1、(P285)出血和止血与血栓检测出血和止血与血栓检测 一.复习基础理论 .正常止血机制 .凝血和抗凝系统 .纤维蛋白溶解系统 二.检查项目 .血管壁的相关检查 .血小板相关检查 .凝血功能相关检查 .抗凝血功能的相关检查 .纤溶功能相关检查 6.DIC相关检查 7.血栓相关检查 三.检查项目的选择和应用原则出血、止凝血与血栓研究的对象血管血管红细胞红细胞白细胞白细胞血小板血小板凝血因子凝血因子正常状态 没有出血或血栓形成病理状态 有出血或血栓形成出血因素 止凝血因素止凝血要素止凝血要素 血管血管血小板血小板 凝血因子凝血因子 生理生理/病理状态发挥的作用病理状态发挥的作用抗凝因子抗凝因子纤维蛋
2、白溶解纤维蛋白溶解抗纤溶抗纤溶在正常情况下，凝血与抗凝血机制相互矛在正常情况下，凝血与抗凝血机制相互矛盾、相互制约、保持动态平衡，一旦二者间的盾、相互制约、保持动态平衡，一旦二者间的平衡被打破，则导致止、凝血功能障碍，引起平衡被打破，则导致止、凝血功能障碍，引起出血性疾病出血性疾病/血栓性疾病的发生，例如：血栓性疾病的发生，例如：ITP、血友病、心肌梗塞、脑梗塞等。血友病、心肌梗塞、脑梗塞等。凝凝 血血抗凝血 凝血因子凝血因子 十二种国际命名的凝血因子十二种国际命名的凝血因子(I I到到,缺缺)激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)高分子量高分子量激肽原激肽原(HMWK)(HMWK)维生素维
3、生素K K依赖的凝血因子为依赖的凝血因子为II,VII,IX,XII,VII,IX,X 血液凝固机理血液凝固机理内源途径内源途径 外源途径外源途径 a a a+a+PF3+Ca 2+Ca 2+a+Va+PF3+Ca 2+(凝血酶原凝血酶原)凝血酶凝血酶 I (纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白单体单体+肽肽 可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体 a不溶性纤不溶性纤 维蛋白多聚体维蛋白多聚体因子激活的同时抗凝血系统和纤溶系统也激活，以调节凝血在适当的程度。因子激活的同时抗凝血系统和纤溶系统也激活，以调节凝血在适当的程度。共同途径抗凝抗凝和和纤溶系统的作用纤溶系统的作用 抗凝系统的作用抗凝
4、系统的作用体液抗凝作用体液抗凝作用 AT-；PC和和PS (依赖依赖vit k)细胞抗凝作用细胞抗凝作用 吞噬吞噬、清除和灭活活化的凝血因子、清除和灭活活化的凝血因子纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解系统的作用 溶解凝血块溶解凝血块凝血和抗凝血、纤溶系统凝血和抗凝血、纤溶系统二者相互拮抗、调节凝二者相互拮抗、调节凝血的程度，维持动态平衡。血的程度，维持动态平衡。抗凝因子抗凝因子一、体液抗凝系统一、体液抗凝系统 1 1、丝氨酸蛋白酶抑制因子、丝氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶抗凝血酶（AT-占抗凝活性的占抗凝活性的50-70%50-70%）、肝素辅因子、肝素辅因子、a a2 2巨球蛋白、巨球蛋白、a
5、 a1 1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、C C1 1抑制物等抑制物等 、蛋白抗凝系统（、蛋白抗凝系统（PCPC、PSPS、TMTM等）等）凝血酶和凝血酶和TM(TM(凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白)结合激活结合激活PCPC，在，在PSPS辅助下辅助下灭活灭活aa和和aa并激活纤维蛋白溶解系统并激活纤维蛋白溶解系统 、组织因子（外源）途径抑制物、组织因子（外源）途径抑制物抑制抑制aa和和aa二、细胞抗凝系统二、细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统和肝脏单核巨噬细胞系统和肝脏三、纤溶和抗纤溶系统三、纤溶和抗纤溶系统 纤维蛋白生成和降解纤维蛋白生成和降解 血液凝固FPA1-15 因子因子a 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原
6、纤维蛋白原凝血酶凝血酶非交叉纤维蛋白非交叉纤维蛋白 交叉连接纤维蛋白交叉连接纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶 a附属物附属物 a附属物附属物多聚体附属物附属物多聚体（、）B15-4215-42 、X X、Y Y、D D、E E 二二聚体聚体B1-421-42 、X X、Y Y、D D、E (E (继发纤维蛋白溶解继发纤维蛋白溶解)二二聚体聚体（原发纤维蛋白溶解）（原发纤维蛋白溶解）(简称：继发纤溶简称：继发纤溶)复合物复合物、(简称：原发纤溶简称：原发纤溶)X X、Y Y、D D、E E (继发纤维蛋白溶解继发纤维蛋白溶解)(简称：继发纤溶简称：继发纤溶)纤溶系统及其抑制因子纤
7、溶系统及其抑制因子 活化素纤溶酶原纤溶酶原(PLG)(PLG)纤溶酶纤溶酶(PL)(PL)活化素活化素内源性纤溶酶的激活内源性纤溶酶的激活 激肽酶和激肽酶和a 外源性纤溶酶的激活外源性纤溶酶的激活 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA)t-PA)尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)(u-PA)纤溶系统抑制因子纤溶系统抑制因子纤溶酶抑制因子纤溶酶抑制因子(a(a2 2-AP)-AP)纤溶酶原激活物抑制因子（纤溶酶原激活物抑制因子（PAI)PAI)常用的检查常用的检查 一一.血管壁与血小板的检查血管壁与血小板的检查（一期止血的检查）一期止血的检查）(一一)血管壁
8、检查血管壁检查筛检实验筛检实验 1.1.出血时间测定出血时间测定 (bleeding time,BT)(bleeding time,BT)原理：原理：毛细血管壁被毛细血管壁被标准标准器械刺破出血器械刺破出血 （因子被激活）到自然止血（血凝因子被激活）到自然止血（血凝 块形成）所需要的时间。块形成）所需要的时间。参考值：参考值：IVY 法法:-min 出血时间测定器出血时间测定器:6.9 2.1 min 临床意义临床意义 延长：延长：IvyIvy法法7min,7min,测定器法测定器法9min9min 血小板减少及功能异常血小板减少及功能异常 血管壁病变血管壁病变 血浆凝血因子缺乏血浆凝血因子缺
9、乏 （血管性血友病（血管性血友病、DIC等）等）抗凝治疗后抗凝治疗后:华法令、阿司匹林、潘生丁华法令、阿司匹林、潘生丁及肝素等及肝素等2.束臂试验束臂试验(toumiquet test)，毛细血管脆性试，毛细血管脆性试验验(capillary fragility test CFT)，毛细血管抵抗，毛细血管抵抗力试验力试验(capillary resistance test CRT)原理原理:对毛细血管壁施加一定的压力对毛细血管壁施加一定的压力,观察血管壁观察血管壁的通透性及脆性，反映血管壁及血小板的综合止血作的通透性及脆性，反映血管壁及血小板的综合止血作用。用。方法：方法：Rumple-Lee
10、de法。法。参考值：参考值：5厘米直径圆圈内厘米直径圆圈内新新出血点出血点 1010个为个为阳性阳性 临床意义临床意义:提示毛细血管提示毛细血管脆性增高（抵抗力下降）、脆性增高（抵抗力下降）、血小板数量减少功能血小板数量减少功能异常。异常。血管壁病变血管壁病变 过敏性紫癜、败血症、维生素缺乏、过敏性紫癜、败血症、维生素缺乏、遗传性出血性毛细血管扩张等。遗传性出血性毛细血管扩张等。血小板病变血小板病变 数量减少数量减少:ITPITP、TTPTTP、AA AA、ALAL、脾亢等。、脾亢等。功能不良功能不良:血小板无力症。血小板无力症。严重凝血障碍严重凝血障碍 诊断试验诊断试验 血管内皮细胞相关因子
11、的检测血管内皮细胞相关因子的检测1.血管性血友病因子血管性血友病因子(vWF:Ag和和vWF:A)测定测定：vWF由血管内皮细胞合成、分泌，参与血小板黏附、由血管内皮细胞合成、分泌，参与血小板黏附、聚集，具有促凝作用。聚集，具有促凝作用。减低减低:血管性血友病（血管性血友病（vWD）。）。vWF：Ag、vWF：A、:C 均减低：血友病均减低：血友病A vWF：Ag、vWF：A、:C均正常：可排除血友 病A、vWD。升高升高:见于血栓性疾病、易栓症见于血栓性疾病、易栓症因子的特性因子的特性 因子因子是一种分子量高达是一种分子量高达100-200万的糖蛋白万的糖蛋白,含有低分子量和高分子量两种成分
12、。低分子量具有促凝含有低分子量和高分子量两种成分。低分子量具有促凝血活性（血活性（:C），高分子量成分具有），高分子量成分具有因子因子的相关抗原的相关抗原（R:Ag）及）及v vW因子（因子（R:WF），这三种成分的），这三种成分的合成部位，控制合成的基因位点及遗传方式均不相同。合成部位，控制合成的基因位点及遗传方式均不相同。:C由肝脏、脾脏、内皮细胞、巨核细胞和血小板合成，由肝脏、脾脏、内皮细胞、巨核细胞和血小板合成，基因位于基因位于X染色体，为性染色体隐性遗传，染色体，为性染色体隐性遗传，血友病甲患血友病甲患者者其量或活性降低。其量或活性降低。R:Ag 和和 R:WF由内皮细胞、巨核细胞和
13、血小板由内皮细胞、巨核细胞和血小板合成，基因位于常染色体。合成，基因位于常染色体。血管性血友病（血管性血友病（v vWD）是是 R:Ag 和和 R:WF缺乏缺乏（量）或者分（量）或者分子结构异常导致子结构异常导致生理活性生理活性异常所致的一种疾病，异常所致的一种疾病，上述异常对上述异常对:C功能也有影响。功能也有影响。R:Ag 中含有低、中、高分子量不同的聚中含有低、中、高分子量不同的聚合物（量），以其量和活性来进行合物（量），以其量和活性来进行v vWD的分型。的分型。R:Ag 的高分子聚合物通过与血小板的特的高分子聚合物通过与血小板的特殊受体结合，使血小板黏附于血管内皮下层，维殊受体结合，
14、使血小板黏附于血管内皮下层，维持血管壁的完整性。其活性与血浆中持血管壁的完整性。其活性与血浆中瑞斯托霉素瑞斯托霉素辅因子辅因子有关。有关。vWD患者的纤维蛋白溶解功能也有缺陷。患者的纤维蛋白溶解功能也有缺陷。2.2.血浆血浆6-6-酮酮-前列腺素前列腺素F1aF1a测定测定(6-(6-酮酮-PGF1a)-PGF1a)6-6-酮酮-PGF1a-PGF1a由血管内皮细胞合成由血管内皮细胞合成,具有抗血小具有抗血小板聚集和扩血管的作用，起抗凝作用。是血板聚集和扩血管的作用，起抗凝作用。是血管内皮细胞抗凝指标之一。管内皮细胞抗凝指标之一。参考值：参考值：22.922.96.3mg/L 6.3mg/L
15、减低减低:见于血栓性疾病（见于血栓性疾病（TTPTTP、DVTDVT、心梗、心梗、脑梗、肺梗塞）、易栓症（心脑血管病变、脑梗、肺梗塞）、易栓症（心脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤、肾小球糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤、肾小球病变、病变、TTPTTP）。）。3.3.凝血酶调节蛋白抗原凝血酶调节蛋白抗原(TM(TM:Ag)Ag)测定测定 TMTM:AgAg由血管内皮细胞分泌，是凝血酶的受由血管内皮细胞分泌，是凝血酶的受 体，可体，可1:11:1与凝血酶结合形成复合物，激活与凝血酶结合形成复合物，激活 蛋白蛋白C C为活化的蛋白为活化的蛋白C C（APCAPC）可灭活）可灭活FVaFVa、
16、FaFa及激活纤溶系统。具有抗凝作用，及激活纤溶系统。具有抗凝作用，是血管内皮是血管内皮细胞抗凝指标之一细胞抗凝指标之一。方法方法:放射免疫法放射免疫法(RIA)(RIA)血浆血浆TMTM:Ag Ag 2035g/L 增高增高:见于见于血栓性疾病、（血栓性疾病、（DVTDVT、心、脑、肺梗）；、心、脑、肺梗）；易栓症（易栓症（SLESLE、糖尿病）；、糖尿病）；DICDIC、TTPTTP等。等。(二二)血小板相关检测血小板相关检测筛查实验筛查实验 （1 1）(P254)(P254)血小板计数（血小板计数（PC/PLTPC/PLT）参考值：参考值：100-300100-30010109 9/L/
17、L 临床意义：临床意义：血小板减少：血小板减少：(PC100(PC400(PC40010109 9/L)/L)原发性：原发性：ETET、PVPV、CMLCML、MFMF早期；早期；继发性：继发性：急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤。急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤。（2 2）(P288)(P288)血块收缩试验血块收缩试验 （clot retraction test,CRT）原理原理:血液凝固后，血小板血液凝固后，血小板收缩蛋白收缩蛋白,使凝使凝 血块中的纤维蛋白网收缩血块中的纤维蛋白网收缩,析出血清，根析出血清，根 据血清析出量的多少据血清析出量的多少,判断血块退缩功能判断血块退缩功能 的好坏
18、。的好坏。(主要用于检测血小板的功能主要用于检测血小板的功能,但血小板质但血小板质/量、量、凝血因子及纤溶功能均可影响实验结果凝血因子及纤溶功能均可影响实验结果)。参考值参考值:血液凝固后血液凝固后 2 2小时开始收缩小时开始收缩 2424小时完全收缩小时完全收缩临床意义临床意义血块退缩减低：可见于血块退缩减低：可见于 血小板病变：数量减少血小板病变：数量减少(50(5010109 9/L)/L)或增多或增多 功能不良：功能不良：血小板无力症血小板无力症 凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：1 1）先天性）先天性(单因子缺乏单因子缺乏)血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙(先天性先天性、因子缺乏症因子缺乏
19、症),),纤维蛋白原纤维蛋白原/凝血酶原（凝血酶原（/因子）缺乏症；因子）缺乏症；2 2）后天性（多因子缺乏）后天性（多因子缺乏）重症肝病、维生素重症肝病、维生素K K缺乏症、纤溶亢进症、缺乏症、纤溶亢进症、DICDIC、PVPV、MMMM、原发性巨球蛋白血症等、原发性巨球蛋白血症等。血块退缩增高：可见于血块退缩增高：可见于缺乏症。缺乏症。诊断试验诊断试验(1)(1)MAIPAMAIPA：单克隆抗体血小板抗原固定试验单克隆抗体血小板抗原固定试验 方法方法:ELISAELISA方法方法 参考值参考值:阴性阴性临床意义：原发性免疫性血小板减少症（临床意义：原发性免疫性血小板减少症（ITPITP）阳
20、性可达阳性可达5070%，特异性高。，特异性高。(2)血小板黏附试验（platelet adhesion test，PAdT）方法：使血液通过玻璃珠/玻璃滤器，血小板黏附于玻璃表面，检测在滤过前、后血液中血小板数值的变化，其差值即为血小板黏附于玻璃表面数值。用于检测血小板在体外的黏附功能，不能完全代表体内的功能，临床应用有限。临床意义 PAdT增高：血小板活化且释放反应亢进，见于血栓前状态及血栓性疾病。PAdT减低：见于vWD、血小板无力症、巨大血小板综合征(BBS)、MDS及抗血小板药物应用等。（临床应用价值有限，逐被停用）(3)(3)血小板聚集实验血小板聚集实验（platelet aggr
21、egation test，PAgT）在富血小板血浆中加入各种诱聚剂在富血小板血浆中加入各种诱聚剂(ADP(ADP、肾、肾上腺素、凝血酶、胶原、花生四烯酸、瑞斯托上腺素、凝血酶、胶原、花生四烯酸、瑞斯托霉素等霉素等)，观察血小板的聚集反应。反映血小板，观察血小板的聚集反应。反映血小板膜糖蛋白（膜糖蛋白（GPGPbb/a)/a)通过纤维蛋白原（通过纤维蛋白原（FgFg）与其他血小板与其他血小板GPGPbb/a/a 结合的能力。结合的能力。临床意义：临床意义：增高：血小板增高：血小板聚集功能强，见于血栓前状态和聚集功能强，见于血栓前状态和血栓性疾病血栓性疾病(心绞痛、糖尿病、晚期妊娠、妊心绞痛、糖尿
22、病、晚期妊娠、妊高症、高脂血症；心高症、高脂血症；心/脑脑/肺梗塞、肺梗塞、DVT)DVT)。减低：血小板减低：血小板聚集功能弱，见于血小板无力症、聚集功能弱，见于血小板无力症、储存池病、其它影响血小板量和功能的疾病。储存池病、其它影响血小板量和功能的疾病。(4)(4)血小板血小板P-P-选择素测定选择素测定 又称又称a-a-颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白-140-140（GMP-140GMP-140），反映体），反映体 内血小板的激活程度。内血小板的激活程度。增高：增高：血栓性疾病和血栓前状态。血栓性疾病和血栓前状态。(5)(5)血小板促凝活性测定血小板促凝活性测定 血小板膜上的磷脂酰丝氨酸为血小板膜
23、上的磷脂酰丝氨酸为FaFa、FaFa、CaCa2+2+形成凝血酶原酶，提供催化表面，使凝血酶形成凝血酶原酶，提供催化表面，使凝血酶原转化为凝血酶。原转化为凝血酶。增高：增高：见于血栓病和血栓前状态。见于血栓病和血栓前状态。减低：减低：见于血小板功能异常的一些疾病。见于血小板功能异常的一些疾病。(6)(6)血浆血栓烷血浆血栓烷B B2 2测定测定 （thromboxane B2,TXB2）TXBTXB2 2具有收缩血管和促进血小板聚集的具有收缩血管和促进血小板聚集的作用。作用。增高：增高：见于血栓前状态和血栓性疾病。见于血栓前状态和血栓性疾病。减低：减低：见于环氧酶缺乏或其前体见于环氧酶缺乏或其
24、前体TXATXA2 2 合成酶缺乏症，服用抑制环氧合成酶缺乏症，服用抑制环氧酶和酶和TXATXA2 2合成酶的药物。合成酶的药物。二.凝血功能检查（二期止血的检查）筛查实验筛查实验（1 1）凝血时间测定）凝血时间测定（clotting time,CT）原理：原理：血液接触玻璃表面（血液接触玻璃表面（因子被激活）因子被激活）到自然凝固（纤维蛋白形成）所需要到自然凝固（纤维蛋白形成）所需要 的时间。的时间。参考值：参考值：试管法试管法4 412min12min。（临床应用价值有限，逐被停用）临床意义临床意义 CTCT延长：延长：1 1）凝血因子缺乏：）凝血因子缺乏：先天性先天性:血友病甲、乙、丙，
25、纤维蛋白原血友病甲、乙、丙，纤维蛋白原/凝血酶原缺乏症。凝血酶原缺乏症。后天性后天性:重症肝病、维生素重症肝病、维生素K K缺乏症、新生缺乏症、新生 儿出血病、阻塞性黄疸等。儿出血病、阻塞性黄疸等。2 2）抗凝物质增多）抗凝物质增多/纤溶亢进症：纤溶亢进症：DICDIC中晚期、中晚期、SLESLE等。等。3 3）抗凝治疗后：肝素、双香豆素、尿激酶）抗凝治疗后：肝素、双香豆素、尿激酶/链激酶等。链激酶等。CTCT缩短：缩短：DICDIC早期（高凝）。早期（高凝）。（2 2）活化的部分凝血活酶时间）活化的部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time
26、,APTT)原理：原理：被检血浆被检血浆+APTT+APTT试剂（试剂（因子激活物、磷脂、钙因子激活物、磷脂、钙 离子）离子）血液凝固。血液凝固。敏感性、准确性均优于敏感性、准确性均优于CTCT。参考值：参考值：303045s45s（不同的实验室参考值不同）（不同的实验室参考值不同）注意注意:需同时设正常对照，延长需同时设正常对照，延长10s10s以上为异常。以上为异常。用于检测第二阶段内源激活途径。用于检测第二阶段内源激活途径。临床意义临床意义 APTTAPTT延长延长 1 1）凝血因子缺乏）凝血因子缺乏：先天性先天性（单因子）：（单因子）：血友病甲、乙、丙，血友病甲、乙、丙，vWDvWD，
27、纤维蛋白原或凝血酶原缺乏症等。纤维蛋白原或凝血酶原缺乏症等。后天性（多因子后天性（多因子）：）：重症肝病、维生素重症肝病、维生素K K缺乏症、新生儿出血病等。缺乏症、新生儿出血病等。2 2）纤溶亢进症或抗凝物质增多纤溶亢进症或抗凝物质增多：DICDIC中晚期、中晚期、SLESLE等。等。3 3）抗凝治疗后抗凝治疗后/溶栓治疗时溶栓治疗时：肝素、双香豆素、尿激酶、链激酶等肝素、双香豆素、尿激酶、链激酶等 APTT缩短缩短 血栓性疾病和血栓前状态血栓性疾病和血栓前状态。凝血活酶生成不良凝血活酶生成不良：见于血友病甲、乙、丙。：见于血友病甲、乙、丙。血友病分型诊断需做血友病分型诊断需做纠正试验纠正试
28、验 或直接测定相关因子的活性。或直接测定相关因子的活性。APTTAPTT的临床应用的临床应用手术前的常规检查手术前的常规检查内源性凝血因子（血友病）的筛查实验内源性凝血因子（血友病）的筛查实验DICDIC的诊断指标的诊断指标血栓倾向的检查血栓倾向的检查肝素治疗的监测指标肝素治疗的监测指标抗凝物质的检测抗凝物质的检测（3 3）血浆凝血酶原时间测定）血浆凝血酶原时间测定 (plasma prothrombin time,PT）原理：原理：被检血浆被检血浆 +PT+PT试剂试剂 （TF+TF+钙离子）观钙离子）观 察从试剂加入到血浆凝固的时间。察从试剂加入到血浆凝固的时间。目的目的:检测第一阶段外源
29、途径功能检测第一阶段外源途径功能参考值参考值:111113s/PTR(113s/PTR(10.05)/INR(10.05)/INR(10.1)0.1)（不同的实验室参考值不同）需同时设正常对（不同的实验室参考值不同）需同时设正常对照照,相差相差3s3s有诊断价值。有诊断价值。临床意义临床意义:PT PT缩短：缩短：DICDIC高凝、血栓前状态、血栓性疾病、高凝、血栓前状态、血栓性疾病、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。PTPT延长：延长：见于见于 1 1）凝血因子缺乏凝血因子缺乏：先天性先天性:I(I(纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L1.0g/L)、II(II(凝血酶原凝
30、血酶原)、因子（活性因子（活性5%5s)（纠正）：（纠正）：提示受检血浆中含有提示受检血浆中含有肝素或类肝素样物质肝素或类肝素样物质。TT 不变（不能纠正）：不变（不能纠正）：提示受检血浆中存在非肝素提示受检血浆中存在非肝素抗凝血酶抗凝血酶物质或物质或纤维纤维蛋白缺乏。蛋白缺乏。3.APTT交叉实验：交叉实验：方法：方法：APTT延长，加入等量的受检血浆和正延长，加入等量的受检血浆和正 常血浆观察常血浆观察APTT是否纠正是否纠正 临床意义：临床意义：纠正纠正：提示：提示凝血因子缺乏凝血因子缺乏 不能纠正不能纠正：提示存在：提示存在抗凝物质抗凝物质病理性抗凝物质的诊断实验病理性抗凝物质的诊断实
31、验1 1狼疮抗凝实验（狼疮抗凝实验（LupoLupo和和lucorlucor实验）实验）方法：方法：LupoLupo-I-I：喹蛇毒试验：喹蛇毒试验LupoLupo-II-II：喹蛇毒试验延长时，加入正常血浆仍延长者为：喹蛇毒试验延长时，加入正常血浆仍延长者为（+），提示），提示存在狼疮抗凝物质。存在狼疮抗凝物质。LucorLucor试验：试验：含过量脑磷脂以中和狼疮抗凝物质，使凝固时间缩短或恢含过量脑磷脂以中和狼疮抗凝物质，使凝固时间缩短或恢复正常复正常 临床意义：临床意义：LupoLupo-II-II和和lucorlucor均延长：提示存在均延长：提示存在狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质（SLES
32、LE、APSAPS、自发性流产）、血栓性疾病及抗磷脂抗体综合征。、自发性流产）、血栓性疾病及抗磷脂抗体综合征。2.2.抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACAACA）测定）测定 ACAACA是抗磷脂抗体（是抗磷脂抗体（APAAPA）的主要成分，它）的主要成分，它的靶抗原主要是血浆中磷脂结合蛋白和凝的靶抗原主要是血浆中磷脂结合蛋白和凝血酶原。血酶原。APAAPA与内皮细胞、血小板膜磷脂结与内皮细胞、血小板膜磷脂结合，使血管壁受损，血小板活化、促进血合，使血管壁受损，血小板活化、促进血栓形成。栓形成。参考值参考值：（：（-）临床意义临床意义：见于：见于1.1.原发性抗磷脂抗体综合征（原发性抗磷脂抗体综合
33、征（APSAPS）2.2.继发抗磷脂抗体综合征（继发抗磷脂抗体综合征（易形成血栓易形成血栓）：）：SLESLE、类风湿关节炎、类风湿关节炎、AIHAAIHA、ITPITP等。等。生理性抗凝因子的检测生理性抗凝因子的检测 1.1.血浆抗凝血酶活性测定血浆抗凝血酶活性测定(AT)(AT)原理：原理：因方法不同，实验原理及参考值各异因方法不同，实验原理及参考值各异 （免疫法、凝血法、酶学法）。（免疫法、凝血法、酶学法）。参考值：参考值：AT-AT-活性活性80%80%120%120%。临床意义临床意义:AT-AT-活性增高活性增高 (导致出血导致出血)DIC DIC中晚期、纤溶亢进症及口服抗凝药治疗
34、。中晚期、纤溶亢进症及口服抗凝药治疗。AT-AT-活性降低活性降低(导致血栓导致血栓)血栓前状态血栓前状态、血栓性疾病、血栓性疾病、DICDIC早期及肝脏疾病等早期及肝脏疾病等。2 2血浆蛋白血浆蛋白C C及蛋白及蛋白S S活性测定活性测定(PC,PS)(PC,PS)APCAPC、APSAPS协同作用灭活协同作用灭活aa和和aa及促进纤溶及促进纤溶活性，起到抗凝血作用。活性，起到抗凝血作用。活性减低：活性减低：主要见于先天性主要见于先天性/获得性获得性PAPA、PSPS缺乏症缺乏症(如如DICDIC，肝脏疾病和抗凝治疗肝脏疾病和抗凝治疗)。3 3血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定抗凝血酶
35、复合物测定（TATTAT）反映凝血酶活性。反映凝血酶活性。增高增高:主要见于血栓性疾病。主要见于血栓性疾病。四四.纤溶活性检测纤溶活性检测筛检实验筛检实验 1.1.纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物（降解产物（FDPFDP）和和D-D-二聚体测定二聚体测定 原理原理：FDPFDP是纤维蛋白是纤维蛋白(原原)降解产物的总称，包括降解产物的总称，包括X X、Y Y、D D、E E片段片段。D-D-二聚体二聚体(D-Dimmer)(D-Dimmer)是纤维蛋白在是纤维蛋白在aa的作用下发生牢固交联后被纤溶酶分解成的片的作用下发生牢固交联后被纤溶酶分解成的片段，段，参考值参考值：(血清血清)FDP 5m
36、g/L)FDP 5mg/L D-Dimmer 1mg/L D-Dimmer 1mg/L （不同的实验室参考值不同）（不同的实验室参考值不同）临床意义临床意义 FDPsFDPs阳性或增高：阳性或增高：见于原发纤溶见于原发纤溶,继发纤溶继发纤溶(DIC,(DIC,恶性肿瘤、急恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病性早幼粒细胞白血病/AML-M3/AML-M3，血栓性疾病，肝，血栓性疾病，肝脏疾病及溶栓治疗等脏疾病及溶栓治疗等)。D-DD-D二聚体二聚体阴性：阴性：可以排除深静脉血栓（可以排除深静脉血栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）。）。D-DD-D二聚体二聚体阳性：阳性：见于见于DICD
37、IC、DVTDVT、PEPE和溶栓治疗。和溶栓治疗。2.2.优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间(ELT)(ELT)血浆优球蛋白组分中含有血浆优球蛋白组分中含有FgFg、纤溶酶原、纤溶酶原(PLG)(PLG)和组织和组织型纤溶酶激活剂型纤溶酶激活剂(t-PA),(t-PA),但不含纤溶酶抑制物但不含纤溶酶抑制物(PI)(PI)。方法：方法：受检血浆加入醋酸，使优球蛋白沉淀并离心，受检血浆加入醋酸，使优球蛋白沉淀并离心，以去除纤溶抑制物，再把沉淀的优球蛋白溶解以去除纤溶抑制物，再把沉淀的优球蛋白溶解 后，加入凝血因子，使后，加入凝血因子，使FgFg转变成纤维蛋白凝块，转变成纤维蛋白凝块，观察凝块完全
38、溶解所需的时间。观察凝块完全溶解所需的时间。临床意义临床意义：（：（了解了解）7070分钟分钟，提示纤溶活性增强，见于原发和继发纤，提示纤溶活性增强，见于原发和继发纤溶亢进。溶亢进。120120分钟，提示分钟，提示纤溶活性减低，纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病、应用抗纤溶药物后。见于血栓前状态、血栓性疾病、应用抗纤溶药物后。诊断实验诊断实验1.血浆组织型纤溶酶原激活剂测定血浆组织型纤溶酶原激活剂测定 （tissue-type plasminogen activator t-PAtissue-type plasminogen activator t-PA）增高：见于原发或继发纤溶亢进增高
39、：见于原发或继发纤溶亢进减低：见于血栓性疾病及血栓前状态减低：见于血栓性疾病及血栓前状态2.血浆纤溶酶原活性测定（血浆纤溶酶原活性测定（PLG：A）原理原理：纤溶亢进时，纤溶酶原被激活成为纤溶酶而被消耗，导：纤溶亢进时，纤溶酶原被激活成为纤溶酶而被消耗，导 致血液中的纤溶酶原含量显著减少，检测此时剩余纤溶致血液中的纤溶酶原含量显著减少，检测此时剩余纤溶 酶原活化后的活性。酶原活化后的活性。参考值参考值：定量：定量 6.86.812.0 U12.0 U 活性活性 80%80%120%120%（不同的实验室参考值不同）（不同的实验室参考值不同）纤溶酶原活性减低纤溶酶原活性减低（纤溶活性增高）（纤溶
40、活性增高）见于见于DICDIC晚期、原发和继发纤溶、晚期、原发和继发纤溶、PLGPLG缺乏症。缺乏症。纤溶酶原活性增高纤溶酶原活性增高（纤溶活性低下）（纤溶活性低下）见于血栓前状态和血栓性疾病。见于血栓前状态和血栓性疾病。3.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中有sFM和FDP复合物，则会有肉眼可见的纤维状物，此为阳性反应。特异性强，敏感性低。参考值：阴性 临床意义：阳性 见于DIC早中期 阴性 见于DIC晚期、原发性纤溶及正常人。本实验是鉴别原发和继发纤溶症的试验之一。4 4.血浆纤溶酶原激活抑制物血浆纤溶酶原激活抑制物-1-1活性测定活性测定(
41、PAI-1)(PAI-1)增高：提示纤溶活性减低，见于血栓前状态增高：提示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。和血栓性疾病。减低：提示纤溶活性减低：提示纤溶活性 增高，见于原发或继发增高，见于原发或继发 纤溶亢进。纤溶亢进。（不同的实验室参考值不同）（不同的实验室参考值不同）5.5.血浆纤溶酶血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定（抗纤溶酶复合物测定（PAPPAP）检测纤溶酶活性较好的一个实验。检测纤溶酶活性较好的一个实验。增加：见于血栓前状态和血栓性疾病。增加：见于血栓前状态和血栓性疾病。6.血浆纤维蛋白肽血浆纤维蛋白肽B1-42和和B15-42测定测定 采用高压液相色谱仪直接检测。采用高压液
42、相色谱仪直接检测。临床意义：临床意义：二者同时增高：提示纤溶活性亢进二者同时增高：提示纤溶活性亢进 肽肽B1-42 增高：见于原发纤溶亢进增高：见于原发纤溶亢进 肽肽B15-42增高：见于继发纤溶亢进增高：见于继发纤溶亢进 项目项目 原发纤溶亢进原发纤溶亢进 继发纤溶亢进继发纤溶亢进 PLT PLT N/L N/L LowLow APTT N APTT N LongLong FIB FIB LL LL LowLow F F：C N C N LowLow TT N TT N H H AT N AT N H H FDP N FDP N H H D-D N D-D N H H PC N PC N H
43、 H PS N PS N H H （N N 正常；正常；L L 减低；减低；LL LL 明显减低；明显减低；H H 增高）增高）原发与继发纤溶亢进的鉴别原发与继发纤溶亢进的鉴别五、五、(P302)(P302)止血与血栓检测项目的止血与血栓检测项目的选择和应用选择和应用一期止血缺陷一期止血缺陷 项目项目 BT CRT PLT BT CRT PLT 血块退缩血块退缩血管病变血管病变 延长延长 （+）正常正常 正常正常 血小板病变血小板病变 延长延长 （+）异常异常 不良不良 血小板质异常血小板质异常：检测黏附、聚集功能：检测黏附、聚集功能 vWD:vWD:检测检测vWF:AgvWF:Ag 二期止血
44、缺陷二期止血缺陷项目项目 APTT PT TT FIBAPTT PT TT FIB内源途径（单）内源途径（单）延长延长 正常正常 正常正常 正常正常外源途径（单）外源途径（单）正常正常 延长延长 正常正常 正常正常纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏 正常正常 正常正常 延长延长 减低减低多因子缺乏多因子缺乏 延长延长 延长延长 延长延长 减低减低内源途径：内源途径：F、IX、XI、；外源途径：外源途径：；内外源共同途径：内外源共同途径：、；多因子缺乏：重症肝病、多因子缺乏：重症肝病、Vit-K缺乏、缺乏、DIC、抗凝物质增、抗凝物质增多、抗凝治疗。多、抗凝治疗。纤溶亢进纤溶亢进 项目项目 原发纤溶原
45、发纤溶 继发纤溶继发纤溶 FDP FDP （+）（+）D-D D-D （+）（-）3P 3P （+）（-）纤溶酶原纤溶酶原 减少减少 减少减少 PAI-1 PAI-1 降低降低 降低降低 t-PA t-PA 增多增多 增多增多 u-PA u-PA 增多增多 增多增多 六六.(P304).(P304)血栓性疾病检测项目选择和应用血栓性疾病检测项目选择和应用 1.血栓前状态：血栓前状态：筛选实验筛选实验：APTT、PT：缩短；：缩短；FIB、PAgT：增高；：增高；血液黏度一般增高。血液黏度一般增高。常用实验常用实验：v WF:Ag、-TG(血小板球蛋白血小板球蛋白)、sFMC：增高：增高;FDP
46、、D-D、AT:A：减低。：减低。特殊实验特殊实验 血管内皮损伤指标血管内皮损伤指标TM、ET-1(内皮素内皮素-1)、TF：增高增高；6-酮酮PGF1a减低减低；血小板被激活：血小板被激活：P-选择素（选择素（GMP-140）、）、TXB2：增高增高 凝血酶活性增高：凝血酶活性增高：TAT增高增高、AT-III减低、减低、FPA增高增高、F1+2增高增高 纤溶酶活性降低：纤溶酶活性降低：PAP减少减少2.2.易栓症易栓症 AT病变：AT:A、AT-III 降低降低;PC病变：APC-R(活化蛋白C抵抗)、PC:A、PS:A 降低。降低。3.(P306)血栓性疾病检查选择血栓性疾病检查选择 血
47、管损伤标志物：v WF、ET-1、TM：增高，6-酮-PGF1a减低；血小板活化标志物：-TG、PF4、TXB2、GMP-140增高；凝血因子活化标志物：PT、APTT缩短，TF、FPA、F1+2增高，TFPI减低；抗凝蛋白活化标志物：TAT、PCP增高；纤溶活化标志物：PAI、PAP、FDP、D-D增高，t-PA减低。七、七、(P306)DIC的实验室检查的实验室检查DIC(disseminated intravascular coagulation)DIC(disseminated intravascular coagulation)是有多种致病因素导致是有多种致病因素导致的全身血管内微血
48、栓的形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝的全身血管内微血栓的形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并继发纤溶亢进，造成临床血栓出血综合征。血因子，并继发纤溶亢进，造成临床血栓出血综合征。DICDIC在临床上是很在临床上是很常见的危症。常见的危症。筛选试验筛选试验 1.PLT1.PLT：10060mg/L)60mg/L)或或D-DD-D增多增多 2.TT2.TT比正常对照延长比正常对照延长3s3s以上以上 3.3.纤溶酶原（含量及活性）显著降低纤溶酶原（含量及活性）显著降低 诊断条件诊断条件 1.1.有诱发有诱发DIC DIC 的基础疾病的基础疾病2.2.有有DICDIC的
49、临床表现的临床表现3.3.筛选试验筛选试验3 3项阳性或项阳性或 筛选试验筛选试验2 2项阳性加确诊试验项阳性加确诊试验1 1项阳性项阳性附：附：全国第五届血栓与止血学术会全国第五届血栓与止血学术会DICDIC诊断标准诊断标准1.1.有诱发有诱发DICDIC的基础疾病及临床表现的基础疾病及临床表现2.2.主要诊断指标（主要诊断指标（同时有下述指标中同时有下述指标中三项可确诊）三项可确诊）PLTPLT减少或进行性下降减少或进行性下降 FIBFIB减少减少 PTPT延长或缩短延长或缩短3s3s 3P 3P或或FDPFDP或或D-DD-D阳性阳性 纤溶酶原显著降低纤溶酶原显著降低 AT-AT-显著降
50、低显著降低 ：C C50%50%（肝病时必备）（肝病时必备）八、八、(P307)抗凝与溶栓监测抗凝与溶栓监测 普通肝素普通肝素(uFH)：APTT 1.5-2.0倍；倍；低分子量肝素低分子量肝素(LMWH):0.5-0.7AFXa IU/ml；PLT 50X109/L；AT:A 80-120%；PTR 1.5-2.0倍；倍；INR 2.0-2.5倍倍(1.5无效无效;2.5出血出血)；FIB 1.0-1.5g/L；TT 1.5-2.0倍倍 FDP 300400mg/L。更正本书本次内容的主要错误更正本书本次内容的主要错误1.P294 1.P294 第第8 8行行 血浆凝血酶原时间及其甲苯胺血浆
