1、Parrillo Critical Care Medicine,Second edition,2001生理生理血压血压心率、心率、心律心律呼吸呼吸氧耗增加氧耗增加代谢代谢糖糖蛋白质蛋白质氮平衡氮平衡脂肪脂肪应激激素应激激素ACTH皮质激素皮质激素胰高血糖素胰高血糖素肾素肾素醛固酮醛固酮ADH、GH胰岛素胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能010020030040050060010min4hr24hr干预组对照组0510150min10min4hr24hr干预组对照组0 0202040406060808010010012012014014016016
2、00min0min10min10min4hr4hr24hr24hr干预组干预组对照组对照组5070901101301501701900min10min4hr24hr干预组对照组0204060801000min10min4hr24hr干预组对照组13.9913.9932.632.65.45.422.222.20 010102020303040405050气管插管气管插管胃管胃管V导管V导管A导管A导管气管插管气管插管胃管胃管V导管V导管A导管A导管%Carrion,CCM 2000；28：63镇静、镇痛药物的选择和应用镇静、镇痛药物的选择和应用v躁动的原因躁动的原因疾病的临床表现？疾病的临床表现
3、？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素心理因素管道、大小便管道、大小便 躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生理原因后实施。生理原因后实施。应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。ICU常用的镇静剂Recovery Time(h)4.02.4 1.30.4 3天机械通气病人拔管时间延长是天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？重要的问题吗？Midazola
4、mMidazolam（咪达唑仑）（咪达唑仑）Midazolam（咪达唑仑）v间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。v持续静注：0.03-0.2mg/kg/hv苏醒时间：45-120minv注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。v 首剂首剂 1-5mg v 持续静输持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或或2-5mg/h v 注意：注意：老年以及肾功能障碍患者老年以及肾功能障碍患者 易出现苏醒延迟易出现苏醒延迟(60-180min)Propofol（异丙酚）药效学
5、特点药效学特点v一种静脉麻醉剂一种静脉麻醉剂 v起效和消除快速起效和消除快速,苏醒快苏醒快 v临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好以及降低颅内压醉酒后躁动效果好Propofol（副作用）v 低 血 压：心肌收缩力，心输出量 ，血管张力 ，血管扩张,PRISv 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 v 污 染：泵入速度慢，易细菌污染 v 疼 痛：需要中心静脉导管v 费 用：基本相同0.10.20.30.40.50.6Days of InfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)024681012
6、1416Adapted from Barrientos-Vega et al.Crit Care Med.1997;25:37.Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedation静脉输注咪达唑仑和异丙酚低血压的发生率比较2.5%26%0%5%10%15%20%25%30%咪达唑仑异丙酚国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P0.01Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213持续静注咪达唑仑和异丙酚的镇
7、静程度比较79%6%16%62%7%31%0%20%40%60%80%100%镇静充分镇静过度镇静不充分咪达唑仑异丙酚P=0.01P=0.01咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚100%30%0%50%100%咪达唑仑异丙酚遗忘率Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.001客观评价体系客观评价体系 应用指标应用指标v心率、血压变化心率、血压变化v食道下段收缩力食道下段收缩力vEEGvBIS 95 62 6634高危病人的镇静高危病人的镇静 （推荐）（推荐）休克休克 心功能不全心功能不全 ARDS休克病人的镇静休克病人的镇静 补充血容量，血管活
8、性药物补充血容量，血管活性药物 镇静剂选择：镇静剂选择：氯胺酮：氯胺酮：1-2mg/kg iv;0.2-0.5 mg/kg/hr，咪咪 唑安定唑安定2-3mg/hr 维持维持 芬太尼：芬太尼：24 hr 后后 10-50 g/hr 泵入泵入 目目 标：标：控制躁动，保持循环稳定控制躁动，保持循环稳定 心功能不全病人的镇静心功能不全病人的镇静镇静剂选择：镇静剂选择：吗吗 啡：啡：2-10mg,iv;2-5mg/hr 泵入维持泵入维持 芬芬 太太 尼：尼：30-100 g iv;10-50 g/hr 泵入泵入 咪唑安定：咪唑安定：3-10mg iv;2-5 mg/hr泵入维持泵入维持 目目 标：标：降低心肌氧耗，最小程度抑制降低心肌氧耗，最小程度抑制 心肌收缩力心肌收缩力ARDSARDS病人的镇静病人的镇静镇静剂镇静剂+镇痛药镇痛药 咪唑安定咪唑安定+芬太尼芬太尼（吗啡可引起肺动脉高压（吗啡可引起肺动脉高压）镇静剂镇静剂+肌松剂肌松剂 异异 丙丙 酚酚咪唑安定咪唑安定劳拉西泮劳拉西泮万可松万可松目目 标：标：保证保证MV的有效性，改善氧合的有效性，改善氧合
