1、高血压药物治疗新展望ASH 年会、ESH/ESC 2013指南2013年美国高血压学会年会（ASH）2013欧洲高血压指南（ESH-ESC）50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识 高血压应该治疗吗？高血压治疗目标？老年人SBP要控制吗？治疗高血压最好药物？ISH需要治疗吗？联合用药的最好组合？VA Cooperative studiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVA MONO-THERAPYHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAPPPSTOP-2INSIGHTNO
2、RDILSCOPECONVINCECONVINCEALLHATALLHATANBP2ANBP2LIFELIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BPAdapted from ASH 2013:Suzanne Oparil.PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾l 卡普纳氏饮食l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木l 神经节阻滞剂l 藜芦生物碱l 肼苯哒嗪l 胍乙啶l 噻嗪类利尿剂1960sl 2-肾上腺素能受体激动剂l
3、螺内酯l-肾上腺素能 受体拮抗剂1970sl 1-肾上腺素能 受体拮抗剂l 血管紧张素 受体抑制剂1940sl 钙离子拮抗剂1950sl 血管紧张素 转换酶抑制剂l 内皮素受体拮 抗剂1960sl 肾素抑制剂Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-8750多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾l 卡普纳氏饮食l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木l 神经节阻滞剂l 藜芦生物碱l 肼苯哒嗪l 胍乙啶l 噻嗪类利尿剂1960sl 2-肾上腺素能受体激动剂l 螺内酯l-肾上腺素能 受体拮抗剂1970sl 1-肾上腺素能 受体拮抗剂l
4、 血管紧张素 受体拮抗剂1940sl 钙离子拮抗剂1950sl 血管紧张素 转换酶抑制剂l 内皮素受体拮 抗剂1960sl 肾素抑制剂Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87 然而，却存在这样的高血压悖论 l 高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的成功之一l 治疗方法的完善使每位高血 压患者降低血压成为可能不断改善的治疗方法高血压却难以控制l 高血压成为公共卫生主要问题l 高血压发病率在不断增加l 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-876高血压悖论存在的原因l
5、一方面，高血压是心血管领域较早关注的疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。l 另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据很少。l 由于缺乏循证依据，指南不得不依靠“专家意见（opinion）”。Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.Univercity of Milan,ItalyAdapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ES
6、H-ESC Hypertension Guidelines 2013将结合 ESH/ESC 2013 指南，和 2014 年发表的 JNC-8，探讨这些问题的最新答案G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):82518岁成人高血压实施生活方式干预根据年龄、是否有糖尿病和肾脏病确定降压目标和起始用药 一般人群 糖尿病/肾病人群6060岁岁6060岁岁糖尿病糖尿病肾脏病肾脏病 SBP150 SBP140 SBP140 SBP140 DBP90 DBP90
7、 DBP90 DBP90 非黑人非黑人 黑人黑人 ARB/ACEI/HCTZARB/ACEI/HCTZ ARB/ACEI/CCB/HCTZ ARB/ACEI/CCB/HCTZ CCB/HCTZ CCB/HCTZ JNC-8指南11JNC-8指南推荐高血压起始治疗l JNC 7 生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）,起始药物治疗。Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010l JNC 8 生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若年龄大于等于60岁150/90 mmH
8、g）,起始药物治疗。选择单一种药物治疗原则：A、在加用第二种药物前，使第一种药物剂量达最大；B、在第一种药达到最大量前加用第二种药物；C、起始应有二类药物者，建议使用（含利尿剂）固定复方制剂；D、合用药物应避免ARB与ACEI合用。ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 13E
9、SH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量11.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654*注：年轻人主要指40岁2ESH/ESC 2013 vs.2007 降压目标值的推荐改变在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：l对于有合并症的高血压患者血压降至利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 实线的推荐程度
10、更高绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 17JNC-8 推荐降压药剂量*氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25-50mg/d 25-50mg/d，可兼顾有效性与安全性。，可兼顾有效性与安全性。迫切需要针对这些未解决问题的临床研究 就在目前，还有不远的将来，血压管理不仅凭借临床证据（evidence），也同样需要凭借专家的智慧（opinion）。但专家智慧可能
11、成为针对某些问题进行研究设计的障碍。目前在高血压未解决的问题中，最需要的是针对确切降压目标的临床研究，特别是针对高危的患者，对他们而言，一点点mmHg都可能显著增加获益或风险。Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Alberto Zancheti19小结根据ASH 2013年会和ESH/ESC 2013高血压指南的最新进展lESH/ESC 2013 降压起始时机推荐较2007版有所推后；降压目标值有所提高。l在降压药物的选择方面，目前常用5类降压药物并无等级区分，需根据合并症和药物不良反应选择初始用药。对于血压显著升高者和高危高血压患者，建议起始联合用药。l 要更加关注包括MAU在内的靶器官损害指标，增加以靶器官损害为导向的治疗；对合并MAU的患者，指南首推RAS抑制剂。l在联合用药组合推荐中，提高了ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合的推荐级别，为最优推荐；强调了利尿剂在联合用药中的基石地位。l单片复方制剂因显著提高患者依从性，获得ESH/ESC 2013和ASH专家的推荐。谢谢大家！
