1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODS(multiple organ dysfunction syndrome)中山医院急诊科 姚晨玲lMODS是创伤、烧伤、重症胰腺炎、心肺脑复苏等非感染性疾病及脓毒症等感染性疾病存在的一个共同的难点问题。l由大量的炎症细胞因子、炎性介质、炎性免疫细胞相互作用，共同介导细胞、组织、器官的损伤而出现功能失常的过程。l病死率高达40%-60%，成为ICU中危重病死亡的重要原因之一，临床常表现为过度炎症反应和（或）免疫抑制。命名演变：1、序贯性系统衰竭（Tilney，1973）2、多发性进行性序贯性系统衰竭(Baue,1975 )3、多脏衰(Eiseman
2、等,1977)4、多系统脏器衰竭(Fry等,1980)5、脓毒病综合征(Bone,1991)6、全身炎性反应综合(SIRS)(ACCP/SCCM,1992)7、多器官功能障碍综合征(MODS)(Marshall 1992)l感染、创伤、休克等危重病时伴有2个及2个以上器官功能障碍或衰竭的病理生理过程称之为MODSlMODS描述多发的，进行的动态的症状和体征变化，MOF（multiple organ failure)强调的是结果。lMODS强调了器官功能不全是一个连续性过程。lMODS概念提高了对器官功能不全的识别，便于在这一综合征的演变早期过程就能够进行有效治疗。lMODS概念中，器官功能的变
3、化作为判断预后的主要指标，并能够在整个过程中进行严密观察，可以判断和量化疾病的严重程度。l在MODS不同阶段可以进行干预治疗。分期：l第一期：局部反应期l第二期：全身炎症反应始动期l第三期：全身炎症反应期（SIRS）l第四期：代偿性抗炎反应综合征（CARS）l第五期：免疫不协调期分型：分型：1、原发型（单向速发型）：指那些直接由明确的损伤因素导致的重要脏器功能不全，如创伤后立即引起MODS。2、继发性（双向继发型）：不是由损伤因素直接引起的，而是由于宿主反应的结果，因此往往是在原发性损伤的较晚期才发生。分型的意义：分型的意义：明确与区分原发性、继发性分类，进一步在评分病因、诊断、治疗及预后等方
4、面设立一个大致的标准，可使今后对MODS的统计、分析、判断、结论等方面有相对的可比性，有利于它的各项研究。1991年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议委员提SIRS的概念，认为SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应。SIRS的诊断标准为：的诊断标准为：1)体温380C或90次/min;3)呼吸20次/min，或PaCO212 109/L，或WBC0.10 l实验室证明多种促炎因子在实验动物体内可以复制全身炎症表现并导致器官损伤，而拮抗内毒素或促炎因子则可以对实验动物提供保护。lTNF-（肿瘤坏死因子-）、IL-1（白介素-1）、PAF（血小
5、板活化因子）等单克隆抗体、可溶性受体或拮抗剂的实验研究展示里抗炎治疗具有诱人的前景。l临床研究并未能获得预期的积极效果，甚至增加了病死率。lMODS抗炎治疗的反思（1）临床治疗时机较晚，不足以扭转脓毒症的发展。（2）仅对一两种介质进行拮抗，不足以抑制炎症链级反应。（3）抗炎反应是“双刃剑”抑制了炎症反应有害作用同时，也消除了它的有益作用。（4）动物模型和临床试验的差异。等等。l90年代以来，有关SIRS和MODS的病因新假说：机体致炎/抗炎机制失去平衡，即炎症反应紊乱仍是MODS的发病基础，但纠正里此前只重视促炎因子治病作用的狭隘认识。l近年来在基因遗传学领域对MODS的研究进展：一是发现参与
6、炎症反应的免疫细胞的遗传信息传导通路和调控机制；而是不同的个体的基因表达具有多态性，这种多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异。1、SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应。2、脓毒症（sepsis)继续被保留,特指具有细菌学依据的SIRS。3、MODS可以被理解为以SIRS/脓毒症为特征的疾病的最严重阶段，结果将发展为MOF而死亡。二次打击（double hit）第一次打击：第二次打击：各种致病打击严重打击中度打击SIRS/MODSSIRS再次打击MODS痊愈以下情况不属于MODS：1、慢性病终末期。2、病因上互不相干的疾病，同时发生，导致多个器官功能损害。3、原
7、发病发生后，由于复苏的失败导致的死亡，死亡前多个器官功能的衰竭。1、促炎/抗炎平衡失调2、免疫细胞、内皮细胞与炎性介质3、微循环与缺血再灌注损伤4、MODS的肠源性理论5、基因多态性事实上，有关MODS的许多假说均是重叠的。1、SIRS：致炎介质过度表达、分泌，宿主抗炎介质或内源性抑制因子产生异常，导致机体炎症反应失控，使肌体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞；。2、代偿性抗炎反应综合征（CARS）：即创伤或感染时，肌体产生引起免疫功能降低、易感性增加的内源性抗炎反应。lCARS的临床诊断标准：外周血单核细胞HLA-DR表达量低于正常值30%，且伴有炎性介质释放减少。3、“免疫亢进”（SIR
8、S）使肌体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞；“免疫麻痹”（CARS）使肌体对外来刺激反应低下，易感性增加，均可能诱发MODS的产生。1、炎性介质2、免疫细胞凋亡亦为诱发因素之一。可能的机制：诱导活化细胞死亡、凋亡基因、细胞因子调节。3、内皮细胞是分布广泛、具有多种生理功能的细胞群。能调节血管通透性、维持血管张力、保持促凝与抗凝平衡、并与中性粒细胞相互作用参与免疫反应。缺血再灌注损伤远超过缺血性损伤，前者产生大量有毒的氧自由基，使脂质过氧化，损害膜脂质、核酸、酶、受体，导致细胞损伤，最终细胞死亡。1、肠道机体最大的细菌及毒素的贮库，可能是原因不明感染的“策源地”。2、肠道在MODS发病中不仅
9、是被损伤的“靶”器官，更是应急状态下机体内环境稳定和全身炎症反应的重要调节者。肠道低灌注状态 肠道屏障破坏细菌移位 内毒素 移位 肠道炎症 肠道相关淋巴组织激活白细胞活化 炎性介质释放SIRS1、呼吸系统：f35次/min,需FiO20.6,PEEP5cmH2O,才能使PaO260mmHg。PaO2/FiO2 300mmHg。X线表现一侧或双侧肺泡渗出。需排除急性左心衰。2、心血管系统：BP，收缩压80mmHg,MAP 34mol/L(2mg/dl)，AST、ALT 为正常2倍。4、胃肠道：出血、蠕动功能减弱、肠源性感染。5、肾功能：尿量353mol/L(4.0mg/dl),Bun 14.3m
10、mol/L(40mg/dl),Ccr75 ml/min。6、凝血系统:BPC50109/L，WBC低于5.0109/L/或大于 60.0109/L,PT大于15秒，APTT大于60秒。7、代谢系统：代谢性酸中毒,血糖升高。8、神经系统：意识不清,Glascow coma scale1000/L为阈值，使用TNF单克隆抗体 afelimomab（1mg/kg，q8h）治疗3月。组别治疗组非治疗组第28日死亡率 32.2335.89lTP治疗710日，HLADR由27.5上升至58.9，存活率达75。l存活组与死亡组HLADR差异显著，分别为65.9、34.5。lFigure 1.Mean con
11、centrations of myeloperoxidase in lung of mouse(units per gram of tissue).*p .001 between lipopolysaccharide(LPS)group and sham group and between recombinant interleukin-1beta group and LPS group.lFrom:Tellez Gil:Crit Care Med,Volume 30(8).August 2002.1820-1825 4.皮质激素治疗 持续小剂量的皮质激素治疗脓毒血症患者，不仅对肾上腺皮质功能
12、不全患者有益，而且对肾上腺皮质功能正常的患者也有效。5.血管活性药物的使用去甲肾三腺素与低剂量多巴酚丁胺合用。6.早期抗凝治疗7.血液净化疗法：发病机制中,炎症介质的瀑布样释放效应是主要环节,而持续性血液滤过技术()可有效清除血液中过高的致病的炎症介质,阻断其发病的主要环节而达到治疗目的。持续性血液净化治疗清除细菌内毒素及有害的炎症介质,改善组织氧合,精确处理水电解质和酸碱平衡,清除血液循环中代谢性废物。l血液净化治疗:目前分为血液滤过、血浆置换、血液灌流和免疫吸附等。l成熟应用于治疗的主要是持续性血液滤过技术(),它不同于血液透析,由于持续缓慢血液净化,等渗性清除血浆中水和溶质成分,可避免因血透治疗致体液快速变化,引起心血管系统功能不稳定。l它包括持续动-静脉血液滤过()、持续静-静脉血液滤过()2种方式,是利用可滤出中分子物质的高效血滤器进行血液滤过,将其血液毒性物质及致病介质从血液中清除,以达到治疗目的。8.基因治疗：目前主要处在理论探索阶段。l认识有进展，问题依然不少。
