1、CTV及及MRV对深静脉血栓形成对深静脉血栓形成的诊断价值及其比较诊断的诊断价值及其比较诊断大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院郎志谨郎志谨、从近年来国内外研究的进展，已明确认为肺血栓栓塞（PTE）及深静脉血栓形成（DVT）这两种病变是一种病理过程的不同表现（Kakker,Ferretti等）。总称为静脉血栓栓塞症。（Venous thromboembolism.VTE）据统计据统计PTE发生率为发生率为60-70例例/10万人口（引自万人口（引自BTSGuidelines，2003年年6月）。在德国每年月）。在德国每年30万人发病万人发病（EurRadiol，2002）；美国统计
2、）；美国统计DVT及及PTE的发病为的发病为30-60万人；万人；DVT的发病人数为每年的发病人数为每年500万。而万。而Monvel(Chest，1992)认为认为60%的的DVT病人可导致病人可导致PTE，而，而90%的的PTE是来自是来自DVT。早期诊断早期治疗显著改早期诊断早期治疗显著改善了病人伴有血栓栓塞性疾善了病人伴有血栓栓塞性疾病予后，尤其是及时诊断及病予后，尤其是及时诊断及防止静脉血栓形成，以避免防止静脉血栓形成，以避免形成形成PE，是摆在我们面前很，是摆在我们面前很重要的问题。重要的问题。DVT影像学诊断，如影像学诊断，如CTV及及MRV对对DVT的非创伤的非创伤性诊断，是非
3、常有意义的。性诊断，是非常有意义的。而在本文中，我们特别推荐而在本文中，我们特别推荐及讨论了间接性静脉造影术及讨论了间接性静脉造影术对对DVT的诊断价值。的诊断价值。一、下肢静脉系统的一、下肢静脉系统的X线解剖线解剖下肢静脉解剖：分为深静脉组及下肢静脉解剖：分为深静脉组及浅静脉组。深静脉与动脉伴行，下肢浅静脉组。深静脉与动脉伴行，下肢深静脉包括股静脉总干、股深静脉、深静脉包括股静脉总干、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉。大隐静脉为最大的浅静脉及腓静脉。大隐静脉为最大的浅静脉，位于大腿内侧注入股静脉，小静脉，位于大腿内侧注入股静脉，小隐静脉在
4、腿的外侧注入腘静脉隐静脉在腿的外侧注入腘静脉，少数，少数可在大腿下三分之一注入大隐静脉。可在大腿下三分之一注入大隐静脉。二、二、CT静脉造影术静脉造影术（一）直接（一）直接CT静脉造影术（静脉造影术（CTV）直接直接CTV为了下腔静脉及全腿静脉很好显为了下腔静脉及全腿静脉很好显示，直接从足部静脉注入示，直接从足部静脉注入CT造影剂（造影剂（CTV），），造影用非离子碘如造影用非离子碘如ultravist,omnipaque40ml，用用200ml盐水稀释，盐水稀释，2ml/sec，注入完毕后延迟，注入完毕后延迟35秒，扫描长度秒，扫描长度100cm。从踝部到下腔静脉，。从踝部到下腔静脉，单层螺
5、旋单层螺旋pitch为为2，多层，多层SCT可用可用1:6，120kv，250mA，5mm层厚。可以扫描后三维层厚。可以扫描后三维MIP重建重建或用或用VR（VolumeRendering）。）。（二）二）间接性间接性CT静脉造影术静脉造影术（IndirectCTvenography）或称或称CT静脉造影术及肺动脉造静脉造影术及肺动脉造影术（影术（CTvenographyandpulmonaryangiography,CTVPA）该方法是由该方法是由Loud氏于氏于1998年首先提出，年首先提出，是一种诊断的方法，可以同时获得是一种诊断的方法，可以同时获得PTE及及DVT的情况，是应用的情况，
6、是应用CTPA而不另加造影剂而不另加造影剂及无需另外的静脉注入造影剂，使下肢静及无需另外的静脉注入造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉可以迅速显影，脉、盆腔静脉及下腔静脉可以迅速显影，而发现有血栓形成。而发现有血栓形成。该造影术是将血栓栓塞视为一整体性该造影术是将血栓栓塞视为一整体性疾病，使用一种快速单一的检查方法，找疾病，使用一种快速单一的检查方法，找出病因（静脉）及靶器官（肺动脉）的血出病因（静脉）及靶器官（肺动脉）的血栓拴塞。栓拴塞。我们从我们从2003年年3月至月至2003年年10月共有肺栓塞病例月共有肺栓塞病例61人，均进行人，均进行了间接法静脉造影术，下肢深静了间接法静脉造影术，
7、下肢深静脉血栓脉血栓37例，占该组病例例，占该组病例60.8%。间接性静脉造影术，间接性静脉造影术，先行肺动脉造影，其先行肺动脉造影，其方法如下：方法如下：1 1、单层螺旋、单层螺旋CTCT诊断诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法肺动脉栓塞的技术条件与方法 扫描机型：Philips产Tomoscan AVE-1螺旋CT机扫描范围：从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉，由头 侧向足侧或从足侧向头侧扫描，共长 约120-150 mm扫描参数：螺距：1.7-2.0 层厚：3mm，层厚薄易于显示亚段肺动脉及分支 扫描时间：1秒。矩阵：512512或320320 FOV：3333-3535cm 电压：120K
8、V 电流：200mA 造影剂：非离子碘对比剂，优维显(Ultravist，300mgI/ml)或欧乃派克(Omnipaque 300mgI/ml)等 注射方式：采用高压注射器注入 注入部位：左或右侧肘静脉造影剂总量：100-120ml 流速：3.5-4.0ml/秒 延迟时间：12-15秒 2、多层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法 多层SCT（MSCT）是近年来发展的CT新技术，较单层SCT有许多优点,是将常规CT的制约因素：薄层，速度，覆盖面三方面进行有机的结合。(1)、亚秒扫描，目前最快已达0.37s.采集信息快，每次可扫描4层16层。目前已增至32-40层.(2)、MSCT提高了低密
9、度对比分辨力和空间分辨力，与单层螺旋CT相同的低对比分辨力可降低30%毫安量，空间分辨力提高一倍。(3)、自动设定螺距的扫描技术：一次可长距离扫描，因此可得到大容量信息，用于各种重建及后处理功能，由于多个探测器快速采集，增加了诊断小肺动脉栓塞的可能性，一次屏息16.9秒可获125层1.25mm 厚的肺动脉图像。(4)、计算机后处理功能强，减少图像噪音，可以获得良好的二维重建和三维CTA图像，如表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等，亦可进行SCT血管内窥镜，可以在几十秒钟内完成。(5)、增强扫描时，节省造影剂。(6)、速度提高24倍。扫描范围：从主动脉弓到膈上水平，
10、包括亚段肺动脉，由头 侧向足侧或足向头侧扫描 共长约120-150 mm扫描参数：距阵：512512 层厚：1.252.5mm，易于显示亚段肺动脉及分支 螺距：3:1 （High Quality，HQ），如病人屏气困 难则采用6:1（High Speed，HS）FOV：3235cm 电压：120KV 电流：220280mA 旋转时间：0.5-0.8 秒（部分病人可加心电门控扫描）扫描机型：GE公司产Lightspeed Plus 4层CT机 造影剂：非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300 mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque 300mg I/ml)注射方式：采用高压注射器注入
11、 注入部位：左或右侧肘静脉 造影剂总量：100 ml 流速：3.5-4.0ml/秒 延迟时间：12-15 秒总扫描时间：9-20 秒 造影剂：非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300 mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque 300mg I/ml)注射方式：采用高压注射器注入 注入部位：左或右侧肘静脉 造影剂总量：80-100 ml 流速：3.5-4.0ml/秒 延迟时间：12-15 秒 总扫描时间：15-16 秒 3、间接性CT静脉造影术是非常有用的方法，即在SCT肺动脉造影术后，不用添加造影剂，延迟2分半钟至3分钟后行轴位扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。其
12、技术技术条件与方法如下:F 扫描方法：病人仰卧于检查台上，应用单层或多层 SCT技术（见上述）,在完成SCT肺动脉造 影术后，不用再添加造影剂，在原来注入 造影剂基础上延迟2分半至3分钟（150-180 秒）后行横轴位扫描。F 扫描范围：从小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，F 扫描层厚：5mm 层距：30mmF 层数：一般为25-30层，视病人的身高而定 F 注意：扫描前将足跟用毛毯或枕头垫好，以避免腓肠 肌静脉受压迫而显影不佳。F 多层螺旋CT在下腔静脉血栓诊断及滤器置入术后随访中的应用在评价静脉显影情况可分为四级：在评价静脉显影情况可分为四级：1、很好：静脉如股总静脉显影的浓度，大、很好：静脉如股
13、总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，与股动脉显影相等。于邻近肌肉，与股动脉显影相等。2、好：、好：静脉如股总静脉显影的浓度，大于静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，而低于股动脉显影。、邻近肌肉，而低于股动脉显影。、3、较好：静脉如股总静脉显影的浓度，等、较好：静脉如股总静脉显影的浓度，等于邻近肌肉，与股动脉显影相等。于邻近肌肉，与股动脉显影相等。4、较差：股总静脉显影的浓度低于邻近肌、较差：股总静脉显影的浓度低于邻近肌肉及股总动脉。肉及股总动脉。我们体会间接性静脉造影术的优点是：我们体会间接性静脉造影术的优点是：1、造影剂是应用肺动脉造影循环至静脉内造影剂是应用肺动脉造影循环至静脉内的造影剂。
14、不用另加造影剂。的造影剂。不用另加造影剂。2、当肺动脉造影增强适度时，可以最大限当肺动脉造影增强适度时，可以最大限度的增强盆腔及下肢静脉。度的增强盆腔及下肢静脉。3、仅增加仅增加3-4分钟检查时间。分钟检查时间。4、一次检查可获得一次检查可获得DVT及及PE情况，以制情况，以制定治疗指导方针。定治疗指导方针。下肢股、腘静脉的下肢股、腘静脉的DVT的诊断敏感性的诊断敏感性97%，特异性，特异性100%，阳性预测值为，阳性预测值为100%，阴性预测值阴性预测值99%。肺动脉显影情况与静肺动脉显影情况与静脉显影的好坏有关，故脉显影的好坏有关，故必须肺动脉显影必须肺动脉显影CT值在值在200Hu以上，
15、才能使静以上，才能使静脉显影为好脉显影为好磁 共 振 静 脉 造 影 术（磁 共 振 静 脉 造 影 术（M Rveuography，MRV）（一）TOF MRV（Time of Flight）时间飞逝法的MRV技术，是利用流动血液的信号增强幅度而成像，用2D TOF法（二）造影增强（二）造影增强MRV：直接直接3DCEMRV法法2、应用、应用Clariscan30 1、应用、应用GdDTPA DCEMRA应用应用Clariscan30冠状位像冠状位像DCEMRA应用应用Clariscan30轴位像轴位像（三）动脉减影法静脉增强（三）动脉减影法静脉增强M R 静 脉 造 影 术（静 脉 造 影
16、 术（Ve n o u senhancedsubstractedPeakarterialMRV，VESPAMRV）该方法由该方法由Fraser提出（提出（2003年）年）并与普通静脉造影相对比，敏并与普通静脉造影相对比，敏感性与特殊性为感性与特殊性为100%，应用了两次减影方法，应用应用了两次减影方法，应用3DFGR系列（系列（GE公司，公司，1.5T）TR/TE=6/1.3，,层厚层厚3.5mm，512x256，26层层/35s.频率方向垂直于横断面，单个频率方向垂直于横断面，单个扫描野方向垂直于横断面，单个扫描野扫描野方向垂直于横断面，单个扫描野500mm，包括下腔静脉下部包括下腔静脉下部
17、510cm至髂静脉及股静脉，至髂静脉及股静脉，应用应用GdDTPA20mg，以，以1ml/sec的速度注入肘前的速度注入肘前静脉，在首次采集后静脉，在首次采集后15秒注入；然后用秒注入；然后用20ml盐水盐水冲洗，共扫描冲洗，共扫描8次，获取次，获取8幅图像，一次扫描时间幅图像，一次扫描时间为为30s,扫描前用气囊扫描前用气囊60X9cm，放在膝关节处、腓，放在膝关节处、腓肠肌处及腿部，充气后固定局部，应用双减影系肠肌处及腿部，充气后固定局部，应用双减影系列减去动脉影及背景信号，而存留静脉影之总和。列减去动脉影及背景信号，而存留静脉影之总和。用用MIP法冠状面成像，采集时间及后处理法冠状面成像
18、，采集时间及后处理（四）非血流依赖性小腿四）非血流依赖性小腿MR静脉静脉造影术（造影术（FlowIndependentMagneticResonanceVenographyofthecalf）由由Gallix2003年提出，利用血流年提出，利用血流内在的内在的MR特性，使血管与周围组织特性，使血管与周围组织信号分开，显示周围静脉尤其是小的信号分开，显示周围静脉尤其是小的慢血流的肢体血管，并可见小静脉丛。慢血流的肢体血管，并可见小静脉丛。是利用是利用T1、T2及化学位移压制静脉及化学位移压制静脉周围组织的背景，我们用的机器是周围组织的背景，我们用的机器是GE1.5 T S i g n a,技 术
19、 条 件 是技 术 条 件 是TR=3000ms,TE=60ms,TI=150ms,层厚层厚7mm，256X512，30cm以上用饱和抑制，以上用饱和抑制，16层，层，NEX=3，置一气囊于大腿部，可，置一气囊于大腿部，可充气至充气至50mmHg，冠状采集，用，冠状采集，用MIP重重建。然后放开气囊再重复一次。建。然后放开气囊再重复一次。二、二、DVT的的MRV表现表现可见血栓形成的低信号充可见血栓形成的低信号充盈缺损，个别血栓也可呈高信盈缺损，个别血栓也可呈高信号，必须在造影前发现，亦可号，必须在造影前发现，亦可见静脉分支不充盈而突然中断，见静脉分支不充盈而突然中断，并可见侧枝循环形成，浅静
20、脉并可见侧枝循环形成，浅静脉可见曲张。可见曲张。几种检查方法的比较影像学：几种检查方法的比较影像学：1.超声检查：下肢超声检查对发现DVT是具有重要意义，血管超声检已成为彩色Doppler血流显像的一个重要部分，可获得血栓，血管壁，血管腔，和血管周围结构的二维图像，可判断血栓部位，确确定病变范围。US诊断下肢DVT，适用于膝关节以上，腹股沟以下的深静脉，而对下腔静脉及小腿静脉显示不佳超声检查的敏感性88-98%，特异性97%-100%。但在肥胖病人及腿部水肿的病人显影不佳。2.下肢静脉造影术：在DSA下进行，是一种创伤性方法，可以有并发症，如过敏反应，肾毒性及静脉炎 3直接性CT静脉造影术与间
21、接性CT静脉造影术比较，该方法为有创伤性，且注入静脉易发生血栓形成。若深静脉血栓形成，可从浅静脉注入，仅浅静脉易显影，浅静脉充盈时，可压迫深静脉，深静脉不易显影，现多已不用。间接性CT静脉造影术是一种可靠的诊断方法，如无碘过敏的病人是首选的诊断的方法，无创伤性。一般无并发症。4MRV是近年来发展的一种影像学检查方法，MRV的优点在于无创伤性、无X线曝射问题，可以不用碘作造影剂，对碘过敏的病人可用MRV，而且后处理功能很强，进行三维重建可以多种方向观察血管为其优点，但是其缺点为较昂贵，检查时间较长，不适合于危重病人进行。而非血流依赖性小腿MR静脉造影术，能够清楚的显示小腿静脉而不用造影剂，在非危
22、重病人可以进行。综合以上，综合以上，CTV及及MRV均均是无创性诊断是无创性诊断DVT的方法，而的方法，而CTV检查时间短，显影好，用检查时间短，显影好，用于急性于急性DVT病人以便于早期诊病人以便于早期诊断与治疗，尤其是断与治疗，尤其是间接性间接性CT静静脉造影术脉造影术是值得推荐的。是值得推荐的。2003年年6月，英国胸科学会关于肺栓月，英国胸科学会关于肺栓塞最新指南已指出塞最新指南已指出，“CTpulmonaryangiographyhasbecomethecentralimaginginvestigationinthediagnosisofpulmonaryembolism.”说明了说明了SCTA已成为已成为PE及及DVT诊断的金标准。诊断的金标准。我们在第一次肺拴塞全国会议上我们在第一次肺拴塞全国会议上介绍的介绍的“SCT对肺拴塞及亚段肺栓塞对肺拴塞及亚段肺栓塞的诊断意义的诊断意义”已取得了公认。而且从已取得了公认。而且从2002年我们又进行了肺动脉造影术后年我们又进行了肺动脉造影术后静脉造影术，间接性静脉造影术亦是静脉造影术，间接性静脉造影术亦是诊断诊断PTE及及DVT的最好方法，值得推的最好方法，值得推广。广。谢谢您谢谢您。再见。再见。
