1、 C4水平以上脊髓损伤的康复 脊髓损伤（SCL）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。一、颈椎损伤分类（一）根据生物力学分类 1、屈曲型压缩性骨折：此型系前柱承受压力，中后柱承受张力，致前柱压缩，暴力强烈者前柱压缩1/2时,中柱可受损,而后柱分离。2、爆裂性骨折：此型系前中柱受损,其作用机制为垂直和屈曲外力协同作用.椎体呈爆裂状,椎体后部裂开并与椎间盘一并进入椎管,常引起严重脊髓损伤,多发生于下颈椎,如C5-6、C6-7等部位。3、骨折脱位：此型系三柱同
2、时受到损害，损伤暴力可在垂直压缩。旋转，剪切及牵张力等同时作用或多种暴力协同作用下造成不同程度的表现。（二）根据损伤部位和类型分类：枕颈和上颈椎损伤：(1)寰枕关节脱位；(2)寰枢关节半脱位；(3)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)；(4)寰椎前弓撕脱骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)；(7)枢椎椎体骨折；(8)|齿状突骨折；(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。此分类法较为直观、方便，治疗有直接指导意义，临床沿用至今。下颈椎损伤指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接(c7T1)处损伤。常见类型：颈椎半脱位(前脱位或后脱位
3、)；椎体单纯压缩性骨折；单纯关节突关节脱位或交锁；双侧关节脱位或交锁；椎体爆裂骨折；椎体矢状骨折；椎体水平骨折；椎弓骨折；椎板骨折；关节突骨折(单侧或双侧)；11棘突骨折；12钩椎关节突骨折（钩状突）。二、颈椎损伤定位。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对不完全性脊髓损伤患者 来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。脊髓损伤的纵向定位（完全性损伤）：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：
4、病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3第四颈脊髓损伤：(1)运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第
5、三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。(2)感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。二、横向定位（脊髓不全性损伤）：1、中央性脊髓损伤综合征：这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感
6、觉的恢复则没有一定顺序。2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。
7、在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。5、马尾圆锥损伤综合征：由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失骶部反射部分或全部丧失，膀
8、胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复但损伤重或完全断裂则不易自愈。二、康复评定（一）关于损伤评定 1、损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤
9、水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。运动损伤平面的确定损伤平面损伤平面关键肌关键肌运动运动C1-3头运动肌头部运动C4膈肌呼吸C5肱二头肌屈肘C6桡侧腕伸肌伸腕感觉关键点损伤平面损伤平面关键点关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部2、损伤程度评定 根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；
10、脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。（二）运动功能的评定运动评分 评定时分左、右两侧进行,评定标准:采用MMT法测定肌力,评分越高肌肉功能越佳,据此可评定运动功能。痉挛评定 临床上多用改良的Ashworth量表。（注意的是检查肌张力要有正确的手法，检查上肢时手腕作背伸、掌屈运动及前臂旋前、旋后运动则容易发现。尤其有轻度痉挛收缩时，前臂迅速旋后运动时可出现痉挛性抓握这一不随意运动。检查下肢肌张力时检查者手伸进腘窝，并迅速上举，有痉挛性收缩时出现折刀现象。）（三）感觉功能的评定 采用ASIA的感觉指数评分（SIS）来评定感觉功能，选择C2-S5
11、共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越接近正常。(四）ADL能力评定 (五)功能恢复的预测 对完全性脊髓损伤的患者,根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况(图)脊髓完全性损伤各髓节康复目标及预期康复目标残存平面残存平面运动功能运动功能目标制定目标制定支具、轮椅、支具、轮椅、自助具自助具C3完全靠别人协助人工呼吸机C4膈肌呼吸颈的固定及旋转几乎全部靠别人协助，依靠自助具吃饭长靠背式电动轮椅长对掌支具，背侧腕支具 三、急性期康复治疗 急性卧床期（受伤后4周）一般是发病后4周内,此阶段压疮、挛缩及上呼吸道问题的预防，尿路感染的防治是最重要的，当然思想教育也是
12、必不可少的：伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人，其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间，由于疗法不多，见效较慢，疗程很长，病人常忧虑重重，病人常忧虑重重，悲观失望。医护人员须与家属一起，共作思悲观失望。医护人员须与家属一起，共作思想工作，发挥病人与残废作斗争的主观能动性，使残废降至最想工作，发挥病人与残废作斗争的主观能动性，使残废降至最低程度。低程度。(一)康复目标：保持功能性体位;肺部功能恢复治疗;关节活动范围的训练;对患者进行思想教育，使其保持一个良好的心态；肌肉功能再训练。(二)康复评估 1、呼吸 包括呼吸肌的功能,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量等均应进行评定.2、皮肤 观察全身皮肤状
13、况,注意易受压迫的区域.3、肌张力与深部腱反射 受累肌群的肌张力高张还是低张,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射.4、徒手肌力检查及关节活动范围(ROM)评估(三)康复方法1、呼吸肌锻炼：鼓励患者进行腹式呼吸。2、主动或被动活动关节 全范围各生理轴向ROM训练应每天进行.动作应轻柔、缓慢,ROM应分别在仰卧和俯卧位下进行。在骨折固定期间,急剧而过度的被动运动易导致软组织损伤，可引起异位骨化或疼痛，应予避免。3、主动或被动变换体位。呼吸肌训练：呼吸体操：腹式呼吸，腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位
14、置下移，腹壁隆起；呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加呼气潮气容积。呼吸运动中，尽可能减少肋间肌以及辅助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息。根据病情，锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位，两膝下可垫软枕，使之半屈，腹肌松弛。首先应全身肌肉放松，包括紧张的辅助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷，因此，应教会病人在呼吸中注意腹部的活动。通常将左、右手分别放于上腹部和前胸部，便于观察胸腹运动情况。即用一手按在上腹部，呼气时，腹部下沉，该手稍微加压用力，以进一步增加腹内压，促使膈肌上抬；吸气时，上腹部对抗该手的压力，徐徐隆起。这样患者可通过手感，了解胸腹活动是否符合要求，注
15、意及时纠正。要求：静息呼吸，经鼻吸气，从口呼气，呼吸气应该缓慢和均匀，吸气时可见到上腹部鼓起；呼气时可见到腹部凹陷，而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐渐延长呼气时间，使吸气和呼气时间之比达到1:23。锻炼方法：过度通气法 阻力呼吸法：如在患者腹部防治沙袋，增加其呼吸阻力膈肌起搏：使用膈肌起搏器等。腹肌锻炼：仰卧起坐等。4、维持关节功能活动 高水平损伤者，手腕应处于中立，手指屈曲。预防足跟部压疮，足下垂及跟腱紧张孪缩。5、选择性肌力训练 损伤后头几周,四肢瘫的病人应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练;避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻力训练.几种方法比较合适:双侧徒手抗阻活动;双侧PNF模式;使用沙包及
16、哑铃的渐进性抗阻训练.对于四肢瘫：肌力训练的重点在三角肌前部,肩伸肌,肱二头肌,斜方肌下部;6、牵伸伸展训练。四、离床期的康复 一般指发病后4周至10周.在此期间患者日常动作基础是座位，康复目标、评估方法基本同前,训练则是以功能恢复训练为主，痉挛的控制，预防关节挛缩，全身调整及体力恢复训练，平衡训练以及进一步加强呼吸肌的锻炼。康复功能训练的阻碍因素 1、痉挛：痉挛性瘫是中枢神经的脊髓损伤所致，而迟缓性瘫则发生于马尾神经及周围神经损伤。二者一般出在脊髓休克之后，痉挛在一定程度上可以预防肌肉及骨的萎缩，轻度的痉挛也有利于ADL训练，躯干肌的痉挛影响起坐、坐立平衡，并可影响膈肌运动。痉挛的治疗：（1
17、）、发现并去除促使痉挛恶化的因素 例如紧而挤的衣物，气候、气温的急促变化等。（2）、避免肌紧张 如仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持伸展位的状态；养成仰卧睡觉的习惯；早期用起立床进行站立训练；尽量在关节活动度范围内活动；早期采取床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施等。（3）、物理因子疗法：水疗法：水中运动治疗有助于提高SCI患者的残存肌力、运动功能和生活自理能力，并短时缓解肌肉紧张度，扩大ROM，减轻麻、胀、痛等症状。冷疗法 冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需持续1030 min，热疗 热疗法通过刺激皮肤温度感受器，减缓了
18、纤维神经传导速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛功能性电刺激(FES)FES可以缓解肌肉痉挛，增强肌力。2、关节挛缩：关节挛缩是过度痉挛的并发症，而一旦引起挛缩又反过来促使痉挛的发生。从急性期即开始适当的治疗者很少有挛缩出现，但亚急性期以后来院康复者，时有显著的挛缩发生。（1）预防：早期关节被动活动，注意运动时尽量不要过快，避免诱发牵张反射；卧床时候良姿位的摆放，如仰卧时肩关节外展，肘关节屈曲，双手置于脑后等等；夹板的使用等。（2）治疗：伸张运动；温热疗法；夹板等等。3、体位性低血压：治疗合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒；坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡
19、眠时间，避免劳累和长时间站立；症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。4、骨质疏松5、肥胖6、截瘫性神经痛(一)康复方法1、继续前期活动2、牵伸训练3、垫上训练(1)翻身 (2)肘胸位:目的是改善床上活动度,为进行四点跪位和坐位作准备(3)手膝位:从轮椅上站起来或借助拐杖,双侧膝、踝足支具进行行走的低位截瘫病人需要这种体位下的功能性活动.(4)双肘支撑位下缓慢坐起目的：为病人独立坐起作准备 提高肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力(5)帮助下坐起动作 C6以上四肢瘫病人，伸肘肌功能活动丧失，需他人帮助下才能完成坐起动作。(6)卧坐转移:坐位姿势则因损伤水平而异下胸部损伤的病人可望达到躯干直立下坐下来下颈部
20、和高位胸椎损伤病人能维持在头前移,躯干屈曲下坐位平衡;高位颈部损伤完全瘫痪的病人坐位平衡很差,一般不勉强达到坐位。(7)坐位平衡:病人经训练,从卧位下过渡到坐位是功能活动质的飞跃.(8)坐位下移动:对于转移和行走,坐位支撑及坐位下移动则是一项重要的初步活动(10)膝跪位目的：有助于确立躯干和骨盆控制的功能性模式以及进一步促进直立平衡控制作为借助拐杖和双侧膝踝支具行走的过渡形式 五、轮椅训练 经过前述垫(床)上训练后,病人逐步适应并学会操作轮椅,借助轮椅完成各种活动,对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为拌.此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修,在轮椅上完成各种转移活动,
21、轮椅训练一般在伤后3-6个月内完成.注意每坐30分钟,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮.六、步行训练（一）康复目标:截瘫病人借助支具(T10以下),甚至电动支具(损伤平面可更高)、拐杖实现重新走路,参与社会活动的愿望,对于病情稳定,经济条件较好者,此期应达到下述目标:1、能完成站立平衡,增加生理上的站立耐力.2、在平行杠内能完成摆至步,摆过步,四点步,最终达到功能性步行.3、轮椅至借助拐杖站立的转移动作.4、借助支具、拐杖,T10以下,损伤者达到功能性步行.（二）训练方法：脊髓损伤病人的行走概念包括如下四个不同水平:1、只能完成站立,而且是被动站立.
22、2、治疗性行走,仅用于锻炼性目标,在别人帮助下在平行杠内可短距离行走,并能达到如下目标:穿戴-脱去支具;坐-站转移,行走时在帮助下能达到平衡,跌倒后借助辅助物可重新站立;适合于T6-T12平面损伤患者.3、室内功能性行走:能够穿戴支具,独立完成坐站,椅地板转移.在家中,工作场所、学校及室内场所不用轮椅.行走距离不能达到900m,见于L1-L3平面损伤患者.4、社区内行走:完全独立行走,大部分时间不需要轮椅.(一)步行前的准备 1、穿脱支具 2、站立活动(二)平行杠内步行训练 步法有三种:摆至步,四点步,摆过步(三)持杖步行训练(四)从轮椅到拐杖的转移动作(五)上下楼梯活动七、截瘫病人家中ADL训练 SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动功能力尤其重要,应与手功能训练结合起来.
