1、肝肝 性性 脑脑 病病 hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy云南医专病理云南医专病理教研室教研室课时目标课时目标:说出说出肝性脑病的概念。肝性脑病的概念。列出列出肝性脑病的原因及诱因。肝性脑病的原因及诱因。简述简述肝性脑病的主要发生机制。肝性脑病的主要发生机制。概念：概念：是由于急性或慢性肝功能不是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，继发于严重肝病
2、的神经精神综合征，称为肝性脑病称为肝性脑病。肝性脑病的病因和分类肝性脑病的病因和分类 一、病因：一、病因：以晚期肝硬化最常见。以晚期肝硬化最常见。二、分二、分 类类（一）根据原因不同分（一）根据原因不同分 1 1内源性肝性脑病：肝细胞广泛坏死发展而内源性肝性脑病：肝细胞广泛坏死发展而来，毒性物质未能解毒即进入体循环。来，毒性物质未能解毒即进入体循环。2 2外源性肝性脑病：门脉高压症发展而来，外源性肝性脑病：门脉高压症发展而来，门门体静脉分流，有肠道吸收的毒性物质饶体静脉分流，有肠道吸收的毒性物质饶过肝即进入体循环。过肝即进入体循环。（二）根据发生速度分（二）根据发生速度分 1 1急性急性 2
3、2慢性慢性 （三）临床分期（三）临床分期 一期：轻微神经精神症状一期：轻微神经精神症状 二期：上述症状加重二期：上述症状加重 三期：明显精神错乱三期：明显精神错乱 四期：意识丧失，进入昏迷四期：意识丧失，进入昏迷 不能被机体有效清除的代谢毒物和通不能被机体有效清除的代谢毒物和通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱。乱。病理生理基础：肝功能衰竭和门腔静病理生理基础：肝功能衰竭和门腔静脉之间侧支循环的建立。脉之间侧支循环的建立。肝性脑病的发生机制肝性脑病的发生机制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假
4、性神经递质学说 血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡 其他毒性物质在肝性脑病发病中的作用其他毒性物质在肝性脑病发病中的作用 根据：根据：临床上临床上60608080的肝硬化和的肝硬化和 肝性脑病患者可检测到血氨增高，经肝性脑病患者可检测到血氨增高，经降血氨治疗后，其肝性脑病的症状明降血氨治疗后，其肝性脑病的症状明显得到缓解，表明血氨增高对肝性脑显得到缓解，表明血氨增高对肝性脑病的发生发展起十分重要作用。病的发生发展起十分重要作用。肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCTOCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPSCPS：氨基甲酰磷酸合成酶：氨基甲酰磷酸合成酶 一、一、氨中
5、毒学说氨中毒学说（一）血氨升高的原因（一）血氨升高的原因1 1氨清除不足氨清除不足（1 1）肝功能障碍）肝功能障碍肝内酶系统受损肝内酶系统受损ATPATP鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍尿素合尿素合成成氨清除不足氨清除不足血氨升高血氨升高（2 2）门）门体静脉分流体静脉分流肠道吸收的氨肠道吸收的氨未经肝清除进入体循环未经肝清除进入体循环血氨升高血氨升高2 2氨生成过多氨生成过多（1 1）上消化道出血）上消化道出血血液蛋白质在血液蛋白质在肠道细菌作用下产氨肠道细菌作用下产氨（2 2）门静脉回流受阻）门静脉回流受阻肠粘膜淤血肠粘膜淤血水肿，胆汁分泌水肿，胆汁分泌细菌繁殖细菌繁殖产产氨氨（3 3）肝硬化
6、）肝硬化功能性肾衰功能性肾衰氮质血氮质血症，尿素弥散到胃肠症，尿素弥散到胃肠分解为氨分解为氨（4 4）肌肉中腺苷酸分解为氨）肌肉中腺苷酸分解为氨（二）氨对脑组织的毒性作用（二）氨对脑组织的毒性作用1 1干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢2 2干扰神经递质间的平衡干扰神经递质间的平衡3 3干扰神经细胞膜的离子转运干扰神经细胞膜的离子转运 1 1干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢干扰葡萄糖生物氧化干扰葡萄糖生物氧化 氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰酰CoACoA生成减少，影响三羧酸循环的生成减少，影响三羧酸循环的正常进行；正常进行；与与-酮戊二酸结合，生成
7、谷氨酸，酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使还原型辅酶同时又使还原型辅酶（NADHNADH）转）转变为变为NAD+NAD+，消耗大量，消耗大量-酮戊二酸和酮戊二酸和还原型辅酶还原型辅酶（NADHNADH），造成），造成ATPATP产生不足；产生不足；氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗大量的程中又消耗大量的ATPATP 2 2干扰神经递质间的平衡干扰神经递质间的平衡 兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少；少；抑制性递质（谷氨酰胺、抑制性递质（谷氨酰胺、氨基丁酸）氨基丁酸）增多增多 3 3干扰神经细胞膜的离子转运干扰神经细胞膜的离子转
8、运 干扰神经细胞膜上的干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶的活性，与的活性，与K+K+有竞争作用，影响有竞争作用，影响Na+Na+、K+K+在神经细胞膜上的正常分布，干扰在神经细胞膜上的正常分布，干扰神经传导活动。神经传导活动。二、二、假性神经递质学说假性神经递质学说（一）假性神经递质（一）假性神经递质 脑干网状结构中的神经递质较多，脑干网状结构中的神经递质较多，主要去甲肾上腺素和多巴胺，他们主要去甲肾上腺素和多巴胺，他们在维持脑干网状结构上行激动系统在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能上具有重要作用，若其的唤醒功能上具有重要作用，若其被假性神经递质取代则大脑皮质
9、转被假性神经递质取代则大脑皮质转入抑制状态。入抑制状态。苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇氨苯乙醇氨 肠内细菌脱羧酶肠内细菌脱羧酶 脑内脑内 羟化酶羟化酶 酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 羟苯乙醇氨羟苯乙醇氨（二）氨酪酸：抑制性神经递质（二）氨酪酸：抑制性神经递质 生理情况下，外周血中的氨酪酸不能通生理情况下，外周血中的氨酪酸不能通过血过血脑屏障。肝功能衰竭时，肠道分脑屏障。肝功能衰竭时，肠道分解肠源性氨酪酸能力减弱而使血中氨酪解肠源性氨酪酸能力减弱而使血中氨酪酸增高，通过血酸增高，通过血脑屏障，与受体结合脑屏障，与受体结合发挥抑制作用。发挥抑制作用。三、血浆氨基酸失衡：三、血浆氨基酸失衡：正常情
10、况下，血浆中支链氨基酸正常情况下，血浆中支链氨基酸(BCAA)(BCAA)（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）与芳香族氨基酸等）与芳香族氨基酸(AAA)(AAA)（苯丙氨酸、（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）的比值接近酪氨酸、色氨酸等）的比值接近3 33.53.5，肝功能障碍时，两者比值可降至，肝功能障碍时，两者比值可降至0.60.61.21.2。原因：原因：胰岛素与胰高血糖素的比值下胰岛素与胰高血糖素的比值下降降 机体（肌肉和肝脏）分解代谢增机体（肌肉和肝脏）分解代谢增强强 大量芳香族氨基酸释放入血（肝大量芳香族氨基酸释放入血（肝脏分解能力降低）脏分解能力降低）血浆芳香族氨基
11、血浆芳香族氨基酸含量增高；酸含量增高；胰岛素增加肌肉和脂肪胰岛素增加肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和利用组织对支链氨基酸的摄取和利用 血血浆中支链氨基酸含量下降。浆中支链氨基酸含量下降。芳香族氨基酸和支链氨基酸均为电中芳香族氨基酸和支链氨基酸均为电中性氨基酸，两者借助同一种载体通过性氨基酸，两者借助同一种载体通过血脑屏障。当血浆中血脑屏障。当血浆中BCAA/AAABCAA/AAA比值比值下降时，则下降时，则AAAAAA竞争进入脑组织增多。竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和 羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙
12、醇胺，造成脑内这些假性胺和羟苯乙醇胺，造成脑内这些假性神经递质明显增多，从而干扰正常神神经递质明显增多，从而干扰正常神经递质的功能。经递质的功能。色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下，色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下，生成大量的生成大量的5 5羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）。）。5-5-HTHT使中枢神经系统中重要的抑制性神使中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；同时同时5-HT5-HT也可作为假性神经递质被肾也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取、储存、释放，上腺素能神经元摄取、储存、释放，干扰脑细胞的功能。干扰脑细胞的功能。肝性脑病
13、的诱因肝性脑病的诱因 消化道出血消化道出血食管下端和胃底部静脉曲食管下端和胃底部静脉曲张发生上消化道出血。张发生上消化道出血。碱中毒碱中毒呼吸性和代谢性碱中毒促进氨呼吸性和代谢性碱中毒促进氨的生成与吸收。的生成与吸收。感染感染细菌及其毒素加重肝实质损伤。细菌及其毒素加重肝实质损伤。肾功能障碍肾功能障碍血中有毒物质增多。血中有毒物质增多。高蛋白饮食高蛋白饮食蛋白被肠道细菌分解，产蛋白被肠道细菌分解，产生大量氨及有毒物质。生大量氨及有毒物质。镇静剂镇静剂安定及巴比妥类镇静药。安定及巴比妥类镇静药。防治原则防治原则 1 1消除诱因消除诱因 2 2降低血氨降低血氨 3 3恢复神经传导功能恢复神经传导功能 4 4恢复血浆氨基酸的平衡恢复血浆氨基酸的平衡 思考题：思考题：1 1、肝性脑病最常见的病因是、肝性脑病最常见的病因是 。2 2、神经递质有、神经递质有 和和 。3 3、假性神经递质有、假性神经递质有 和和 。预习：肾功能衰竭预习：肾功能衰竭
