1、 神经病变神经病变糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座发病概况发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近近60%60%90%90%的病人详细检查，均有不同程度的的病人详细检查，均有不同程度的神经病变神经病变30%30%40%40%的人无症状的人无症状 吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中神岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂 良
2、好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展糖尿病神经病变流行病学特点糖尿病神经病变流行病学特点患病率高可达47%-90 新诊断的T2DM中有 12.4%-30%*；新诊断T1DM中有 1-2%病程延长及血糖控制不良，增高患病率致残率高占非创伤截肢的5070死亡率高达2550 护理复杂，需反复住院治疗，经济损耗巨大*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001（5）糖尿病神经病变的危险因素糖尿病神经病变的危险因素糖尿病病史年龄血糖控制差HbA1c高血压低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白下降吸烟高血糖多元醇途径非酶性糖化自由基氧化应激其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神
3、经病变的病因血糖升高的影响血糖升高的影响非酶糖基化非酶糖基化醛醣还原醛醣还原酶活性酶活性DAGDAG和和PKCPKC 活性活性AGE受体和受体和结构蛋白结构蛋白山梨醇、肌醇山梨醇、肌醇 Na+/K+-ATPase山梨醇、肌山梨醇、肌醇醇 Na+/K+-ATPase结构改变结构改变神经损伤神经损伤肾小球内压力肾小球内压力肾小球细胞增生肾小球细胞增生眼睛血管有变化眼睛血管有变化出血（）出血（）神经病神经病肾病肾病 视网膜病视网膜病 DAG 二酰基甘油激酶二酰基甘油激酶 PKC-蛋白激酶蛋白激酶C AGE-高级糖基化终端产物高级糖基化终端产物 Na+-钠钠(细胞内主要的阳离子细胞内主要的阳离子)K+
4、-钾钾(细胞外主要的阳离子细胞外主要的阳离子)糖尿病神经病变的病理改变糖尿病神经病变的病理改变 轴突消失，特别是神经末梢，并伴随有轴突背侧死亡 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘神经，及部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在局灶性脱髓鞘 神经再生，形成一连串小的轴突糖尿病神经病变的自然发展病程 缓慢进展型多见于2型糖尿病，神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复 急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关神经病变分类神经病变分类 按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电
5、生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 局灶性神经病变 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）好发于老年糖尿病人，起病突然，疼痛，感觉麻木、减退甚至消失主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有 正中神经 尺神经 桡神经 股神经 大腿外侧皮神经 腓神经 足跖正中与外侧神经局部神经病变 尺、桡神经受累可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼
6、痛与胃蠕动等功能障碍动眼神经麻痹面神经麻痹手肌萎缩 近端运动神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩者可呈恶液质者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊臀小肌及国绳肌腱
7、相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩诱发肌束收缩 弥漫性多神经病变 最常见 可累及神经小纤维与大纤维 小纤维功能异常出现较早，无阳性体征，电生理检查可有异常外，但患者主观疼痛剧烈远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变 急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍小纤维神经病变 慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有
8、的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 血管舒缩功能不受影响，患足皮肤温暖（暖足）大纤维神经病变感官性神经病分布状态的手套和长袜样式 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样糖尿病性自主神经病变 安静时心率增快（90次/分），运动时不加快 卧位高血压、夜晚高血
9、压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭心血管系统自主神经病变胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现消化系统自主神经病变膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄泌尿生殖系统自主神经病变出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿汗腺与周围血管自主神经病变瞳孔缩小对光反应迟钝或消失对瞳孔的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长对代谢的影响糖尿病神经病变诊断依据 糖尿
10、病证据或至少有糖耐量异常；出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变 神经电生理检查的异常改变。用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划患者皮肤（特别是足底）检查轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目回答哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查本体感觉感觉神经功能检查用冷或温热的物体检查冷、热觉用大头针钝端接触皮肤检查针刺觉肌电图电生理检查感觉和震动觉测定单纤维丝测试和测试用压力点（有记号的区域）图解 检查四肢活动的灵活性、协调性、步态 检查有无肌肉萎缩 检查膝腱跟键反射是否存在 行肌电图检查不同肌肉
11、中运动神经传导速度与潜伏期 运动神经功能检查 静息时心率测定：90次/分 深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算最大与最小心率之差 正常15次/分 心脏自主神经病变时10次/分 瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，计算最大与最小心率之比 正常人应1.21 心脏自主神经病变者1.1自主神经功能检查 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg 心血管自主神经病变者收缩压升高10mmHg 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，正常人10mmHg 下降11-
12、29mmHg为早期病变 体位性低血压者收缩压下降30mmHg 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压测试测试正常值正常值异常值异常值静息心率静息心率 每分钟每分钟9090次次深呼吸时心率变化深呼吸时心率变化仰卧休息仰卧休息每分钟呼吸每分钟呼吸6 6次时次时测测HRHR差异（最大值最小值）差异（最大值最小值）每分钟每分钟 15 15次次每分钟每分钟1010次次瓦瓦氏试验氏试验让病人往压力计里吹气让病人往压力计里吹气1515秒（达秒（达40mmHg40mmHg），），测测HRHR比值（最大值比值（最大值/最小值）最小值）1.211.211.11.1体位性低血压体位性低血压10 mmHg10 m
13、mHg握拳试验握拳试验病人抓住测力计的手柄病人抓住测力计的手柄5 5minmin测血压测血压 收缩压收缩压16 16 mmHgmmHg收缩压收缩压10 40mg/日）临床蛋白尿（300mg/日）糖尿病视网膜病变激光治疗糖尿病神经病变糖尿病神经病变 60%54%70.3%56%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。DCCT 结果UKPDS:T2DM患者中血糖强化控制组与常规控制组相比糖尿病终点事件的关系ukpdsAny Diabetes Related Endpoint(cumulative)Any Diabetes Related Endpoint(cu
14、mulative)0%20%40%60%03691215%of patients with an eventYears from randomisationIntensive(2729)Conventional(1138)Risk reduction 12%(95%CI:1%to 21%)p=0.0291401 of 3867 patients(36%)UKPDS：T2DM患者中血糖强化与常规控制组相比微血管病变终点事件的关系renal failure or death,vitreous haemorrhage or photocoagulationukpdsMicrovascular End
15、points(cumulative)Microvascular Endpoints(cumulative)p=0.00990%10%20%30%03691215%of patients with an eventYears from randomisationIntensiveConventionalRisk reduction 25%(95%CI:7%to 40%)346 of 3867 patients(9%)-33-25-21-16-12-50-40-30-20-100Microalbuminuria at 12 yrsMicrovascular complicationsRetinop
16、athyMyocardial InfarctionAny DM endpoint%relative risk reductionP=0.03P0.01P0.01P=0.052P=0.02UKPDS 研究：强化和常规组相对危险性降低比较胰岛素强化治疗与常规治疗组对神经病的影响胰岛素强化治疗与常规治疗组对神经病的影响纠正高血糖及其他代谢紊乱严重神经病变者，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用改善神经血液供应糖尿病神经病变病因治疗糖尿病神经病变病因治疗血糖控制过程中应注意血糖监测可通过监测A1c了解过去3个月
17、的血糖控制情况 可通过SMBG合理的调整用药，饮食和运动使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者应进行每天3次或更多的SMBG仅服用口服降糖药物，A1c没有达标，那么每天监测24次因妊娠期糖尿病患者,每天应至少进行4次SMBG血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天血糖控制过程中的监测频率下列情况下,短期强化监测是有利的有低血糖或高血糖的症状或信号时饮食运动或治疗方法改变时病情恶化或A1c值超标时生病时需要适应特定的职业时压力增加时 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等 辣椒素膏 神经营养素糖尿病神经病变对症治疗神经病变疼痛的药物治疗神经病变疼痛的药物治
18、疗改善血糖控制改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素除外或者治疗其它影响因素饮酒过度饮酒过度维生素维生素B B1212 缺乏缺乏尿毒症尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药根据患者最明显的症状，选择治疗用药三环类药物三环类药物 丙咪嗪丙咪嗪 阿米替林阿米替林 氟奋乃静氟奋乃静辣椒素辣椒素烧灼样疼痛烧灼样疼痛抗惊厥药物抗惊厥药物 卡马西平卡马西平 苯妥英钠或丙戊酸钠苯妥英钠或丙戊酸钠三环类药物三环类药物辣椒素辣椒素刀割样疼痛刀割样疼痛感觉过敏感觉过敏(异位疼痛异位疼痛)腿上贴塑料薄片腿上贴塑料薄片下肢无力
19、下肢无力氯硝安定氯硝安定痛性痉挛痛性痉挛硫酸奎宁硫酸奎宁其它症状其它症状 体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮 腹泻对症处理 膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘 对于有大纤维神经病的患者，应建议涉及大肌肉群(膝部扩展和腿受压)的运动。这可增加肌肉的强度。因为维生素和矿物质的缺乏会引起神经损伤，建议糖尿病人吃包括水果和蔬菜的健康均衡饮食，限制酒精摄入和戒烟。病人教育病人教育 病人教育是糖尿病性神经病治疗的十分重要的组成部分。患者明白糖尿病的体征和症状对预防伤害和副作用有很大的意义。
