1、一一要关注和重视要关注和重视 COPD的诊治的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。COPD的患病率 全球范围4-10%1 亚太地区6.3%2 中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 20043.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press美国美国COPD的发病状况的发病状况
2、我国COPD发病情况v患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in pressv男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。vCOPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是C
3、OPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴 2006 COPD:临床病程一个持续的残疾归因于肺功能下降？一要关注和重视 COPD的诊治二二COPD 的概念更新的概念更新三COPD 诊断新理念四COPD 治疗新理念2001年年GOLD指南指南2006年后的年后的GOLD指南指南2001年指南以前年指南以前慢性支气慢性支气管炎管炎?肺气肿肺气肿-不可逆不可逆 异常炎症反应异常炎症反应气道疾病气道疾病肺实质疾病肺实质疾病 可防可防 可治可治异常炎症反应异常炎症反应小气道疾病小气道疾病 (阻塞性细支气阻塞性细支气管炎）管炎）肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)20
4、11GOLD2011GOLD关于慢阻肺定义的更新 2006版GOLD慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为点为不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限，这种气流受，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关或气体的异常炎症反应相关2011版版GOLD慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或
5、气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度l 新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”l“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。慢性支气管炎和阻塞性肺气肿COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：一要关注和重视 COPD的诊治二COPD 的概念更新三三COPD 诊断新理念诊断新理念四COPD 治疗新理念是是判断气流受限的主要客观指标，有助于判断气流受限的主要客观指标，有助于COPDCOPD的诊断、评估严的诊断、评估严重程度、判
6、断疾病进展、判断预后及治疗反应。重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反应。症症 状状咳嗽咳嗽4.COPD的诊断的诊断危危险险因素因素 稳定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。（GOLD气流受限分级）mMRCmMRC（呼吸困难指数）问卷表COPD评估测试评分（评估测试评分（CAT）我从不咳嗽12345我一直咳嗽我一点痰也没有12345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉12345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘
7、不过气来12345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响12345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出12345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好12345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛12345我一点精力都没有评分评分30302020评分评分30301010评分评分20201010分分疾病状态疾病状态非常严重非常严重严重严重中等中等轻微轻微COPD气流受限严重程度分级气流受限严重程度分级慢阻肺综合评估（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状4321210（气流受限的GOLD分类）风险CAT 10
8、mMRC 1评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）分组分组临床特征临床特征GOLD分级分级发作频率发作频率/年年mMRCCATA低危，较少症状GOLD 1-2 10-1 10B低危，较多症状GOLD 1-2 1 2 10C高危，较少症状GOLD 3-4 20-1 10D高危，较多症状GOLD 3-4 2 2 10青年起病，不吸烟主要见于亚洲人大多为男性和非吸烟者几乎无一不患慢性鼻窦炎胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中央型小结节密影和肺充气过度一要关注和重视 COPD的诊治二COPD 的概念更新三COPD 诊断新理念四四COPD 治疗新理念治疗新理
9、念患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦常用慢阻肺支气管扩张剂 SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵 SABA：短效：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布
10、他林受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）LABA：长效：长效2受体激动剂受体激动剂 ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）奈德福莫特罗）关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 1.维生素维生素D 目前尚无证据表明补充维生素目前尚无证据表明补充维生素D
11、会对慢阻肺急性加重产生影响。会对慢阻肺急性加重产生影响。Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素生素D10万万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。能、生活治疗、病死率均无显著影响。2.他汀类药物他汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。善血管内皮功能，近年来受到了重视。STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照，
12、一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（研究（45个中心，纳入个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口，口服服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。）。辛伐他汀辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重不能预防慢阻肺急性加重，这一阴性结果被写入这一阴性结果被写入2015年年GOLD指指南中。南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 3.西地那非西地那非（伟哥）（伟哥）慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物。一项随机、一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动
13、脉高压的患者，双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（使用西地那非（20mg，3次次/d）联合康复治疗）联合康复治疗3个月，对慢阻肺患个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年年GOLD指指南中。南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合联合使用，推荐在使用，推荐在C级和级和D级患者使用。级患者使用。2014年
14、年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。急性加重。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 5.大剂量大剂量N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用）的治疗作用 2015年年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在表在2014年柳叶刀年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻肺急性加重频率。可以明显降低慢阻肺急性加重频率。6.无创机械通气无创机械通气 2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血年发表了两项随
15、机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 7.支气管镜下肺减容技术支气管镜下肺减容技术 目目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为年指南认为除了临床研究之外，此
16、项技术目前不推荐使用。除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。慢阻肺急性加重的预防p 非药物治疗和疫苗接种p 维持吸入治疗p 大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗p 中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重（2A级级）。p 临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。p 门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）。p 该建议主要考虑
17、到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。p 没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。p 对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重（2B级级）。p 医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。p 茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。p 患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶
18、碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。p 至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特（磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂），以防止慢阻肺急性加重（2A级级）。p 医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用而不得不停药。p 前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（2B级）。p 医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。p 有急性加重风险的
19、中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用他汀类药物预防慢阻肺急性加重（1B级级）。p 但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。有创通气20152015版GOLDGOLD更新说明 在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。20152015版GOLDGOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和和55%直接，取决
20、于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。的气流受限。GINA 2014GINA 2014哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性
21、并与加剧的气道和肺内对有害流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。合并症导致不同患者的疾病严重度不同。GOLD 2015GOLD 2015ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS ACOS 以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为喘和慢阻肺特征的条目为 3 3 条以上时，即应考虑条以上时，即应考虑诊
22、断为诊断为 ACOSACOS。如果吸入支气管扩张剂后。如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FEV1/FVC FVC 0.70.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受 限时，则符合限时，则符合 ACOS ACOS 诊断，应给予诊断，应给予 ICS ICS 联合支气联合支气 管扩张剂的治疗方案。管扩张剂的治疗方案。ACOSCOPD哮喘特点：特点：哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺起病年龄起病年龄20岁以前岁以前40岁以后岁以后症状特点症状特点l 随着不同分钟、小时或天随着不同分钟、小时或天发生变化发生变化l 易在夜晚或晨起时恶化易在夜晚或晨起时恶化l 可有运动，包括大笑在内可有运动
23、，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发或其他过敏原诱发l 尽管治疗症状仍持续尽管治疗症状仍持续l 病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促的特征为劳力性气促l 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关素无关肺功能肺功能可变性的气流受限（肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或测定或PEF）持续的气流受限（持续的气流受限（FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是
24、持续的，但可有显著症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征的可变性特征肺功能肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性逆性症状间歇期的肺功能症状间歇期的肺功能持续气流受限持续气流受限既往家族史既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮喘家族史和往），有过敏史或哮喘家族史和/或对有害物质或对有害物质的暴露史的暴露史时相时相治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求高。进展，治疗需求高。胸部胸部X线线常有过度充气和其他慢阻肺的
25、改变常有过度充气和其他慢阻肺的改变急性加重急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。加剧功能障碍。典型的气道炎症典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞或中性粒细胞慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOSACOS）呼吸症状患者的分布诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史 职业危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等
