，平时不可触及，导管闭塞可以形成前庭大腺囊肿或脓肿及，导管闭塞可以形成前庭大腺囊肿或脓肿Bartholins gland abscess or cyst。尿道外口 External Urethral orifice or urethral位于阴蒂后下方位于阴蒂后下方，其有一对尿道旁腺，其有一对尿道旁腺para-urethral or skenes glands，容，容易潜伏细菌。易潜伏细菌。阴道口V
7、aginal orifice 和处女膜hymenl阴道口位于尿道口后方的前庭下部。阴道口位于尿道口后方的前庭下部。l处女膜是膜状结构处女膜是膜状结构,含有结缔组织、血含有结缔组织、血管和神经，覆盖鳞状上皮。管和神经，覆盖鳞状上皮。l可于性交或剧烈运动后破裂，形成处可于性交或剧烈运动后破裂，形成处女膜痕女膜痕myrtiform caruncles。2 内生殖器 阴道、子宫、输卵管和卵巢阴道、子宫、输卵管和卵巢Internal genital organs 内生殖器（组成）：内生殖器（组成）：宫颈宫颈卵巢卵巢阴道阴道输卵管输卵管宫腔宫腔宫颈管宫颈管阴道 Vaginal位于盆腔中部，性交器官，月经血
8、排出和胎位于盆腔中部，性交器官，月经血排出和胎儿分娩的通道。儿分娩的通道。l邻近器官邻近器官:子宫颈子宫颈cervix(形成前、后和侧形成前、后和侧穹穹窿窿fornix)，前庭，前庭vestibule，膀胱和尿道口，膀胱和尿道口urinary bladder&urethra，and 直肠直肠rectum。l阴道阴道后穹窿后穹窿Posterior vaginal fornix位于道位于道格拉斯窝格拉斯窝Douglas pouch(recto-uterine pouch or cul-de-sac)下方。下方。阴道 Vaginal阴道壁阴道壁:粘膜、肌肉和纤维组织。粘膜、肌肉和纤维组织。l阴道皱襞
9、阴道皱襞Transverse mucosal ridge：伸展伸展性大，富含静脉丛，外伤易形成血肿和出血。性大，富含静脉丛，外伤易形成血肿和出血。l阴道粘膜阴道粘膜Vaginal mucosa:非角化复层鳞状非角化复层鳞状上皮上皮-阴道脱落细胞学阴道脱落细胞学 cytology内生殖器（阴道）：内生殖器（阴道）：v 形态：形态：阴道后穹窿阴道后穹窿/直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹v 结构：结构：横纹皱襞横纹皱襞 覆层鳞状上皮、无腺体覆层鳞状上皮、无腺体 富含静脉丛富含静脉丛子宫 Uterusl梨 形 中 空 器 官，容 积 约梨 形 中 空 器 官，容 积 约 5 m l 子 宫 内 膜子 宫 内
10、膜Endometrium受卵巢性激素调控产生周期性月受卵巢性激素调控产生周期性月经。经。l功能功能:1.内膜脱落产生月经内膜脱落产生月经menstruation；2.精子通道；精子通道；3.孕育胚胎孕育胚胎fetus；4.分娩胚胎和胎盘分娩胚胎和胎盘placenta。组织学组织学内口内口解剖学解剖学内口内口狭部狭部非孕期非孕期1cm1cm孕末期孕末期7-10cm7-10cm内生殖器（子宫）：内生殖器（子宫）：大小长 7-8宽4-5厚2-3cm，重量 50 g。宫腔容积为5ml子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部。解剖学内口：子宫峡部的上端因解剖上较狭窄。组织学内口；下端因黏膜组织在此
11、处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。子宫体组织机构 l外层外层Outer layer:浆膜层浆膜层,最薄，子宫直肠窝的腹膜延续。最薄，子宫直肠窝的腹膜延续。与肌层紧贴。与肌层紧贴。l内层内层Inner layer：为黏膜层，即：为黏膜层，即子宫内膜。分为基底层子宫内膜。分为基底层&功能层，功能层从青春期开始，受卵巢激素影响功能层，功能层从青春期开始，受卵巢激素影响,;l中层中层Middle layer:是子宫壁最厚的一层，为各方交织成是子宫壁最厚的一层，为各方交织成网，子宫肌层网，子宫肌层,宫缩时可以压迫肌纤维间质血管起到止血宫缩时可以压迫肌纤
12、维间质血管起到止血作用作用;子宫韧带l圆韧带圆韧带Round ligament:呈圆索状起于两侧子宫角的呈圆索状起于两侧子宫角的前面，终止于大阴唇前端，前面，终止于大阴唇前端，10-12厘米，有维持子宫前厘米，有维持子宫前倾位的作用。倾位的作用。l主韧带主韧带Cardinal ligament(宫颈横韧带宫颈横韧带transverse cervical ligament):横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，间，为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织。子宫颈正常位置的重要组织。l宫颈到盆侧壁，宫颈到盆
13、侧壁，宫骶韧带宫骶韧带Uterosacral ligament：从：从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面骶椎前面的筋膜。间接保持子宫于前倾的位置。的筋膜。间接保持子宫于前倾的位置。l阔韧带阔韧带 Broad ligament：为一对由子宫两侧至骨盆壁：为一对由子宫两侧至骨盆壁的翼状双层腹膜皱襞。将骨盆分为前后两部分，位置的翼状双层腹膜皱襞。将骨盆分为前后两部分，位置子宫在盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从子宫在盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带基底部穿过。内生殖器（子宫韧带）：内生殖器（子宫韧带）：主韧带主韧带
14、圆韧带圆韧带阔韧带阔韧带骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带(卵巢悬韧带卵巢悬韧带)卵巢固有韧带卵巢固有韧带宫骶韧带宫骶韧带维持子宫的正常位置：轻度前倾前屈位维持子宫的正常位置：轻度前倾前屈位输卵管 Fallopian tube（oviduct）长长8-14厘米，输卵管的由内向外可分为四部分厘米，输卵管的由内向外可分为四部分:1.间质部间质部2.峡部峡部3.壶腹部壶腹部 为正常情况下受精的部位为正常情况下受精的部位4.伞端伞端or 漏斗部漏斗部 是输卵管的末端，开口于腹腔，是输卵管的末端，开口于腹腔，有拾卵的作用。有拾卵的作用。内生殖器（输卵管）：内生殖器（输卵管）：浆膜层浆膜层肌肌 层：平层：平 滑滑
15、肌（蠕动）肌（蠕动）远远近端近端粘膜层：纤毛细胞（摆动）粘膜层：纤毛细胞（摆动）运输运输清洁清洁1cm2-3cm5-8cm1-1.5cm卵巢 Ovaryl为一对扁椭圆形腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和为一对扁椭圆形腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和激素。激素。大小大小431cm,重量重量5-6g,绝经后萎缩变小、绝经后萎缩变小、变硬变硬.l功能功能:卵泡发育和排卵（生育），性激素合成和分泌卵泡发育和排卵（生育），性激素合成和分泌（内分泌）。（内分泌）。l表面无腹膜，这样有利于成熟卵子的排出；表面无腹膜，这样有利于成熟卵子的排出；l卵巢组织分为皮质与髓质两部分，皮质在外，其中含卵巢组织分为皮质与髓
16、质两部分，皮质在外，其中含数以万计的原始卵泡及致密的结缔组织；髓质在卵巢数以万计的原始卵泡及致密的结缔组织；髓质在卵巢的中心部位，内无卵泡，含有疏松的结缔组织及丰富的中心部位，内无卵泡，含有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。内生殖器（卵巢）：内生殖器（卵巢）：髓质髓质皮质皮质（单层立方上皮）（单层立方上皮）卵巢表面无腹膜覆盖卵巢表面无腹膜覆盖 血管、神经和淋巴Blood vessels,nerves and lymph 血管血管:l1.卵巢动脉卵巢动脉 主动脉、肾动脉主动脉、肾动脉renal artery）.l2.子宫动脉子宫动
17、脉,输尿管宫旁输尿管宫旁2cm。上行支和下。上行支和下行支行支.3.3.阴道动脉阴道动脉,来自髂内动脉，供应阴来自髂内动脉，供应阴道和膀胱。道和膀胱。l4.阴部内动脉阴部内动脉,来自髂内动脉终末支来自髂内动脉终末支,分出分出4支支:会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉、痔下动脉会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉、痔下动脉.血管、淋巴及神经：血管、淋巴及神经：宫颈内口宫颈内口水平水平桥下流水桥下流水v 盆腔静脉均盆腔静脉均与同名动脉伴与同名动脉伴行，并在相应行，并在相应器官及其周围器官及其周围形成静脉丛，形成静脉丛，且互相吻合，且互相吻合，故盆腔静脉感故盆腔静脉感染容易蔓延。染容易蔓延。v 外生殖器：外生殖器
18、：阴部神经支配，含感觉阴部神经支配，含感觉和运动神经纤维。和运动神经纤维。v 内生殖器：内生殖器：交感与副交感神经支配，交感与副交感神经支配，子宫平滑肌有自律活动，子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经仍能有节完全切除其神经仍能有节律性收缩。律性收缩。血管、淋巴及神经：血管、淋巴及神经：骨盆组成：骨盆组成：v 骨骼：骶骨、尾骨、骨骼：骶骨、尾骨、左右两块髋骨左右两块髋骨v 韧带：韧带：v 关节：耻骨联合关节：耻骨联合 骶髂关节骶髂关节 骶尾关节骶尾关节骨盆（类型）：骨盆（类型）：52-58.9%52-58.9%女型女型23.2-29%23.2-29%扁平型扁平型骨盆底外层骨盆底外层 （浅层筋膜与
19、肌肉）：（浅层筋膜与肌肉）：坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌球海绵体肌球海绵体肌会阴浅横肌会阴浅横肌肛门外括约肌肛门外括约肌中心腱中心腱骨盆底中层骨盆底中层 （泌尿生殖膈）：（泌尿生殖膈）：会阴深横肌会阴深横肌三角韧带三角韧带(出口前三角出口前三角)尿道括约肌尿道括约肌骨盆底内层骨盆底内层 （盆膈）：（盆膈）：肛肛提提肌肌骨盆底（会阴）：骨盆底（会阴）：v 广义：指封闭骨盆口的所有组织，前为耻骨联合下缘，广义：指封闭骨盆口的所有组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结 节、骶结节韧带。节、骶结节韧带。v 狭义：指阴道口与肛门之间的软组
20、织，厚约狭义：指阴道口与肛门之间的软组织，厚约3-4cm3-4cm，由，由 外向内逐渐变窄呈楔形，表面为皮肤及皮下脂外向内逐渐变窄呈楔形，表面为皮肤及皮下脂 肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体。肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体。第一产程末延展至第一产程末延展至3-5mm3-5mm，注意保护会阴，防止裂伤。，注意保护会阴，防止裂伤。邻近器官 Adjacent organsl膀胱膀胱Urinary bladder:三角形囊状中空器官，三角形囊状中空器官，位于子宫和耻骨联合之间位于子宫和耻骨联合之间。l三层三层:l膀胱三角膀胱三角.l容积约容积约400ml,过度充盈，导致尿潴留。过度充盈，导致尿潴留。
21、邻近器官：邻近器官：v 尿道：短直，易感染尿道：短直，易感染v 膀胱：双合诊需排空膀胱：双合诊需排空 产后尿潴留产后尿潴留v 输尿管：输尿管：“桥下流水桥下流水”v 直肠：手术及分娩防止损伤直肠：手术及分娩防止损伤 便秘病人双合诊易误诊便秘病人双合诊易误诊 v 阑尾阑尾4-5cm输尿管 Ureterl30cm长长,腹膜后，宫颈旁腹膜后，宫颈旁2cm 穿过子宫动脉后方穿过子宫动脉后方，在，在施行子宫切除结扎子宫动脉时，避免损伤输尿管。施行子宫切除结扎子宫动脉时，避免损伤输尿管。l直肠直肠 Rectum约约15-20cm长长,上接上接乙状结肠，下乙状结肠，下接肛管（接肛管（2-3cm 长）长）.l
22、在其周围有肛门内、外括约肌在其周围有肛门内、外括约肌和和肛提肌，肛门肛提肌，肛门外括约肌为骨盆底浅层肌肉的一部分。因此，外括约肌为骨盆底浅层肌肉的一部分。因此，妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。直肠。阑尾 Appendix vermiformisl7-9cm长长,位于右髂窝位于右髂窝l妊娠时阑尾的位置可随妊娠月份增加而妊娠时阑尾的位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时可能累及子宫附件。炎时可能累及子宫附件。子宫肌瘤子宫肌瘤 l子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女
23、性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，l易发人群：与十几年前相比，子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。病因病因l子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。症状症状多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。2、腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。3、白带增多：白带增多，有时产生大
24、量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。症状症状l5、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。l6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。l7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。l8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglyc
25、emia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。分类分类根据肌瘤部位分，可以分为子宫体肌瘤，约占临产的90%左右，另外一种是子宫颈肌瘤，这种约占10%左右。l根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：l1、肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070。l2、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。l3、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与
26、粘膜层直接接触，约占10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内 l4、子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。并发症并发症l（一）感染及化脓：肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果，血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性，少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。l浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染，发炎的肌瘤与子宫附件粘连，引起化脓性炎症。l粘膜下肌瘤最易发生感染，常与流产
27、后或产褥期急性子宫内膜炎并存。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂，破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。排出之腐败碎屑因坏死组织失去着色反应，镜检常不能得到结果。并发症并发症l（二）扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回，则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤，已如前述。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近，但这种情况极少发生，多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。l（三）子宫肌
28、瘤合并子宫体癌：子宫肌瘤合并子宫体癌者占2%，远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高。故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血，应警惕有无子宫内膜癌同时存在。在确定治疗前，应做诊刮。子宫肌瘤的诊断检查1、超声检查：鉴别肌瘤，准确打掉93.1%，它可显示子宫增大，形状不规则、肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等。l2、X光平片 肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。l3、对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助，而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。所必须的检查项目：所必须的检查项目：l血常规+血型；l尿常规；l生化C6；l血APTTPT；l血HIV；l血
29、HCV；丙型肝炎病毒 l血RPR；梅毒检查 l血乙肝五项；l心电图；l胸片；lB超；lTCT或CCT；（细胞电脑扫描）宫颈异常细胞 对手术患者进行评估对手术患者进行评估l（1）生理评估，年龄，营养状况（比如严重贫血，考虑术中输血），生命体征是否正常（体温血压、脉搏、呼吸节律和速率）。既往史（目前心血管、肺、肝、肾、胃肠道及血液功能，有无药物过敏史、中毒史），了解目前用药情况，睡眠状况（睡眠较差是与疾病疼痛，还是与环境改变有关），语言沟通情况（患者是否听得懂，能否口头表达清楚）。l（2）心理评估，焦虑、恐惧心理有无及程度，否认心理（是否愿意接受手术），自尊心理（渴望受重视得到尊重），自卑心理（情
30、绪波动大，自卑悲观，无价值感）。l（3）手术评估：评估手术的大小及危险程度，患者是否有手术经历，目前有无感染，是否有手术禁忌证。术前检查和麻醉评估术前检查和麻醉评估l妇科腹腔镜手术一般选择ASA级的病人，检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASA级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌。麻醉选择麻醉选择l全身麻醉是最安全的麻醉选择。可应用气管插管（气管插管可以保持气道通畅，供氧充足，CO排出完全，镇痛好）或喉罩。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LM
31、A喉罩下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换为气管导管，以策安全。l术中可采用静脉吸入复合麻醉。异氟醚对心功能的抑制小于七氟醚。术中采用丙泊酚静脉麻醉微泵连续输注，可使麻醉早期苏醒并减少恶心呕吐反应。术中监护术中监护l基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，如后两项异常升高，首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示
32、可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。术中监护术中监护l全身麻醉呼吸管理应在呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测下强调过度通气以利CO2的排出，防治CO2气腹所致的高碳酸血症。（血液中HCO3-升高，碱性物质增多 呼碱即呼吸性碱中毒，系由呼吸频率增高，深度加深引起的CO2过度呼出，酸损失引起，）高碳酸血症期间无低氧血症。虽然PaCO2较高pH值较低，但临床上仅有暂时的神经系统抑制,表现为反应迟钝或昏迷。）术中麻醉维持术中麻醉维持l麻醉维持既可以选择静脉药物也可以选择吸入性药物。其中静脉药物输注可持续输
33、注或靶控输注。丙泊酚靶控输注可选择血浆靶控（3-6g/ml）配合阿片类芬太尼或瑞芬太尼，瑞芬太尼术中通常采用靶控输注(3-6ng/ml).妇科腔镜手术，手术时间相对较短，靶控输注可以直接调整血浆药物浓度，停药后病人苏醒较快。CO2人工气腹对呼吸系统人工气腹对呼吸系统与心血管系统的影响与心血管系统的影响lCO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，气道压力上升，影响通气功能。气腹可以使肺顺应性降低头低足高体位，肺顺应性再度下降10%30%。IAP腹内压达25mmHg 时,对膈肌产生推力，lCO2人工气腹对心血管系统的影响
34、 气腹可使心排出血量降低10%-30%，气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导，动脉血压升高，体循环阻力增加，心脏后负荷加重，心脏有疾患者心排出血量进一步下降。由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位，使功能残气量进一步减少，肺总量下降，肺顺应性降低，对呼吸系统影响加重。而循环系统由于回心血量的增加，中心静脉压和心排出量均增加因此影响相对轻微。针对当前肥胖病人的实际情况l在实施麻醉的时候要更加注意安全。在实施麻醉的时候要更加注意安全。l原因原因：肥胖病人在全麻仰卧位下又可能进一步关闭小气道，使：肥胖病人在全麻仰卧位下又可能进一步关闭小气道，使功能余气量降低，非肺泡灌注增加，从而导致通气功能余气量降低，非
35、肺泡灌注增加，从而导致通气/血流灌注比血流灌注比更为异常。此外，在更为异常。此外，在吸入麻醉药及静脉麻醉药吸入麻醉药及静脉麻醉药等的扩血管作用等的扩血管作用及负性变力作用下，心输出量将降低，混合静脉血氧分压进一及负性变力作用下，心输出量将降低，混合静脉血氧分压进一步降低。步降低。l如果是如果是CO2气腹手术气腹手术，胸肺顺应性以及膈肌上抬的增加，将促，胸肺顺应性以及膈肌上抬的增加，将促使功能残气量更减少，肺通气使功能残气量更减少，肺通气/血流灌注重新分布，使血流灌注重新分布，使Sp2下下降。这主要是因降。这主要是因通气量不足和肺血流灌注通气量不足和肺血流灌注不相匹配所引起；同不相匹配所引起；同
36、时脂肪代谢亢进时脂肪代谢亢进增加耗氧增加耗氧，也可能是，也可能是SpO2下降的原因。下降的原因。l肥胖病人于手术结束后肥胖病人于手术结束后拔管拔管。为安全计，应等待病人完全清醒、。为安全计，应等待病人完全清醒、肌松药及阿片类药残余作用完全消失、肌松药及阿片类药残余作用完全消失、SpO296、潮气量达、潮气量达5ml/kg、循环功能稳定以后才能谨慎拔管。拔管后需要常规鼻、循环功能稳定以后才能谨慎拔管。拔管后需要常规鼻导管吸氧，监测导管吸氧，监测SpO2，待循环稳定后尽早采用半卧体位。，待循环稳定后尽早采用半卧体位。妊娠期母体的变化妊娠期母体的变化 l一、生殖系统的变化一、生殖系统的变化l1、子宫
37、：变化最为显著子宫：变化最为显著l（1）、宫体：宫体逐渐增大变软，至妊娠足月时宫腔容量增加）、宫体：宫体逐渐增大变软，至妊娠足月时宫腔容量增加约约1000倍，子宫重量增加近倍，子宫重量增加近20倍。子宫增大主要是肌细胞肥大。倍。子宫增大主要是肌细胞肥大。宫底于妊娠后期增长最快，宫体肌纤维最多，子宫下段次之，宫宫底于妊娠后期增长最快，宫体肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少。妊娠颈最少。妊娠12周，增大的子宫超出盆腔，妊娠晚期的子宫右周，增大的子宫超出盆腔，妊娠晚期的子宫右旋，与乙状结肠占据在盆腔左侧有关，自妊娠旋，与乙状结肠占据在盆腔左侧有关，自妊娠1214周起，子周起，子宫出现不规律无痛性收缩
38、，称宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，可由腹部检收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时也能感觉到。这种宫缩的特点为宫缩稀少、查时触知，孕妇有时也能感觉到。这种宫缩的特点为宫缩稀少、不规律和不对称，无疼痛感觉。不规律和不对称，无疼痛感觉。一、生殖系统的变化l（2）、子宫峡部：位于宫体与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm,妊娠后变软，妊娠10周明显变软，妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至710cm，成为产道 一部分，此时称为子宫下段。l（3）、宫颈：妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、紫蓝色及变软。宫颈黏液增多，形成黏稠黏液栓，有保护
39、宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。一、生殖系统的变化l2、卵巢、卵巢：妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。卵巢出现妊娠黄体，于妊娠67周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代，黄体开始萎缩。l3、输卵管、输卵管：妊娠期输卵管伸长，黏膜层上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时粘膜呈蜕膜样改变。一、生殖系统的变化l4、阴道、阴道：黏膜变软，呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。分泌物增多呈白色糊状。阴道pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。l5、外阴、外阴：妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着。二、乳房的变化l乳房
40、增大，充血明显。乳头增大变黑，乳晕颜色加深，蒙氏结节出现。l三、循环系统的变化循环系统的变化l1、心脏：妊娠后期心脏向左、上、前方移位，更贴近胸壁。心尖搏动左移12cm，心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，多数孕妇心尖区可听及级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量至妊娠末期增加10%，心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次，心电图因心脏左移出现电轴轻度左偏。三、三、循环系统的变化l2、心排出量：自妊娠10周逐渐增加，至妊娠3234周达高峰，左侧卧位较未孕时约增加30%，每次心排出量平均约为80ml，持续至分娩。临产后在第二产程心排出量显著增加。l3、血压：在妊娠早期及中期血压偏低
41、，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。l4、静脉压：妊娠对上肢静脉压无影响。股静脉压自妊娠20周在仰卧位、坐位或站立时均升高，因妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉血量增加，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位能解除子宫压迫，改善静脉回流。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降。称为仰卧位低血压综合征。四、血液的改变l（一）血容量：循环血容量于妊娠68周开始增加，至妊娠323
42、4周达高峰，增加40%45%，平均约增加1450ml，维持此水平直至分娩，血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，出现血液稀释。l（二）血液成分l1、红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为3.61012/L，血红蛋白值约为110g/L，血细胞比容降至0.310.34。l临床注意事项：孕妇储备铁约0.5g，为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要。容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值明显降低。l2、白细胞：自妊娠78周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。l临床注意事项：白细胞增多，注意与感染
43、鉴别。四、血液的改变l凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子、增加，仅凝血因子、降低，血小板数无明显改变，妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。l血浆蛋白：由于血液稀释，妊娠早期开始降低，至妊娠中期血浆蛋白为l6065g/L，主要是白蛋白减少，约为35 g/L，以后持续此水平直至分娩。五、妊娠期泌尿系统变化l妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量增加35%及肾小球滤过率增加50%，夜尿量多于日尿量，由于肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后出现生理性糖尿。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输
44、尿管常受右旋妊娠子宫压迫，致使输尿管有尿液逆流现象，可致肾盂积水。l 临床注意事项：孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。六、妊娠期肺功能变化l妊娠期肺功能的变化有：肺活量无明显改变；每分钟通气量约增加40%，潮气量约增加39%；残气量约减少20%；肺泡换气量约增加65%；上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿。l临床注意事项：易发生上呼吸道感染。七、妊娠期消化系统变化l妊娠期受大量雌激素影响，齿龈肥厚，容易充血、水肿，齿龈易出血。胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部产生胃烧灼感。胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感。肠蠕动减弱出现便秘，常引起痔疮。肝
45、脏未见明显增大，肝功能无明显改变。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积，妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆石病 八、八、内分泌系统的变化l1、垂体：妊娠期垂体稍增大，尤其在妊娠末期，腺垂体增大明显。嗜酸细胞l肥大增多，形成“妊娠细胞”。l（1）促性腺激素：卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少，卵泡不再发育成熟，l也无排卵。l（2）催乳激素（PRL）：催乳激素从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增l量，妊娠足月分娩前达高峰。l2、肾上腺皮质：l皮质醇为理糖激素，皮质醇明显增多，具有活性作用的游离皮质醇仅为10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。l醛固酮增多。l睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。l
46、3、甲状腺：孕妇和胎儿体内的TSH均不能通过胎盘，各自负责自身甲状腺l功能的调节。、九、皮肤的变化l孕妇腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。面部出现妊娠斑，腹部有妊娠纹，初产妇妊娠纹为紫红色、淡红色；经产妇妊娠纹为银白色。十、新陈代谢的变化l1、基础代谢率于妊娠早期稍下降，妊娠中期增高，至妊娠晚期可增高15%20%。l2、体重在妊娠12周前无明显变化，与妊娠13周起体重平均每周增加不超过350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。l3、孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女。l4、孕妇尿酮体见于妊娠剧吐、产程过长。十一、十一、骨骼、关节及韧
47、带的变化l孕妇姿势：重心前移，头、肩后仰，腰部前挺。孕期容易产生的情况：骨质疏松症，腰骶部疼痛、坐骨神经痛，耻骨联合分离。妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症l是发生于妊娠20周后，以水肿、蛋白尿、高血压为特征的临床征候群，严重时易引起头痛、眼花、胸闷甚至抽搐，是产科严重危害母婴健康的疾病。疾病病因(1)子宫胎盘缺血多胎妊娠，羊水过多，初产妇，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使血压升高。l(2)免疫与遗传临床上经产妇妊高征较少见。妊高征之女患妊高征者较
48、多。有人认为与孕妇隐性基因或隐性免疫反应基因有关。l(3)前列腺素缺乏前列腺素类物质能使血管扩张，一般体内加压物质和降压物质处于平衡状态，使血压维持在一定水平。血管扩张物质前列腺素减少了，血管壁对加压物质的反应性增高，于是血压升高。疾病检查 l1、注意病史及自觉症状：对于怀孕前患有高血压、慢性肾炎及糖尿的人，在妊娠20周以后出现头晕、头痛及水肿时，应及时去医院检查。l2、注意观察是否出现血压升高的情况。定期测量血压，并与妊娠前血压相比较，如血压升高，需休息1小时后再测。l3、是否有水肿。如果下肢水肿逐渐向上蔓延甚至超过大腿的水平，应警惕妊高症的可能。l4、尿液检查是否发现蛋白质含量异常的情况。
49、l5、查血：内容包括血液黏度的变化、血液中尿酸和尿素氮的含量等指标，用于判断有无并发症出现。l6、还要检查眼睛，其实很多听起来和眼睛毫无关系的病都要检查眼睛。因为眼底微小血管的变化是妊高症严重程度的标志。l7、心电图检查：看看是否损害到了心脏。临床表现临床表现l血压升高，收缩压17.3kPa(130mmHg)，或舒张压12.0kPa(90 mmHg)或较孕前增加4/2kPa(30/15mmHg)即可诊断。l水肿，临床上表现为体重增加过多，每周增加0.5千克，下肢和腹壁水肿，重者出现腹水，经休息水肿不消退。l蛋白尿，应选用清洁中段尿作标本，尿蛋白在(+)或(+)以上，或24小时尿蛋白多于5克即是
50、。l患者自觉头痛头晕，恶心呕吐，视力模糊，上腹部疼痛等。l抽搐昏迷，这是病情最严重的表现，可发生在产前，产时或产后。抽搐时病人表现面肌紧张，牙关紧闭，眼球固定而直视前方，继而全面肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，大小便失禁，发作频繁或持续昏迷者，常可死亡 诊断标准 l高血压;血压升高达140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高25/15mmHg，至少二次，间隔6小时。蛋白尿l单次尿蛋 白检查30mg，至少二次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量0.3克。水肿l体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为：局限踝部及小腿(+)；水肿延及大腿(+)；水肿延及会阴部及腹部(+
