1、血管通路感染的诊治新进展血管通路感染的诊治新进展东南大学肾脏病研究所东南大学肾脏病研究所附属中大医院肾脏科附属中大医院肾脏科刘刘 宏宏主要内容主要内容o 血管通路感染概述血管通路感染概述o 血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的临床表现和诊断o 血管通路感染的防治血管通路感染的防治血管通路感染的分类、流行病学血管通路感染的分类、流行病学o 自体动静脉内瘘感染：极少，自体动静脉内瘘感染：极少，0.08-0.22/1000病人日病人日o 移植物感染：移植物感染：0.17-0.34/1000病人日病人日o 导管感染：最多，导管感染：最多，1-5.85/1000导管日导管日n 导管类型导管类型n
2、留置部位留置部位n 留置时间留置时间Lafrance JP,et al.AJKD,2008,52:982-983血管通路感染的病原体血管通路感染的病原体o 皮肤、导管接头、鼻腔及口咽部皮肤、导管接头、鼻腔及口咽部o G+球菌球菌G-杆菌杆菌真菌真菌o 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌 Raad I,et al.Lancet Infect Dis,2007,7:645-657 导管相关感染的发病机制导管相关感染的发病机制o 导管腔内生物膜的形成导管腔内生物膜的形成Donlan RM,et al.C
3、lin Microbiol Rev.2002,15:167-93.主要内容主要内容o 血管通路感染概述血管通路感染概述o 血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的临床表现和诊断o 血管通路感染的防治血管通路感染的防治自体动静脉内瘘感染、移植物内瘘感染自体动静脉内瘘感染、移植物内瘘感染o 内瘘感染：内瘘感染：局部疼痛、压痛、充血、肿胀、血清或脓性分泌物渗出、皮肤溃烂导管相关感染导管相关感染o 导管出口感染导管出口感染o 导管隧道感染导管隧道感染o 导管相关菌血症导管相关菌血症导管出口感染导管出口感染o 临床表现临床表现n 出口部位溢脓、红肿、硬结和出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛或压痛n 沿
4、导管的隧道没有上述症状沿导管的隧道没有上述症状n 没有全身感染表现没有全身感染表现导管出口感染导管出口感染o CDC（美国疾病预防控制中心）：导管出口部位（美国疾病预防控制中心）：导管出口部位2cm左右范围内出现红肿热痛，局部分泌物渗出左右范围内出现红肿热痛，局部分泌物渗出增多增多o KDOQI：导管出口周围出现红肿热痛，范围不超：导管出口周围出现红肿热痛，范围不超过过cuff，局部，局部分泌物培养阳性分泌物培养阳性o NAVAC（北美血管通路协会）：（北美血管通路协会）：n确诊：出口部位溢脓、红肿、硬结和确诊：出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物或压痛，分泌物培养阳性培养阳性n疑诊：出
5、口部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外疑诊：出口部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品导管隧道感染导管隧道感染o 临床表现：沿导管走行部位红肿，压痛，发热，出临床表现：沿导管走行部位红肿，压痛，发热，出现全身症状，挤压隧道可能有脓液从导管口流出现全身症状，挤压隧道可能有脓液从导管口流出导管隧道感染导管隧道感染o CDC（美国疾病预防控制中心）：隧道部位溢脓、（美国疾病预防控制中心）：隧道部位溢脓、红肿、硬结和红肿、硬结和/或压痛，超过导管出口部位或压痛，超过导管出口部位2cm范范围围o KDOQI：隧道部
6、位、范围超过：隧道部位、范围超过cuff出现红肿热痛，出现红肿热痛，局部分泌物局部分泌物培养阳性培养阳性o NAVAC（北美血管通路协会）：（北美血管通路协会）：n确诊：隧道部位溢脓、红肿、硬结和确诊：隧道部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物培或压痛，分泌物培养阳性养阳性n疑诊：隧道部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外疑诊：隧道部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品导管相关菌血症导管相关菌血症o 临床表现临床表现n 上机血透开始不久后（十几分钟或半小时）就上机血透开始不久后（十几分钟或半小时）就发冷、寒
7、战，接着发热，甚至高热发冷、寒战，接着发热，甚至高热40度以上度以上n 感染不严重者可表现为延迟发热感染不严重者可表现为延迟发热n 严重者非透析时亦发热，有败血症的表现严重者非透析时亦发热，有败血症的表现导管相关菌血症导管相关菌血症o CDC：n确诊：确诊：导管尖导管尖端培养和端培养和外周血外周血培养具有培养具有相同相同的细菌；的细菌；n疑诊：抗感染治疗有效，排除其他部位感染，导管尖端疑诊：抗感染治疗有效，排除其他部位感染，导管尖端培养或外周血培养阳性培养或外周血培养阳性o KDOQI：血培养阳性：血培养阳性o NAVACn确诊：导管尖端培养和外周血培养具有形同的细菌；导确诊：导管尖端培养和外
8、周血培养具有形同的细菌；导管内抽血培养的菌落计数超过外周血培养的菌落计数管内抽血培养的菌落计数超过外周血培养的菌落计数3倍以上倍以上 n疑诊：有临床症状，排除其他部位感染，外周血和疑诊：有临床症状，排除其他部位感染，外周血和/或或导管内血培养阳性导管内血培养阳性主要内容主要内容o 血管通路感染概述血管通路感染概述o 血管通路感染的临床表现和诊断血管通路感染的临床表现和诊断o 血管通路感染的防治血管通路感染的防治血管通路感染的预防血管通路感染的预防o 对血液透析室的工作人员和患者进行有关预对血液透析室的工作人员和患者进行有关预防血管通路感染的知识教育防血管通路感染的知识教育n 医护人员：无菌操作
9、医护人员：无菌操作n 患者：良好的卫生习惯患者：良好的卫生习惯NKF-KDOQI血管通路感染的预防血管通路感染的预防o 预防内瘘感染预防内瘘感染n 穿刺前用肥皂水清洗皮肤能减少皮肤菌落，减穿刺前用肥皂水清洗皮肤能减少皮肤菌落，减少感染机会少感染机会n 用用70%酒精擦洗皮肤，能减少穿刺相关的感染酒精擦洗皮肤，能减少穿刺相关的感染n 穿刺前洗手并带干净手套穿刺前洗手并带干净手套NKF-KDOQI血管通路感染的预防血管通路感染的预防o 预防导管相关性感染预防导管相关性感染n 每次透析时检查导管出口皮肤有无感染，有经每次透析时检查导管出口皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管验的医
10、务人员检查确认无感染后再连接导管n 每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带的胶带n 使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩，使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩，导管的每次接卸和包扎护士带手套导管的每次接卸和包扎护士带手套NKF-KDOQI美国美国CDC血液透析血流相关感染预防协血液透析血流相关感染预防协作计划作计划o 病人教育病人教育o 医务人员教育和考核，以及定期交流医务人员教育和考核，以及定期交流o 强调手卫生强调手卫生o 透析前观察导管透析前观察导管/内瘘内瘘o 洗必泰清洗皮肤洗必泰清洗皮肤o 减少导管使用减少导管使用MMWR Mo
11、rb Mortal Wkly Rep,2012,61:169-173血管通路相关血流感染发病率血管通路相关血流感染发病率（次（次/100病人月）病人月）实施血液透析血流相关感染预防协作计划后血管实施血液透析血流相关感染预防协作计划后血管通路相关血流感染发病率显著下降通路相关血流感染发病率显著下降MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2012,61:169-173美国亚特兰大地区医疗中心美国亚特兰大地区医疗中心血管通路感染的预防血管通路感染的预防o 局部使用抗生素局部使用抗生素o 抗生素封管抗生素封管o 枸橼酸封管枸橼酸封管o 乙醇封管乙醇封管局部使用抗生素软膏局部使用抗生素软膏o
12、 10个RCT，共786例患者入选o 局部使用莫匹罗星软膏可以降低导管相关菌血症（RR 0.17,95%CI，0.07 to 0.43）o 是否会导致耐药菌，有待进一步研究Cochrane Database Syst Rev.2010,CD006894 o 荟萃分析：荟萃分析：7 项比较抗生素封管和肝素封管的前瞻项比较抗生素封管和肝素封管的前瞻性随机对照研究性随机对照研究o 共包含共包含624 例患者例患者,819 条导管条导管(448 例有皮下例有皮下隧道隧道,371 例没有隧道例没有隧道)o 药物包括庆大霉素、头孢噻肟、美满霉素、甲双二药物包括庆大霉素、头孢噻肟、美满霉素、甲双二嗪、头孢唑
13、啉嗪、头孢唑啉+庆大霉素混合液庆大霉素混合液,同时使用枸橼酸同时使用枸橼酸或者肝素抗凝或者肝素抗凝o 结论结论:抗生素封管液可以减少导管相关感染的发生抗生素封管液可以减少导管相关感染的发生率率,且无不良事件（尤其是导管血栓）发生率的增且无不良事件（尤其是导管血栓）发生率的增加加Jaffer Y,et al.AJKD,2008,52:233-241抗生素封管抗生素封管Jaffer Y,et al.AJKD,2008,52:233-241庆大霉素封管与导管相关感染的荟萃分析庆大霉素封管与导管相关感染的荟萃分析Landry DL,et al.CJASN,2010,5:1799-804庆大霉素封管能降
14、低导管相关感染，但会导致庆大霉素封管能降低导管相关感染，但会导致耐药菌的产生耐药菌的产生发生耐庆大霉素细菌感染的患者预后差：发生耐庆大霉素细菌感染的患者预后差：4例死亡例死亡 2例感染性休克例感染性休克 4例发生心内膜炎例发生心内膜炎美国美国8个透析中心个透析中心1410例长期留置导管患者例长期留置导管患者枸橼酸钠封管枸橼酸钠封管o 多中心双盲随机对照研究多中心双盲随机对照研究o N=291（带隧道导管（带隧道导管98例，无隧道导管例，无隧道导管193例）例）o 30%枸橼酸钠枸橼酸钠 VS 5%肝素肝素o 时间时间:16,547导管日导管日（9379带袖套隧道导管带袖套隧道导管日，日，716
15、8无袖套隧道导无袖套隧道导管）管）o 结果：枸橼酸钠可降低导结果：枸橼酸钠可降低导管相关感染发生率管相关感染发生率(1.1/1000导管日导管日 vs 4.1/1000导管日导管日)o 单中心随机对照研究单中心随机对照研究o N=232(带隧道导管带隧道导管)o 46.7%枸橼酸钠枸橼酸钠 VS 5%肝素肝素 o 时间：时间：6月月o 结果：导管相关感染发生结果：导管相关感染发生率无差异率无差异(0.7/1000导导管日管日)Am J Kidney Dis.2009,53:1034-41J Am Soc Nephrol.2005,16:2769-77.乙醇封管乙醇封管o 抗菌谱广：抗菌谱广：革
16、兰氏阳性和革兰氏阴性的细菌及真菌 o 抑制导管生物膜形成抑制导管生物膜形成 o 对生物膜中的细菌（包括金黄色葡萄球菌，对生物膜中的细菌（包括金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌）和假丝酵母铜绿假单胞菌）和假丝酵母菌等，乙醇有着广泛的杀菌作用菌等，乙醇有着广泛的杀菌作用 Robert J,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2006,1865-68Mukherjee PK,et al.Infect Immun.2006.74:3804-16.乙醇封管乙醇封管o 长期留置导管（硅胶、聚氨酯）浸泡在长期留置导管（硅胶、聚氨酯）浸泡
17、在70%乙醇中乙醇中10周，导管的理化特性无明显周，导管的理化特性无明显改变改变o 70%乙醇封管，血液中乙醇平均浓度为乙醇封管，血液中乙醇平均浓度为11mg/dl o 具有防治血栓且不影响机体凝血功能的优点具有防治血栓且不影响机体凝血功能的优点Sherertz RJ,et al.Antimicrob Agents Chemother.2006.50(5):1865-8.Crnich CJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol,2005,26:708-14.Kayton ML,et al.J Pediatr Surg.2010.45:1961-6.乙醇封管有效
18、降低血透患者导管相关血流感染乙醇封管有效降低血透患者导管相关血流感染 导管相关血流感染发生率导管相关血流感染发生率（次（次/1000导管日）导管日）随机对照研究，随机对照研究，N=448住院期间：每天住院期间：每天1次次70%乙醇乙醇vs生理盐水封管生理盐水封管 15分钟分钟门诊期间：每周门诊期间：每周1次次70%乙醇乙醇vs生理盐水封管生理盐水封管 15分钟分钟观察时间：共计观察时间：共计27745导管日导管日Slobbe L,et al.PLoS One.2010,26:e10840.乙醇封管有效降低血透患者导管相关血流感染乙醇封管有效降低血透患者导管相关血流感染导管相关血流感染发生率导管
19、相关血流感染发生率（次（次/1000导管日）导管日）随机对照研究，随机对照研究，N=49每周每周1次次70%乙醇乙醇vs标准肝素封管标准肝素封管观察时间：乙醇组观察时间：乙醇组3614导管日，标准肝素组导管日，标准肝素组1814导管日导管日Broom JK,et al.BMC Nephrol,2012,13:146血管通路感染的治疗血管通路感染的治疗o 自体动静脉内瘘感染的治疗自体动静脉内瘘感染的治疗n 按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6周周n 感染不能控制、出现脓毒血症应做内瘘手术切感染不能控制、出现脓毒血症应做内瘘手术切除除NKF-KDOQI血管
20、通路感染的治疗血管通路感染的治疗o 移植物瘘管表面感染的治疗移植物瘘管表面感染的治疗n 首次使用抗生素要覆盖首次使用抗生素要覆盖G+菌和菌和G-菌，后续治菌，后续治疗根据培养结果决定疗根据培养结果决定n 切开引流可能有益切开引流可能有益o 移植物瘘管深部感染必须采用抗生素恰当治移植物瘘管深部感染必须采用抗生素恰当治疗，并切除感染的移植血管疗，并切除感染的移植血管NKF-KDOQI导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗o 出口感染出口感染n局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管o 隧道感染隧道感染n除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。除了
21、局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。抗生素，培养结果出来后再酌情调整。n一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留，但如一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，应当拔除导管，另选择部位果治疗无效，应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及不同的隧道及出口出口)，重新置入新导管，重新置入新导管NKF-KDOQI导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗o 导管相关的菌血症导管相关的菌血症n 都应经非胃肠道途径给予合适的抗生素治疗，都应经非胃肠道途径
22、给予合适的抗生素治疗，通常选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待通常选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再进行调整细菌培养结果出来后再进行调整n 抗生素封管抗生素封管NKF-KDOQICDC导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗o 导管相关菌血症的拔管指征导管相关菌血症的拔管指征n 合理抗生素治疗合理抗生素治疗36h后患者仍持续寒颤、高热后患者仍持续寒颤、高热并有全身症状并有全身症状NKF-KDOQI导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗o 经导丝更换导管的指征经导丝更换导管的指征n 血中保持着杀菌抗生素浓度，经血中保持着杀菌抗生素浓度，经治疗稳定、没治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染有症状且出口及隧道无感染的患者，可以在导的患者，可以在导丝引导下更换导管，并全身使用抗生素至少丝引导下更换导管，并全身使用抗生素至少3周；周；更换导管前后要定期监测血细菌培养，观察治更换导管前后要定期监测血细菌培养，观察治疗效果疗效果NKF-KDOQI
