1、CRRT在在ICU中的应用中的应用 孙世泽孙世泽 CRRT发展史发展史l1977年年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT的概念的概念 Continuous Rena
2、l Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗血液滤过血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析血液透析是根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治
3、疗过程。基本概念基本概念定义定义旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行.l由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。l连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一l广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域l新技术的问世进一步扩大临床适用范围l是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施急性肾衰救治现状 lARF院内发生率院
4、内发生率 5，ICU内发生率内发生率35，虽然医疗救治水平的，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。l高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。CRRT应用现状 lCRRT技术被广泛应用于技术被广泛应用于ARF、脓毒症及、脓毒症及MODS
5、等危重患者等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段l全世界每年约有全世界每年约有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治疗治疗l美国和欧洲应用美国和欧洲应用CRRT 治疗治疗ARF的比例已的比例已50%尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤尿液的形成可分为三个步骤:1.1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质子量物质2.2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质需的大部份物质(99%)(99%)会被选择
6、性会被选择性地重新吸收回身体地重新吸收回身体3.3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中液转运到尿液中 PRISMA接近人体生理的CRRT疗法目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连
7、续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT技术的优势技术的优势血流动力血稳定血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性CRRT技术的优势技术的优势溶质清除率高溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症
8、毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高CRRT技术的优势技术的优势营养支持营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.CRRT技术的优势技术的优势清除炎性介质清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念CRRT的缺点的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低
9、的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后连续性血液净化特点连续性血液净化特点l以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟l最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致l其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升CRRT指征与时机(1)1.1.液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡2.2.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4
10、.4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5.5.容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9.9.恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345l血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARFl严重的严重的SIRSSIRS重症胰腺炎，烧伤重症胰腺炎，烧伤l重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克lMODSMODS与与ARDSARDSl
11、水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿l顽固性心衰顽固性心衰l中毒中毒l恶性高热恶性高热l容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRT指征与时机(2)Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345CRRT指征肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征v威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿v尿毒症并发症尿毒症并发症 控制溶质水平控制溶质水平 清除液体清除液体v调节电解质和酸碱平衡调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征器官支持治疗指征v营养补充营养补充v充血性心力衰竭清除液体充血性心力衰竭清除液体v心肺旁路
12、时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质v败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡v肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸vARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质vMODS时的液体平衡时的液体平衡v挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质ARF开始CRRT治疗的指征l非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；）或无尿；l严重酸血症（严重酸血症（pH30 mmol/L）；）；l高钾血症（高钾血症（K6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；或血钾迅速升高）；l可疑的尿毒症
13、毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）等）l进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；l临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；CRRTCRRT对严重感染对严重感染MODSMODS炎症反应的影响炎症反应的影响l重症感染常并发MODSl心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20l虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100CRRT对炎症介质的影响对炎症介质的影响l清除细胞因子清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)l
14、改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 l清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 l改善血液动力学状态改善血液动力学状态 l吸附吸附D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎l急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。l治疗上除常用的抗
15、体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用采用CRRTCRRT。l在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。l清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。l调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。
16、l输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。CRRTCRRT在在ARDSARDS中的应用中的应用l清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 l清除血管外肺水清除血管外肺水 l低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降l补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症CRRTCRRT对对ARDSARDS的影响的影响lCVVH可改善ARDS肺水肿lCVVH可改善ARDS呼吸力学指标lCVVH可改善ARDS低氧血症lCVVH可改善ARDS炎症介质的清除CRRTCRRT治疗挤压综合征治疗挤压综合征lCRRT能清除肌红蛋白能清
17、除肌红蛋白 (分子量分子量17800)l预防预防ARFCRRTCRRT在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用l凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 l炎症反应减轻炎症反应减轻 l白细胞计数下降白细胞计数下降 l补体活化产物下降补体活化产物下降 l减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放CRRTCRRT在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用l对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 l超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为有效血容量的改变更为稳妥稳妥 l纠正其它生化异常纠正其它生化异常 l延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间CRRT
18、CRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用l精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 l清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRS l有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 l为肝移植创造条件为肝移植创造条件 l提高存活率提高存活率CRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用l超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物l重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT l药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关关l高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率高通量滤器有不同程度的
19、吸附功能，从而提高清除率透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的选择（时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、）、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 （败血症、（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营
20、养营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHDCRRT应用前景应用前景精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS
21、,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.CRRT实施实施建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉CRRT准备准备一般物品准备一般物品准备CRRT机机滤器滤器液体准备（备预冲液、液体准备（备预冲液、透析液、置换液）透析液、置换液）病人准备病人准备CRRT上机操作程序上机操作程序开机开机选则病人选则病人选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置流速设置流速调整抗凝剂调整抗凝剂病人上机病人上机CRRT治疗中的监测治疗中的监测CRRT监
22、测记录监测记录CRRT治疗注意事项治疗注意事项抗凝剂抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液输液基础护理基础护理血管通路血管通路的维护CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出切勿将导管移进移出敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂 结束语结束语l连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。要课题。谢谢 谢谢
