1、 镇痛和镇静在镇痛和镇静在ICU患者基本治疗中的地位患者基本治疗中的地位 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因：烈的应激环境之中，其常见原因：（1）自身严重疾病的影响：自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪
2、音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，临床患者抢救种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，临床患者抢救或去世。或去世。（3）隐匿性疼痛：隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床气管插管及其他各种插管，长时间卧床 （4）对未来命运的忧虑：对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。人的思念与担心等。早期深度镇静不利于机械通气的重症患者预后早期深度镇静不利于机械通气的重症患者预后深镇静（深镇静（RASS-4-3）vs浅镇静（浅镇静（RASS-2+1）ICU住院时间增加住院时间增加1.2天天 ICU病死率增加病死率增加23.
3、4%（7.7天天vs6.5天，天，P=0.35）（30.1%vs6.7%，P=0.001）机械通气时间延长机械通气时间延长2.7天天 28天昏迷与谵妄时间天昏迷与谵妄时间 180天病死率增加天病死率增加27.7%（6.7天天vs4天，天，P=0.008）增加）增加5天（天（28天天vs23天）天）（52.1%vs24.4%）Shehabi,etal.Crit Med.2013;41(1):263-306 镇静深度与临床结局镇静深度与临床结局维持浅镇静有利于临床结局（如缩短机维持浅镇静有利于临床结局（如缩短机械通气时间、械通气时间、ICU停留时间）停留时间）维持浅镇静增加生理应激反应，但并不伴随
4、心维持浅镇静增加生理应激反应，但并不伴随心肌缺血发生率增加肌缺血发生率增加此类病人中镇静深度与心理应激之间的关系还此类病人中镇静深度与心理应激之间的关系还不清楚不清楚推荐在成人推荐在成人ICU患者镇静用药应该维持轻度，患者镇静用药应该维持轻度，而不是深度水平，除非有临床指征而不是深度水平，除非有临床指征2013版版IPAD指南推荐指南推荐对成人对成人ICU 患者调整镇静药输注速率维持患者调整镇静药输注速率维持浅镇静浅镇静而非深镇静，除非有临床禁忌。（而非深镇静，除非有临床禁忌。（+1B）在镇静策略中，在镇静策略中，优先选用非苯二氮卓类镇静药优先选用非苯二氮卓类镇静药（右美托咪定或丙泊酚）而不是
5、苯二氮卓类药物（右美托咪定或丙泊酚）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮）。（咪达唑仑或劳拉西泮）。早期目标导向型镇静（早期目标导向型镇静（EGDSEGDS）-理论基础理论基础u浅镇静是理想的浅镇静是理想的u平均通气时间通常为平均通气时间通常为5-7天天u机械通气早期普遍是进行深镇静机械通气早期普遍是进行深镇静u79%患者在机械通气一开始就深镇静患者在机械通气一开始就深镇静u50%患者在镇静后患者在镇静后4天仍然深镇静天仍然深镇静u之前的镇静研究忽略了通气开始后的之前的镇静研究忽略了通气开始后的48-72小时内的小时内的镇静管理镇静管理早期目标导向型镇静（早期目标导向型镇静（EGDSEGD
6、S）核心要点）核心要点核心要点在镇痛完在镇痛完善的基础善的基础上镇静上镇静推荐浅镇推荐浅镇静静 RASS-2至至+1 以右美托咪定以右美托咪定为主导药为主导药 避免使用苯二避免使用苯二氮卓类药氮卓类药重视机械通重视机械通气后前气后前48至至72小时内药小时内药物管理物管理早期目标导向镇静（早期目标导向镇静（EGDS)本质是本质是“规范管理的浅镇规范管理的浅镇静静”。一旦入一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就输注后评估需要镇静：镇痛完善后就输注2受受体激动剂（右美托咪定）镇静至体激动剂（右美托咪定）镇静至RASS评分评分-2到到1；需要时辅以低剂量丙泊酚。需要时辅以低剂量丙泊酚。早期目标导向
7、型镇静（早期目标导向型镇静（EGDS）是通往未来的桥梁）是通往未来的桥梁过去过去深镇静深镇静 -舒适舒适传统药物传统药物 -苯二氮卓类，丙苯二氮卓类，丙泊酚泊酚从麻醉衍生而来从麻醉衍生而来 -催眠、健忘催眠、健忘着眼于短期着眼于短期 -通气、有效性通气、有效性现在现在 浅镇静浅镇静 -舒适舒适新型药物新型药物 -2受体激动剂受体激动剂重症患者回顾研究重症患者回顾研究 -目标镇静目标镇静长期效果长期效果 -以患者为中心以患者为中心 -认知功能认知功能如何选择镇静药物如何选择镇静药物右美托咪定右美托咪定 维持剂量：维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量，逐渐减量 起效时间：起效时间：5-10min丙
8、泊酚丙泊酚 初始初始0.5g/kg/hr；据反应：据反应：510分钟增加分钟增加0.5mg/kg；维持：维持：0.53.0mg/kg/hr早期目标导向型镇静（早期目标导向型镇静（EGDS）具体实施流程图）具体实施流程图A:可以根据需要间断静推或者静脉持续泵入阿片可以根据需要间断静推或者静脉持续泵入阿片类药物。类药物。B:避免使用苯二氮卓类药物避免使用苯二氮卓类药物C:优先降低丙泊酚至最低有效剂量优先降低丙泊酚至最低有效剂量D：如果持续：如果持续RASS 2，可逐渐设定丙泊酚至，可逐渐设定丙泊酚至150mg/h.理想镇静药物的条件理想镇静药物的条件药效快药效快剂量剂量-效应可预测效应可预测清除快
9、清除快半衰期短，无蓄积停药后能迅速恢半衰期短，无蓄积停药后能迅速恢复复代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小抗焦虑与遗忘作用可预测抗焦虑与遗忘作用可预测性价比高性价比高联合应用，扬长避短联合应用，扬长避短常用镇静药物常用镇静药物u苯二氮卓类：咪达唑仑，安定苯二氮卓类：咪达唑仑，安定u丙泊酚丙泊酚u中枢性中枢性受体激动剂：右美托咪定受体激动剂：右美托咪定为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静可唤醒的镇静更好的合作交流能力更好的合作交流能力减少镇静过度减少镇静过度便于觉醒便于觉醒促进撤机（机械通气时间
10、更短）促进撤机（机械通气时间更短）减少镇静药物用量减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄减轻躁动和谵妄右美托咪定的药理机制右美托咪定的药理机制作用位点：大脑（蓝核斑），脊髓，交感神经作用位点：大脑（蓝核斑），脊髓，交感神经中枢神经系统中枢神经系统镇静、催眠，抗焦虑，镇痛镇静、催眠，抗焦虑，镇痛 交感神经：交感神经：交感神经活性交感神经活性 血压，血压，HR作用机制作用机制p 2A受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护及抑制胰岛素分泌；经保护及抑制胰岛素分泌；p 2B受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，受体抑
11、制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导周围血管收缩；诱导周围血管收缩；p 2C受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺髓质外流。刺激诱导自主活动，调节肾上腺髓质外流。与其他药物的协同作用与其他药物的协同作用l剂量依赖性的镇静效果（深度和时间）剂量依赖性的镇静效果（深度和时间）l减少吸入麻醉药减少吸入麻醉药30%50%以上以上l减少丙泊酚诱导剂量减少丙泊酚诱导剂量40%70%以上以上l减少咪达唑仑有效剂量减少咪达唑仑有效剂量50%以上以上l与麻醉药有显著的协同作用与麻醉药有显著的协同作用l减少有效剂量达减少有效剂量达50
12、%ICUICU哪些患者适合应用右美托咪定哪些患者适合应用右美托咪定综合综合ICU患者需要镇静和机械通气超过患者需要镇静和机械通气超过24小时小时由其他镇静药物替换成右美托咪定由其他镇静药物替换成右美托咪定高危复杂手术后患者高危复杂手术后患者急性发作的谵妄或躁动急性发作的谵妄或躁动右美托咪定用于右美托咪定用于ICUICU镇静常见错误镇静常见错误起始剂量太低起始剂量太低 事实上：低剂量与低的心血管事件无关，低剂量要更长时间达事实上：低剂量与低的心血管事件无关，低剂量要更长时间达到目标血浆水平到目标血浆水平开始输注太晚开始输注太晚 事实上：有美托咪定不是一个补救性药物事实上：有美托咪定不是一个补救性
13、药物使用右美托咪定作为单一用药使用右美托咪定作为单一用药 事实上：不能给负荷剂量；不能用于控制急性躁动；不能单独事实上：不能给负荷剂量；不能用于控制急性躁动；不能单独使用右美达到深度镇静水平。使用右美达到深度镇静水平。镇静目标不当镇静目标不当 事实上：右美最好用于清醒镇静，不能单独应用于深度镇静事实上：右美最好用于清醒镇静，不能单独应用于深度镇静错误的药代动力学期望：错误的药代动力学期望：事实上：需要事实上：需要4560min达到稳定的血浆浓度达到稳定的血浆浓度什么时候不能使用右美托咪定什么时候不能使用右美托咪定尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血压尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血
14、压;无神经阻滞的情况下心动过缓，心率无神经阻滞的情况下心动过缓，心率55次次/min;未安装起博器的情况下高度房室传导阻滞未安装起博器的情况下高度房室传导阻滞;微血管游离移植微血管游离移植;脑血管痉挛高危脑血管痉挛高危;爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭什么时候不能单独使用右美托咪定什么时候不能单独使用右美托咪定不适合的情况（相对的）不适合的情况（相对的）深镇静深镇静控制颅内压控制颅内压脑创伤脑创伤抽搐状态抽搐状态手术麻醉手术麻醉姑息治疗姑息治疗神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂无监测环境无监测环境右美托咪定禁止事项右美托咪定禁止事项切勿切勿!任何时候都给负荷剂量任何时候都给负荷剂量用于控制急性躁动用于控制急
15、性躁动我们从早期目标导向型镇静我们从早期目标导向型镇静(EGDS)(EGDS)中学中学到什么？到什么？lEGDS非常重要，而且使用以右美托咪定作为基础用非常重要，而且使用以右美托咪定作为基础用药相比传统镇静用药更为容易实施药相比传统镇静用药更为容易实施l镇静用药选择是镇静用药选择是EGDS策略不可分割的一部分策略不可分割的一部分l在澳大利亚新西兰意外的在澳大利亚新西兰意外的ICU实施实施EGDS的随机对照的随机对照研究是可行的研究是可行的 小结小结可行性可行性、可实、可实施的：随机对施的：随机对照研究早期照研究早期有效性有效性：减少：减少早期深镇静达早期深镇静达到浅镇静目的，到浅镇静目的，减少传统镇静减少传统镇静用药用药安全性安全性：减少：减少物理约束的使物理约束的使用，没有其他用，没有其他安全性事故，安全性事故，EGDS的外部的外部有效性有效性
