1、1ICU目标性监测概要及管理ICU的主要医院感染是什么？l耐药菌感染的问题：lMRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB、VREl侵入性操作相关感染问题：l呼吸机相关肺炎VAPl导管相关血流感染CLA-BSIl导尿管相关尿路感染CR-UTIl危重病人与免疫抑制患者感染问题l医院感染暴发时有发生345678北医大陈旭岩教授对ICU的概括危重症医学快速发展的负性产品：僵持l ICU的出现使“短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”l ICU无意义的末期宿主是产生MDR的最佳温床l ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者l 对于循证医学和各种指南，陈
2、教授提倡“小指南，大医生”l 对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说“小药敏，大临床”对于现代医疗环境下的医生要求她以“仁智兼养，德理双修”一言蔽之 成人及儿童ICU医院感染监测 监测对象：l 被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者l ICU感染：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期 监测前的培训 监测开始前向ICU主任及微生物室说明监测的意义和方法，取得支持与配合l监测ICU的总体感染率 l器械使用率及其相关感染发病率：l尿道插管l动静脉插管l呼吸机应用
3、l病原微生物-医院感染诊断的金标准l指导临床合理用药 对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法，配合专职人员监测lICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志”l密切观察患者病情变化宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合2009年卫生部医院感染监测规范 表格由谁填写？表D.2：ICU患者日志日期“新住进”患者数(a)在住患者数(b)留置导管患者数(c)动静脉插管患者数(d)使用呼吸机患者数(e)1233031合计(f)ICU科别：内、外、妇、儿、综合、其他监测月份：年 月 日 说明：a:指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进I
4、CU的患者。c、d、e：均指当日使用的患者数。f：为ICU患者日志各项的累计。监测前的培训（医生）lICU医生掌握正确使用导管指征、方法l在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本l标本采集时间：l血标本、痰标本可疑感染时采集l尿：插管后第4天、第7天、拔管时合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证可以提高病原体培养阳性率和准确率151617对医院感染专职人员的培训统一标准统一诊断19统一VAP诊断标准20专职人员的监测方法及要求l每日跟踪观察监测患者l重点观察：使用高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况l做好或检查以下监测表格的登记：lICU患者发生感染时填写
5、“医院感染病例登记表l每周1次（时间相对固定）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定l定期检查“ICU患者日志”登记情况，避免遗漏l随访：48小时分类级别分值分 类 标 准A类1分需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒
6、（但尚未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。评分依据：临床病情分类标准及分值调整感染发病率l根据ICU患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU间感染率的比较为什么做临床病情等级评定？某月ICU患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周合计A101113B213004C311125D420316E501214注：3个病人为A类=31分=3分 4个病人为B类=42分=8分 5个病人为C类=53分=15分 6个病人为D类=64分=24分 4个病人为E类=
7、45分=20分平均病情严重程度（分值）的计算（3+8+15+24+20）/(3+4+5+6+4）=3.1825急性生理学和慢性健康状况评分APACHE III在ICU目标性监测中的应用优点l 由于APACHE III评分系统包括生理学评分的17项参数：心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、红细胞压积、白细胞计数。等客观指标l 病情分级采用APACHE III评分可以准确地描述疾病的严重程度，病情评价也有了统一的评定方法，能有效避免因评定人员主观判断l 采用APACHE III在ICU目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流26ICU
8、患者日志 不同ICU间或不同时段医院感染率的比较？l 例：本月共发生医院感染8例，则：日感染发病率 发病密度（incidence density）l 队列研究观察的时间比较长，就很难做到研究人口的稳定。如研究对象进入队列的时间可能先后不一；在观察截止前，可能由于迁移它处，其它原因死亡或其它原因退出，造成各种失访；研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个对象被观察的时间不一样l 此时以总人数为单位计算发病（死亡）率是不合理的，因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病可能。此时需以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度。最常用的人时单位是人
9、年，以此求出人年发病（死亡）率29调整感染发病率器械使用率计算本月医院感染8例与留置导尿管相关的泌尿道感染3例与中心静脉插管相关的血流感染2例与呼吸机相关的肺部感染1例器械使用相关感染发病率计算33ICU目标监测数据汇总监测信息资料比较及反馈l及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法l监测资料的比较：将监测ICU患者的调整感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法l制定干预措施：根据监测指标情况，发现IC
10、U医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果36监测资料也可能只是一堆数字ICU开展目标监测以来已经改进l预防CR-BSI：手卫生、大手术铺巾、成人使用锁骨下静脉部位、每天评估插管必要性、洗必泰皮肤消毒l预防UTI：严格无菌操作、严格执行手卫生规则、保持尿液引流系统密闭，保持通畅、每天评估是否需要继续留置尿管l预防VAP：床头抬高至少30度、每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机、口腔护理每天4次、呼吸机管道的集中处理、防护镜及一次性防护围裙3738最大的改进是医务人员的意识3940412011年的针对ICU培训l多重耐药菌（MDRO）的预防与控制l南院
11、ICU MDRO管理lICU多重耐药菌、标本采集及个人防护知识培训l3M培训ICU手消毒互动操演42MDRO是ICU感染监测重要内容胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院被判赔20万l 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元l 去年8月29日，王氏因患胆囊炎住院治疗。住神经内科病房，次日又转入普外科病房。9月5日前后，医院安排81岁的李某住在王氏左侧的病床上l 李某的病情较病房其他人严重，且切除了气管，他们曾就李某住在普外科病房向
12、医护人员提出质疑。9月11日出现了咳嗽的症状，病情随之加重，肺部感染、呼吸困难，病情严重，转入了ICU。此后，王氏一直受病痛折磨，最终于今年1月23日在医院病逝 l 2011年06月24日02:58京华时报双方观点l 家属认为医院无德：认为医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。王家5兄妹不仅要求医院赔偿经济损失20万余元、精神损害赔偿金50万元，还要求医院为失德行为向他们公开道歉l 医院承认院内感染：院方指出，王氏的子女们所说的与事实不符，医院根本就没有违规将传染病患者安插到普通病房。王
13、氏的子女们所称的“因肺部感染造成的呼吸性综合征”，医院解释称，王氏死亡原因确实是肺部感染，但是肺炎不都是传染性的。院方说，对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病，在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。如果王家5兄妹认为我们违规，就应该提供证据 l 此外，院方提出，王氏的5个子女除交2400元押金外，还欠医院38万多的医疗费，院方要求王氏的子女们支付拖欠的医疗费法院宣判支持索赔l 法院认为，医院出具的大致诊疗经过和北京市居民死亡医学证明书能证明，王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。对于医院所提出的“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”
14、的说法，法院没有采纳 l 法院指出，按照医院感染管理办法第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大。判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元，扣除医院已经支付的8万元，还需要支付12万余元National Patient Safety Goals,Hospital&Critical Access Hospital,2009l 7c.Prevent multiple drug-resistant organisms(MDRO)infections,especia
15、lly methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)and Clostridium difficile-associated disease(CDAD)l 7d.Prevent catheter-associated BSI(CABSI)l 7e.Prevent surgical site infections(SSI)l 13a.Patient involvement in their care:respiratory&hand hygiene on day of admission pt.&familySpread of MDROs C
16、an Be Controlled By:1.Good infection control practices(感染控制措感染控制措施）施）2.Meticulous hand hygiene for contact with patient and patients environment of Standard Precautions（仔细的手卫生）（仔细的手卫生）3.Good environmental and equipment cleaning practices（环境和设备清洁）（环境和设备清洁）4.HCW knowledge regarding these organisms and
17、 how they are spread5.Judicious use of antibiotics6.Teaching patient and familyPathogen Survival in the Environment（环境中的病原体生存时间）Adapted from:Kramer A,et al.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC Infect Dis.2006;16(6):130.Used with permission.OrganismDu
18、ration of persistence(range)Acinetobacter spp.（不动）3 days-5 monthsClostridium difficile(spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp,including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus,including MRSA7 days-7 months频繁接触（High-touch）设备是应
19、当如何清洁？l重视最关键l正确的清洁产品l正确的表面消毒剂l正确的清洁方法l清洁度的评估方法l清洁人员的合理配备很重要50 正确的产品：MICRO FIBER The“cleaner”cleaning system有效的评价方法ATP 生物荧光监测仪 Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational t
20、ool for more than 30 years.ATP荧光测试仪对ICU工作人员手表面检测结果53未洗手财务结账员未洗手护士未洗手护工 洗手后医生这样的追踪就算完善了吗？我们需要关注物体表面消毒561.谁在做：保洁员？培训了吗？2.清洁还是消毒？3.怎么消毒？频次、监测？4.关注哪些地方的消毒？5.重点场所6.高危表面：频繁接触部位7.床单位消毒器？5758XX科环境微生物采样监测药浴室花洒铜绿假单胞菌药浴室热水器开关铜绿假单胞菌药浴室配药桶鲍曼不动杆菌药浴室浴缸鲍曼不动杆菌彻底清洁消毒后采样情况值得关注l医院快速发展中很多最基础的工作不能忽视？l人员配备是否充分考虑了各方面的因素，否则
21、可能发生大问题？l新生活公司的工作到底如何监管？-临床科室如何对新生活工人日常工作质量进行监督？-各职能部门如何加强协作做好新生活公司的工作管理？我们监测中关注的问题l ICU医院感染目标性监测的意义何在？l ICU执行CRBSI预防bundle的最大无菌屏障了吗？l 呼吸机肺炎目标性监测中包括无创呼吸机吗？l ICU物表消毒关键点都有哪些，日常清洁是否要用消毒剂？l ICU医护人员是如何戴手套的？l 一次性鞋套对控制ICU 医院感染的作用？l ICU昏迷患者如何诊断尿路感染？ICU医院感染目标性监测的意义何在？l目前，我们各医院都在开展ICU医院感染目标性监测，开展ICU医院感染目标性监测，
22、可以全面监测入住ICU患者的感染情况、发现易感因素、了解医务人员工作中存在的问题、及时采取措施改进等等。还有哪些重要意义呢？请大家发表高见68ICU医院感染目标性监测的意义何在？-上海国际医院感染控制论坛 -http:/ 监测到的数据起伏不定，与当时病人的多少以及病情轻重也有很大关系，有机会也想学习这方面的知识，自己也不甚了解，没法指导临床l 接近临床，其实也能学到不少的东西，让自己也学会思考问题l 对临床医生、护士的触动，比如：加深院感在他们心目中的地位，让他们重视起来。而且还可以纠正一下他们在日常工作中的错误操作方式等l 撰写有价值的论文或相关的科研课题，提高我们的业务水平和管理能力l 发
23、现病人感染及时督促送培养，特别是血培养，我建议他们采一套，以前听老师讲，阳性率可达60%以上，主任也是支持的l ICU护士长说：她们外出开会，讲目标监测数据后，其他医院护士长挺羡慕她们，ICU护士长感觉很有面l ICU目标监测很有意义。通过目标监测，去年年底我们及时控制了一起医院感染暴发事件，ICU主任一改往日对我们的态度，现在每次去她们都很欢迎的69还存在的问题l 其实做目标性监测意义还是蛮重要的，但是有一点可悲，辛苦做出来东西向全院通报的简报，没几个科室能认真看，有时候感觉有点心寒l 我们监护室主任、院长都是从国外回来的，和我们观念不一样，说“国内监护室的感染管理标准太高了”，不易执行。哎
24、！头痛！l 有些医生根本就不当回事，沟通也有困难，都按照院感的要求做，就没办法工作了。其实俺也是从临床上出来的，深有体会。但是现在干院感工作，对他们的要求就不一样了，否则就是失职了l 不可将目标监测流于形式。目前干预方法除加强消毒隔离、主动筛查、合理使用抗菌药这些“放之四海而皆准”的措施外，很难发现其他“新大陆，目前我们很多医院连最基本的感控措施都没办法做好！比如手卫生和细心服务方面最基本的感控措施就比台湾医院差很多很多l 为何有些人只是热衷于检查那些需要花更多时间和精力去做的、更“高级的”、所得数据不一定科学准确的、干预措施不一定正确有效的感控呢？如果我们都能做好基础感控，在这个国情下就已经
25、是病人的福份啦70ICU医护人员是如何戴手套的？l 俺们医院护士戴塑料薄膜手套，因为成本问题嘛！没办法，我抽查了很多护士在护理后的手部（包括戴薄膜手套及取下后），均发现含同种MDRO，并多次和他们沟通，叫他们宁愿不戴手套，以快速手消液洗手，但他们依然我行我素，主要理由是不想接触病人体液，这个可是没办法呀l 另外，在ICU蹲点时，我发现一些问题，看是否和你们的情况相同：由理疗科上来为病人做按摩的人员完全没有手卫生的概念，不光学会戴薄膜手套，而且按摩下一病人也不换，我采集了2位理疗人员的手部，均分离出MDR-A.baumannii，经PFGE证实与一些病人所携带的同源l 就这个问题，我与理疗科人员
26、沟通，希望他们完全按照接触隔离的原则进行理疗操作一次性鞋套对控制ICU 医院感染的作用调查-来自北大第一医院的研究l 目的 了解使用一次性鞋套对控制重症监护病房(ICU)医院感染的作用l 方法 调查一次性鞋套使用与否,对外科 ICU 环境污染和医院感染的影响l 结果 不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,差异有统计学意义(P 0.05);医院感染发病率使用一次性鞋套组为21.5,不使用一次性鞋套组为17.1 l 结论 使用一次性鞋套对改善外科 ICU 环境质量和控制医院感染无实际意义72ICU执行CRBSI预防bundle的最大无菌屏障了吗？ICU昏迷留置导尿患者，如何诊断尿路感
27、染呢，患者无法诉说尿路刺激症状等临床表现，光凭病原学可以诊断吗？l 我国的医院感染诊断标准中，对无症状泌尿系感染参考诊断如下：无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染l 能否可以根据病原学结合尿液是否混浊来判断呢？尿浊度无法定量也不科学，导致尿液混浊的原因复杂多元。做为线索可以利用，但做为标准，恐怕不当l 似乎对于ICU尿路感染诊断有时很困难，即便有以上所述的诊断标准，因为需要强烈依据微生物实验室，因为有时微生物实验室结果的准确性的确又受很多因素的影响，所以造
28、成不是遗漏就是过渡诊断74三类导管相关感染的诊断时间l 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现l 导尿管相关尿路感染：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染l 呼吸机相关肺炎：启动MV48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎（CDC2004）75VAP有明确插管、切开MV的时间，而CLA-BSI、CR-UTI只需要带有血管导管或是留置导尿
29、管，有什么区别？VAP的影响因素太多，CLA-BSI、CR-UTI的影响因素少，主要由侵入性操作导致？是污物通道重要还是病室通风重要？l 我们医院现在正在造新病房大楼，ICU、新生儿病房、产房、血透室都在其中，如果隔出一条污物通道的话，病室就不通风或者通风效果不好，我个人认为通风比通道更重要，污物可以密闭式由病人通道出来，两者相比通风不良或不通风更容易造成医院感染。请各位老师谈谈自己的看法，帮我支招。谢谢!l 通风比污物通道更重要!污物可以密闭转移。而通风是必须的76比较加护病房内单间和开放病房医院感染情况的研究77l 两区感染率P值=0.056，结果需进一步研究l 提出感控教育、手卫生、严遵感控原则等预防院内感染最好的方法78上海国际医院感染控制网上论坛 http:/
