1、(传染病学)疟疾疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟三日疟每三日发作一次；恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。疟疾（malaria)间日疟原虫 48小时卵形疟原虫 48小时三日疟原虫 72小时恶性疟原虫 36-48小时左间日疟裂殖体 右间日疟配子体l1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、中性粒细胞7、淋巴细胞1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、早幼粒
2、细胞7、晚幼粒细胞两阶段两阶段 无性生殖（人体内）无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）有性生殖（蚊体内）两宿主两宿主 中间宿主（人）中间宿主（人）终末宿主（蚊）终末宿主（蚊）肝细胞内的发育 红细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子血液肝脏 裂殖体裂殖子血液 单核吞噬细胞系统吞噬 肝细胞内的发育迟发型：间日疟、卵型疟迟发型：间日疟、卵型疟（1）裂体增殖）裂体增殖 裂殖子环状体小滋养体大滋养体裂殖体裂殖子 小部分裂殖子侵入其他红细胞重复上述裂体增殖引起间歇性临床发作红细胞内的发育红细胞内的发育（2）配子体形成）配子体形成 上述裂体增殖36代后，部分裂殖子分别发育成雌雄配子体，配子体可生存30-60天，如被
3、按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性生殖1 1、有性生殖、有性生殖 雌雄配子体受精偶合子-动合子-囊合子2 2、孢子增殖、孢子增殖 囊合子-孢子囊-子孢子 子孢子大部分进入蚊唾液腺内，当蚊叮咬人时，随唾液进入人体在蚊体内的发育阶段 当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上临床上无明显表现无明显表现.迟发型子孢子在肝细胞内的发育是迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的复发的根源根源.间日疟和卵形疟间日疟和卵形疟有有复发，复发，恶性疟和三日疟恶性疟和三日疟无无复发复发.红细胞破坏红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血物释放入血,
4、引起引起疟疾发作疟疾发作.周期性发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后内增殖后 再释放入血再释放入血.裂殖子经裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时时,具有具有传染性传染性.人人为为中间中间宿主宿主,蚊蚊为为终终宿主宿主.肝细胞内期：复发、潜伏期有关肝细胞内期：复发、潜伏期有关.红细胞内期：周期性发作有关红细胞内期：周期性发作有关.1 1、传染源、传染源 疟疾患者及带疟原虫者（只有只有 末稍血中存在成熟的雌雄配子体时末稍血中存在成熟的雌雄配子体时 才具传染性。才具传染性。）2、传播途径、传播途径 （1）蚊虫叮咬 按蚊 （2）输血 （3
5、）垂直传播 普遍易感l3 3、人群易感性、人群易感性 有一定免疫力，免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 多次感染后症状较轻 半免疫状态（带虫免疫）：半免疫状态（带虫免疫）：原虫持续存在，原虫持续存在，免疫反应也不断发生。免疫反应也不断发生。l4、流行特征、流行特征地区性：热带和亚热带温带 流行分布：间日疟恶性疟三日疟卵形疟 季节性：夏秋季1 1、发病机制、发病机制疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状。疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状。典型症状典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）产物入血）间歇性发作间歇性发作裂殖子侵入新的红
6、细胞。裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。临床症状。疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统显著增生，肝脾肿大，骨髓增生恶性疟原虫 任何年龄RBC 20 106/mm3间日疟原虫卵形疟原虫 年幼RBC 25000/mm3三日疟原虫 衰老RBC 10000/mm3生活史的两个特点：繁殖周期产生巨大数量的子代抗原的多样性疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疟原虫感染虽不能激发机体产生
7、足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫RBC
8、增大及粘附增大及粘附微血管堵塞微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟）脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肾损害 肺水肿肺水肿单核单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：细胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有细胞因子有重要病理意义重要病理意义 潜伏期 间日疟卵形疟13-15天 三日疟2430d 恶性疟7一12d典型发作1、间日疟、间日疟（1）发冷期：突起畏寒寒战，面苍白唇指发绀，持续20分钟至1小时（2）发热期：寒战开始后，体温迅速上升，此期持续2-6小时（3）出汗期：高热后期大汗
9、淋漓，大汗后体温骤降至正常，此期30分钟-1小时（4）间歇期：两次典型发作期间有缓解间歇期 整个发作过程约612小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作510次，因体内产生免疫力而自然终止。多数病例早期发热不规律，可能多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后，虫所致。部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。得同步。数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝脾肿大。发作次数愈多，脾大，贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。发作与间日疟相似，但为三日发
10、作一次。发作与间日疟相似，但为三日发作一次。周期常较规则，每次发作时间稍长。周期常较规则，每次发作时间稍长。三日疟易混合感染，此刻病情重很难自三日疟易混合感染，此刻病情重很难自愈。愈。儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称疟疾肾病。合征，称疟疾肾病。与间日疟相似。多较轻。起病缓急不一，临床表现多变，其特点：起病缓急不一，临床表现多变，其特点：起病后多数仅有冷感而无寒战；起病后多数仅有冷感而无寒战；体温高，热型不规则；体温高，热型不规则；退热出汗不明显或不出汗；退热出汗不明显或不出汗；脾大、贫血严重；脾大、贫血严重；可致凶险发作；可致凶险发作；前驱期血中即可
11、检出疟原虫，无复发。前驱期血中即可检出疟原虫，无复发。脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且质地硬肝肿大：肝脏轻度肿大，肝细胞混 浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。贫血：恶性疟疾贫血较明显疟疾发作失去周期性和间歇性的规律 原因：同种疟原虫的重复感染 不同种疟原虫的混合感染 机体免疫力的增强 抗疟治疗不彻底脑型疟疾：脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：病因：受染红细胞堵塞脑微血管受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激低血糖：进食不足、疟原虫消耗
12、、奎宁刺激胰岛素分泌胰岛素分泌细胞因子细胞因子脑型疟疾：脑型疟疾：脑脊液：压力增高，白细胞、蛋白质轻度增多，糖、氯化物正常易发生低血糖低血糖：进食不足，疟原虫消耗，奎宁刺激胰岛素分泌超高热型：发冷发热起病后，体温迅速上升至42或更高，持续不退。胃肠型：驰张热，有恶心呕吐、腹泻，水样便或血便。肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血：溶血：暗红色尿与少尿暗红色尿与少尿肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 非心源性肺水肿非心源性肺水肿贫血：大量红细胞破坏贫血：大量红细胞破坏再燃：再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或未经彻底的治疗，血中疟原虫未完全
13、消失；一旦免疫力降低，原虫逐渐增殖，又引起临床发作。多见于病愈后1-4周。复发：复发：间日疟与卵形疟距初发病3-6个月，由肝细胞的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作。潜伏期：潜伏期：7-10天天主要为间日疟主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发无复发 热型多不典型。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。1.溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome）亦称黑尿热亦称黑尿热l发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏发生原因：为大量的
14、红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致血管病变所致,抗疟药物抗疟药物(如奎宁及伯氨喹如奎宁及伯氨喹)亦可亦可诱发诱发.l临床表现：寒战、高热、腰痛、酱油色尿等急临床表现：寒战、高热、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.2.疟疾性肾病 （1）急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和无尿，无明显溶血和血红蛋白尿。抗疟治疗及血透治疗有效。（2）肾病综合征：主要见于三日疟，也见恶性疟，表现为进行性蛋
15、白尿、贫血与水肿。l流行病学资料流行病学资料 到过疟疾流行区到过疟疾流行区近期有无输血史近期有无输血史l临床表现：临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征l实验室检查实验室检查l诊断性治疗：诊断性治疗：试用氯喹治疗3日，一般在服药后24-48小时发热被控制而未再发作者可能为疟疾血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类
16、单核细胞常增多，并见常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒吞噬有疟色素颗粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、探针杂交、PCR、血清学方法、血清学方法与发热疾病鉴别：病原学的确定与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒伤寒败血症败血症钩端螺旋体钩端螺旋体急性血吸虫病急性血吸虫病脑型疟疾与神经系统疾病鉴别脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢中毒性菌痢流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（一）抗疟原虫治疗（一）抗疟原虫治疗1 1、主要控制发作的药物、主
17、要控制发作的药物 氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。3日总量1200mg。甲氟喹 青蒿素及衍生物：作用与原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。起效快，尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者。（一）抗疟原虫治疗（一）抗疟原虫治疗2 2、主要用于防止复发与传播的药物、主要用于防止复发与传播的药物l伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子”，杀灭各种疟原虫的配子体3 3、主要用于预防的药物、主要用于预防的药物l乙胺嘧啶：对已成熟的各种裂殖体无效1.间日疟治疗药物 一线药物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹 二
18、线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。2.恶性疟及重症疟疾治疗药物一线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。二线药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药。（1）氯喹加伯氨喹八日疗法：氯喹口服总剂量1200mg。总疗程3天，首剂加倍。伯氨喹8日，每日22.5mg。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏地区的人群，应注意。孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史或其家属有溶血史应禁用伯氨喹。（2）磷酸哌替啶加伯氨喹8日疗法（1）蒿甲醚：（2）青蒿琥酯：（3）双氢青蒿素：（4）咯萘啶：需加用伯氨喹，口服总剂量45mg，分2天服用。（5）青蒿琥酯加阿莫地喹片各种每天4片，服用3天。（6）双氢青蒿素哌喹片：总剂量
19、8片，首剂2片，首剂后6-8小时、24小时、32小时各2片。（7）复方磷酸萘酚啶片：8片，一次服用。（8）复方青蒿素片：总4片，首剂2片，24小时后2片。（1）蒿甲醚：肌注，每次80mg，连续3-5天，首剂加倍。（2）青蒿琥酯：60mg，静注，连续3-5天，首剂加倍。病情缓解后改口服，完成疗程。（3）咯萘啶：肌注或静注，160mg，3天。最大不超过640mg主要是间日疟。伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子”，杀灭各种疟原虫的配子体。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。l1.耐药的疟原虫感
20、染者l2.妊娠妇女1）妊娠早期：氯喹敏感者选氯喹；耐药或恶性疟感染者：奎宁联合克林霉素2）妊娠中期：青蒿素联合克林霉素；奎宁联合克林霉素3）脑型疟（1）磷酸哌喹：（2）氯喹一般治疗一般治疗：卧床休息；要注意水份的补给；寒战时注意保暖；做好基础护理；按虫媒传染病做好隔离。脑水肿脑水肿脱水脱水低血糖低血糖检测血糖、及时纠正检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞改善微血管堵塞低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐黑尿热黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。处理。慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切控制传染源
21、（化学预防）控制传染源（化学预防）根治现症病人和带疟原虫者根治现症病人和带疟原虫者间日疟：氯喹间日疟：氯喹+伯安喹伯安喹有近期疟疾史者：乙胺嘧啶有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹伯氨喹预防性服药预防性服药氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素控制传播媒介：灭蚊控制传播媒介：灭蚊疫苗预防疫苗预防简要病史：患者，女性，65岁，近期从非洲回国。因“发热9天，浮肿2天”入院。患者9天前出现发热，体温最高达40度，伴有畏寒及寒战，夜间明显，有上腹部不是，恶心呕吐，在当地医院抗感染治疗无好转，2天前出现全身浮肿，尿量明显减少，治疗后无好转，于2011年2月9日来我院急诊。查体：体温
22、36.2度，血压79/55mmHg，心率123次/分，呼吸30次/分，神志淡漠，皮肤巩膜轻度黄染，眼结膜苍白，颈软，无抵抗，四肢稍冷，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿落音，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，叩诊浊音。双下肢可凹陷性浮肿。辅助检查：血常规：红细胞2.95*1012/L,血小板18*109/L，血红蛋白87g/L,中性粒细胞0.910，白细胞27.77*109/L.凝血功能：凝血酶原时间28.5秒，活化部分凝血酶原时间68秒，纤维蛋白原0.44g/L，凝血酶原活动度29%；血气分析：PH7.060，氧分压64.5mmHg，二氧化碳分压31.2mmHg，剩余碱-13.7辅助检查：胸部CT及全腹CT:两肺散在炎症，右肺中叶团片影；两侧胸腔少量积液，心包少量积液，腹水。1.该病人的诊断是什么？2.应该进一步做哪些检查，怎么治疗？THE END
