1、Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院如何防止输液中途如何防止输液中途加错病人或药物加错病人或药物协和医院小儿外科协和医院小儿外科 史雯嘉史雯嘉Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院目目 录录 安全事件案例安全事件案例 差错、事故区分差错、事故区分 差错根因分析差错根因分析 预防措施预防措施Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院安全事件案例安全事件案例病人情况：病人情况：姓名：杨某某姓名：杨某
2、某 住院号住院号 1106023 1106023 年龄年龄 1111岁岁 性别：女性别：女 床号：床号：36 36 入院日期入院日期 2009 2009 年年1111月月1616日日 入院诊断入院诊断 脾占位病变脾占位病变 事件类型：病人错误事件类型：病人错误 药物错误药物错误事件经过：事件经过：2009.11.20 2pm2009.11.20 2pm（患儿脾切除术后第一天），因（患儿脾切除术后第一天），因2323床、床、3636床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是3636床的液体，没有采取任何核对方式就错将床
3、的液体，没有采取任何核对方式就错将3434床床0.9%0.9%氯化钠氯化钠50ml50ml加巴加巴曲亭曲亭2.5ku2.5ku更换输入到更换输入到3636床患儿的身上，床患儿的身上，2 2：30pm30pm输入一半时家属发现，输入一半时家属发现，由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。但是两周后患儿出现腹痛等症状，但是两周后患儿出现腹痛等症状，B B超示超示“门静脉、脾静脉栓子形成门静脉、脾静
4、脉栓子形成（血栓）（血栓）”，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，并监测并监测PTPT、APTTAPTT。目前仍在法律处理流程中。目前仍在法律处理流程中。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院安全事件案例安全事件案例 该事件造成的影响该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、诉讼）1.家属向医务处、护理部投诉。家属向医务处、护理部投诉。2.2.病区环境、气氛影响。病区环境、气氛影响。3.3.患儿、家属、当事人及所有病区人员心理影响。患儿、家属、当
5、事人及所有病区人员心理影响。4.4.家属已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后所有后续治疗家属已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后所有后续治疗费用。费用。5.5.存在护理差错，已为患者垫付治疗费用共计存在护理差错，已为患者垫付治疗费用共计15580.5515580.55元。元。6.6.医疗鉴定：血栓形成十级伤残，院方付医疗鉴定：血栓形成十级伤残，院方付30%30%责任。责任。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院什么是医疗事故？什么是医疗事故？医疗事故医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、
6、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。凡因护理因素导致的事故称为护理事故。第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院什么是差错？什么是差错？严重差
7、错严重差错是指在护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）因自身原因或技术原因所导致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错。一般差错一般差错是指由于护理人员自身原因或技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的差错。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院原因分析原因分析 个人观（个人观（Personal approachPersonal approach）：认为错误是个人原因引起的，由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽轻率等造成。系统观（系统观（system approachsystem a
8、pproach）：认为是人就会犯错，即使最好的也会出现错误，这些因素主要在于系统问题，而非人的行为失常，包括环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院 由于护理工作面对每一个病人，每个病人都有其由于护理工作面对每一个病人，每个病人都有其特殊性，疾病的复杂性和不可预见性、医疗技术特殊性，疾病的复杂性和不可预见性、医疗技术的局限性，使护理风险无处不在。的局限性，使护理风险无处不在。发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、护理环境等原因，
9、进而改善系统。护理环境等原因，进而改善系统。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院2012年安全事件统计年安全事件统计 人人 物物 环境环境 法法 护士护士 患儿、家属患儿、家属输液标识不清输液标识不清药品摆放药品摆放转床频繁转床频繁环境嘈杂环境嘈杂无身份核对流程无身份核对流程未实行责任制未实行责任制给药错误给药错误人员紧张、疲乏人员紧张、疲乏注意力不集中注意力不集中未执行任何核对未执行任何核对地区语言文化差异地区语言文化差异未参与核对未参与核对无输液粘贴卡，手写无输液粘贴卡，手写惯性思维惯性思维不清楚患者病情、治疗不清楚患者
10、病情、治疗未督导检查未督导检查住院条件影响住院条件影响工作量加大工作量加大Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院如何预防改进？如何预防改进？一、加强静脉输液操作查对流程一、加强静脉输液操作查对流程1.严格三查七对严格三查七对：切实做到操作前、操作中、操作后核查，确认无误后在执行操作。（20世纪50年代初，由我国护理专家、南丁格尔奖章获得者黎秀芳教授和张开秀主任提出的查对制度）身份核对流程身份核对流程 Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院在诊疗活动中，严格执行
11、查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作【C C】1.1.有有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。陈述患者姓名。2.2.至少同时使用两种患者身份识别方式，禁止仅以房间或床号作为识至少同时使用两种患者身份识别方式，禁止仅以房间或床号作为识别的
12、唯一根据。别的唯一根据。3.3.相关人员熟悉上述知道和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述知道和流程并履行相应职责。等级医院评审指南（第三章患者安全）等级医院评审指南（第三章患者安全）Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院2.2.严格药品检查环节严格药品检查环节：切实做到三查、四看、二熟悉。三查：加药前查、输液前、更换液体前查；四看：看液体及药品的有效期、输液瓶有无裂纹、看瓶盖有无松动、看液体有无杂质、变色、混浊、沉淀；二熟悉：熟悉药物的配伍禁忌；熟悉给药途径和方法。Union HospitalUnion hospitalni
13、on hospital武汉协和医院武汉协和医院Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院3.3.按照正规操作规程进行操作。按照正规操作规程进行操作。4.4.主动与患者交流，强调对患者有爱心和耐心，取得患者配主动与患者交流，强调对患者有爱心和耐心，取得患者配合。合。5.5.实行实行护患双向核对护患双向核对制度制度 ，主动邀请患者参与医疗安全活，主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。Union HospitalUnion hospitalnion hospital
14、武汉协和医院武汉协和医院二、实行责任制护理二、实行责任制护理1.在科护士长、护士长领导下进行护理工作，对患者实施从入院到出院各环节的连续性整体护理，提供满意服务。2.主动向患者介绍自己的责任护士身份，熟悉自己所分管患者的生理、心理、社会、文化等状况。与患者建立良好的护患关系，对病人实施人性关怀。3.负责分管病人的各种治疗措施、健康教育等护理措施，评估护理效果。4.根据患者病情及生活自理能力，对患者提供必要的生活护理，不依赖家属或陪护进行生活护理。5.经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告和处理。6.参与急危重病人的抢救及护理。7.落实各项安全护理措施。8.严格交接班，保证护理工作的连
15、续性。9.按规范进行护理记录。10.协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院三、加强质量监控、持续改进三、加强质量监控、持续改进1.1.成立质控小组：确保加强查对流程的实施效果。督导检查每个护士的成立质控小组：确保加强查对流程的实施效果。督导检查每个护士的查对流程（重点人群、重点时段）。考核评价、跟班检查。查对流程（重点人群、重点时段）。考核评价、跟班检查。2.2.每月进行总结，对于典型的安全事件进行原因分析、提出预防和整改每月进行总结，对于典型的安全事件进行原因分析、提出预
16、防和整改措施。措施。（医务人员对不良事件报告制度的知晓率（医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%100%）3.3.学习其他案例，警示重视，吸取教训。学习其他案例，警示重视，吸取教训。4.4.参加继教培训或进修，提高业务素质和技术水平。参加继教培训或进修，提高业务素质和技术水平。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院四、完善各种培训，胜任本职工作四、完善各种培训，胜任本职工作1.学习相关法律、法规、增强法律意识。2.加强护士职业道德教育。3.业务学习和技能培训。4.实行激励机制。Union HospitalUnion hos
17、pitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院五、人力资源管理、人文关怀五、人力资源管理、人文关怀1.1.增加护士编制，合理配备护理人员。增加护士编制，合理配备护理人员。2.2.实行弹性排班和科学化排班。实行弹性排班和科学化排班。3.3.重视环节管理，关心重点、敏感的问题和人员。重视环节管理，关心重点、敏感的问题和人员。Union HospitalUnion hospitalnion hospital武汉协和医院武汉协和医院寄寄 语语 护理工作是神圣的职业，我们服务的对象是患者，护士工护理工作是神圣的职业，我们服务的对象是患者，护士工作的任何失误都会给患者带来损失，轻者延误治疗，重者作的任何失误都会给患者带来损失，轻者延误治疗，重者使患者致残甚至生命危险，同时会给医院、科室、自身带使患者致残甚至生命危险，同时会给医院、科室、自身带来不可估量的负面影响。来不可估量的负面影响。规范操作、严格执行执行查对制度是保证护理质量、预防规范操作、严格执行执行查对制度是保证护理质量、预防差错的重要措施。差错的重要措施。
