1、PDCAPDCA系列讲座系列讲座PDCAPDCA在医疗质量管理中的应用在医疗质量管理中的应用质量管理工具在质量管理工具在PDCAPDCA中的应用中的应用PDCAPDCA实战案例演练实战案例演练 计划计划 实施实施 查检查检 处置处置P PD DC CA A复习复习PDCA代表什么意义？代表什么意义？计划计划 实施实施 标准标准 处置处置P PD DS SA A经过努力，做到经过努力，做到复习复习-PDCA循环步骤循环步骤阶段阶段步骤步骤P P1 1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题2 2、分析原因或影响因素、分析原因或影响因素3 3、找出主要原因、找出主要原因4 4、针对主要原因，制定措
2、施计划、针对主要原因，制定措施计划D D5 5、执行、实施计划、执行、实施计划C C6 6、评估、查检计划执行结果、评估、查检计划执行结果A A7 7、总结成功经验、制定相应标准、总结成功经验、制定相应标准8 8、将未解决或新出现的问题转至、将未解决或新出现的问题转至下一循环下一循环 头脑风暴头脑风暴 查检表查检表 柱状图柱状图 鱼骨图鱼骨图 甘特图甘特图 趋势图趋势图 柏拉图柏拉图复习复习-常见的质量管理工具（常见的质量管理工具（QCQC七手法）七手法）工作中总会遇到问题工作中总会遇到问题 护理部：全院查对制度落实有待提高护理部：全院查对制度落实有待提高 医务部：不良事件管理避免走形式医务部
3、：不良事件管理避免走形式 病案书写质量亟需提高病案书写质量亟需提高 产产 科：建卡人数在减少科：建卡人数在减少 产产 房：院感问题房：院感问题 输血科：输血相关文书的完善率输血科：输血相关文书的完善率 怎么办？怎么办？PDCA实战实战金牛区妇幼保健院金牛区妇幼保健院 马庆宁马庆宁10品管圈品管圈(QCC)(QCC)意涵意涵QIT QIT 意涵意涵QCCQCC含义含义QITQIT含义含义 以质量为核心，通过持续的改进过程，以质量为核心，通过持续的改进过程，综合众人的智慧与技能来实现提高质量水平综合众人的智慧与技能来实现提高质量水平的活动。的活动。项目项目QCCQCCQITQIT建立的动机建立的动
4、机自愿的自愿的指派的指派的找出选定专案找出选定专案圈员做出的圈员做出的有计划指派的有计划指派的活动的范围活动的范围自己科室内自己科室内跨科室的跨科室的成员成员第一线人员或直属管理者第一线人员或直属管理者主管、科主任、上级主管主管、科主任、上级主管活动时机活动时机多在上班外时间多在上班外时间多在上班工作时间多在上班工作时间期限期限半年，做完再做半年，做完再做只做完这个主题只做完这个主题QITQIT与与QCCQCC区别区别QCCQCC实战案例实战案例品管圈活动实务介绍品管圈活动实务介绍QCCQCC前培训前培训知晓知晓QCCQCC基本运作、活动步骤、边学习边行动基本运作、活动步骤、边学习边行动边行动
5、边行动组圈组圈-成立成立QCCQCC活动小组活动小组部部 门：门：产房产房组圈日期：组圈日期：2016 2016年年9 9月月2424日日圈圈 名：名：晨曦圈晨曦圈辅导员姓名：马庆宁辅导员姓名：马庆宁圈名意义：圈名意义：（1 1）晨：黎明、早晨、明日，寓意着产房迎接新生命）晨：黎明、早晨、明日，寓意着产房迎接新生命（2 2）曦：阳光，寓意着产房的医护人员用温暖的双手迎）曦：阳光，寓意着产房的医护人员用温暖的双手迎接接新生命新生命 圈长姓名：黄花圈长姓名：黄花圈员合计：圈员合计：1010人人成员基本数据成员基本数据职职 务务姓姓 名名年年 龄龄职职 称称职务职务学学 历历圈圈 长长黄花黄花 35
6、 35主管护师主管护师产房护士长产房护士长专科专科圈员圈员蔡素芳蔡素芳 52 52主管护师主管护师 中专中专徐晶徐晶 42 42护师护师 专科专科贾葵贾葵 35 35护师护师 专科专科万巧燕万巧燕 27 27护师护师 专科专科袁国凤袁国凤 29 29护师护师 专科专科张琴张琴 29 29护士护士 专科专科佘静雯佘静雯 24 24护士护士 专科专科王丹王丹 25 25护士护士 专科专科唐琪唐琪2424护士护士 专科专科 平均平均2727 主要工作：主要工作：黄花：圈活动计划的拟定与执行。黄花：圈活动计划的拟定与执行。贾葵：安排圈会的开会时间，会议记录，数据整理。贾葵：安排圈会的开会时间，会议记录
7、，数据整理。蔡素芳、徐晶、万巧燕、袁国凤、张琴、佘静雯、王丹、唐琪：资料收集，执行对策。蔡素芳、徐晶、万巧燕、袁国凤、张琴、佘静雯、王丹、唐琪：资料收集，执行对策。品管圈活动期间：品管圈活动期间：20162016年年1010月月1515至至20172017年年4 4月月1515日日成成都市金牛妇幼保健院产房品管圈成员基本数据表都市金牛妇幼保健院产房品管圈成员基本数据表确定圈名确定圈名候选候选圈名圈名：团结团结圈圈 快乐圈快乐圈 晨曦圈晨曦圈 手护圈手护圈 女神女神圈圈 圣灵圈圣灵圈 成长成长圈圈 天使圈天使圈 太阳鸟圈太阳鸟圈 最后确定：最后确定：“晨曦圈晨曦圈”圈圈名意义：名意义：（1 1）
8、晨晨：黎明、早晨、明日，寓意着产房迎接新生命：黎明、早晨、明日，寓意着产房迎接新生命（2 2）曦曦：阳光，寓意着产房的医护人员用温暖的双手：阳光，寓意着产房的医护人员用温暖的双手迎接迎接新生命新生命 蓝丝带是一个信念：蓝丝带是一个信念：Who I am makes a difference.黄色是温暖、明亮的，是黄色是温暖、明亮的，是一种可以鼓舞人的色彩。一种可以鼓舞人的色彩。绿色代表健康，使人对绿色代表健康，使人对健康的人生和生命活力健康的人生和生命活力充满希望。充满希望。微笑可以是我们的工作态微笑可以是我们的工作态度，也可以代表患儿的健度，也可以代表患儿的健康。康。意义：祖国的花朵会在我们
9、的关心护理下，意义：祖国的花朵会在我们的关心护理下，健康茁壮的成长。我们也会怀着感恩的、宽健康茁壮的成长。我们也会怀着感恩的、宽容的心做向日葵一族容的心做向日葵一族快乐、开朗、坚韧、快乐、开朗、坚韧、温暖。温暖。向日葵代表热情、蓬勃向向日葵代表热情、蓬勃向上、向阳的生活态度。上、向阳的生活态度。确定确定圈徽圈徽圈名圈名 晨曦圈晨曦圈圈长圈长 黄花黄花辅导辅导员员 马马庆宁庆宁圈长职责圈长职责辅导员职责辅导员职责圈员职责圈员职责分工职责分工职责活动步骤活动步骤22（一）主题选定（一）主题选定头脑风暴头脑风暴（一）主题选定（一）主题选定头脑风暴头脑风暴主题评价题目主题评价题目上级政上级政策策重要重
10、要性性迫切迫切性性圈能圈能力力总总分分顺顺序序选定选定提高产房护士手卫生依从性提高产房护士手卫生依从性3939393930303737145145 2 2 降低门铃呼叫率降低门铃呼叫率2121353534342626116116 4 4 降低产房仪器损坏率降低产房仪器损坏率3838434337374141159159 1 1提高产房病历书写正确率提高产房病历书写正确率3838353527273030130130 3 3 评评价价说说明明分数分数/人数人数重重 要要 性性迫迫 切切 性性圈能力圈能力上级政策上级政策1 1不不 重重 要要普普 通通00-50%00-50%不相关不相关3 3重重 要
11、要迫迫 切切51-75%51-75%相相 关关5 5极极 重重 要要极极 迫迫 切切76-100%76-100%极相关极相关降低降低产房仪器损坏率产房仪器损坏率 减轻护士护理减轻护士护理工作量及护理工作量及护理难度难度提高工作效率提高工作效率节约成本节约成本提高满意度提高满意度对护理人员而言对护理人员而言对科室而言对科室而言对医院而言对医院而言对患者而言对患者而言选题理由选题理由衡量指标仪器损坏率仪器损坏率=1 10 00%0%仪器损坏次数仪器损坏次数仪器件数仪器件数27（二）拟定活动计划（二）拟定活动计划（二）拟定活动计划（二）拟定活动计划甘特图甘特图月份月份20162016年年9 9月月2
12、0162016年年1010月月20162016年年1111月月20162016年年1212月月20162016年年1 1月月20162016年年2 2月月20162016年年3 3月月20162016年年4 4月月负责人负责人品管工具品管工具圈会地点圈会地点周次周次1 12 23 34 41 12 2 3 3 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 5 51 12 23 34 41 1 2 2 3 3 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 2 3 34 41 12 2 3 34 4步骤步骤周周周周周周周周周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周
13、周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 黄花黄花脑力激荡脑力激荡茶楼茶楼计划拟订计划拟订 黄花黄花甘特图甘特图六楼产科医生六楼产科医生办公室办公室现况把握现况把握 黄花、黄花、贾贾葵、蔡素葵、蔡素芳芳 、王丹、王丹、张琴张琴查检表查检表 柏拉柏拉图图六楼产科医生六楼产科医生办公室办公室目标设定目标设定 黄花黄花直方图直方图八楼小会议室八楼小会议室解解 析析 黄花黄花 查检表查检表 鱼骨鱼骨图图八楼小会议室八楼小会议室对策拟订对策拟订 全体圈员全体圈员脑力激荡脑力激荡 反反向鱼骨图向鱼骨图六楼产科医生六楼产科
14、医生办公室办公室对策实施对策实施与检讨与检讨 全体圈员全体圈员PDCAPDCA效果确认效果确认 全体圈员全体圈员统计方法统计方法标标 准准 化化 黄花黄花流程图流程图检讨改进检讨改进 全体圈员全体圈员脑力激荡脑力激荡 成果发表成果发表 全体圈员全体圈员整理整理（三）现状把握（三）现状把握主题评价题目主题评价题目上级政上级政策策重要重要性性迫切迫切性性圈能圈能力力总总分分顺顺序序选定选定提高产房护士手卫生依从性提高产房护士手卫生依从性3939393930303737145145 2 2 降低门铃呼叫率降低门铃呼叫率2121353534342626116116 4 4 降低产房仪器损坏率降低产房仪
15、器损坏率3838434337374141159159 1 1提高产房病历书写正确率提高产房病历书写正确率3838353527273030130130 3 3 提高产房提高产房护士手卫生依从性护士手卫生依从性 衡量指标产房护士手产房护士手卫生依从性卫生依从性=1 10 00%0%实际洗手次数实际洗手次数应该洗手次数应该洗手次数（三）现状把握（三）现状把握产房洗手查检表产房洗手查检表日期日期洗手指征洗手指征 接触病人前接触病人前 清洁或无菌操作前清洁或无菌操作前接触病人体液后接触病人体液后接触病人后接触病人后接触病人物品后接触病人物品后次数次数洗手洗手次数次数洗手洗手次数次数洗手洗手次数次数洗手洗
16、手次数次数洗手洗手10/2410/244 40 03 33 34 44 41 10 04 40 010/2510/251 11 15 55 54 44 41 11 13 30 010/2610/265 52 22 22 25 53 31 11 13 32 210/2710/275 55 52 22 24 43 34 43 31 11 110/2810/283 33 34 44 43 33 33 31 13 32 210/2910/295 55 53 33 31 11 14 42 23 33 310/3010/304 43 32 22 21 11 15 54 44 43 310/3110/312
17、 22 24 44 42 22 26 64 42 22 2总次数总次数2929212125252525242421212525161623231313洗手（洗手（%）72%72%100%100%88%88%64%64%57%57%未洗手（未洗手（%）28%28%0 012%12%36%36%43%43%（三）现状把握（三）现状把握查检表查检表（四）目标设定（四）目标设定 目标值目标值=现况值现况值-改善改善值值 =现况现况值值-（现况值（现况值改善重点改善重点圈能力）圈能力）改善目标值改善目标值=17.3%-17.3%17.3%-17.3%77%77%60%60%=9.3%9.3%目标值目标值
18、=100%-9.3100%-9.3%=90.7%90.7%（四）目标设定（四）目标设定计算公式计算公式降幅降幅58%76.09%91.40.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%现状值目标值洗手依从性洗手依从性%36非定量目标设定非定量目标设定 希望藉由品管圈改善活动达成的理想希望藉由品管圈改善活动达成的理想 例如：提升团队精神例如：提升团队精神 熟悉熟悉QCQC手法之运用手法之运用 促进同仁之沟通协调能力促进同仁之沟通协调能力 提升工作效率提升工作效率（五）原因分析（五）原因分析 把握因果关系把握因果关系 现象、原因要隔离区分现象、原因要隔离区分 针对问题或差异
19、找原因利用针对问题或差异找原因利用5W5W之源流管理之源流管理 原因分析要与主题、目标相结合原因分析要与主题、目标相结合（五）原因分析（五）原因分析人员环境材料方法要因分析鱼骨图为何失禁性皮炎发生率高材料不合格材料不合格擦拭纸过硬擦拭纸过硬病床过硬病床过硬无皮肤保护剂无皮肤保护剂护理垫不透气护理垫不透气肠内营养肠内营养床垫充气不足床垫充气不足清洗不当清洗不当湿巾清洁湿巾清洁清洗不及时、清洗不及时、干净干净温度低温度低速度快速度快病人病人护士护士抵抗力差抵抗力差肛门松弛肛门松弛性别性别手卫生落实不到位手卫生落实不到位翻身不到位翻身不到位大小便刺激大小便刺激反复清洁及擦拭反复清洁及擦拭会阴持续潮湿
20、会阴持续潮湿皮肤感染皮肤感染：表要因：表要因肠内营养肠内营养不耐受不耐受年龄年龄长期卧床长期卧床（六）主要原因分析（六）主要原因分析项目不良项目频次百分比累计百分比大便失禁6536%36%会阴、肛周潮湿不洁3218%54%反复清洗及擦拭2313%66%肠内营养2011%77%大小便失禁148%85%使用纸尿裤137%92%小便失禁105%98%菌群失调32%99%肛门松弛21%100%真因确认真因确认4条主要原因（七）对策拟定（七）对策拟定（七）对策拟定（七）对策拟定（八）执行（八）执行对策群组一：制作操作指引对策群组一：制作操作指引,加强培训考核加强培训考核对策群组一：制作操作指引对策群组一
21、：制作操作指引,加强培训考核加强培训考核1.1.制订操作环节患者身份制订操作环节患者身份核对流程引导核对流程引导2.2.在护士长例会上培训护在护士长例会上培训护士长，要求护士长培训好士长，要求护士长培训好本科人员本科人员3.3.通过通过OAOA下发核对流程。下发核对流程。加强培训考核加强培训考核通过小讲课及早会提问等形通过小讲课及早会提问等形式式强化执行提高强化执行提高 操作培训考核过程中注操作培训考核过程中注意对环节的查对的落实意对环节的查对的落实 对策一:实施时间及效果确认 实施时间：实施时间：20152015年年5 56 6月月 对策群组二：分析讨论对策群组二：分析讨论不良事件不良事件，
22、做好反馈培训，做好反馈培训 不良事件分析反馈不良事件分析反馈1.1.护理部每季度对年轻护士进行不良事件分析反馈护理部每季度对年轻护士进行不良事件分析反馈培训。培训。2.2.科室发生不良事件一周内组织讨论分析整改，科科室发生不良事件一周内组织讨论分析整改，科室每月进行安全警示教育，特别将身份核查不严室每月进行安全警示教育，特别将身份核查不严导致的差错进行全院的分享。导致的差错进行全院的分享。对策二对策二:实施时间及实施时间及效果确认效果确认 实施时间：实施时间：20152015年年 6 67 7月月 （九）效果确认（九）效果确认 （九）效果确认（九）效果确认 （九）效果确认（九）效果确认 （九）
23、效果确认（九）效果确认 上升上升10.1%对策实施前后柏拉图对策实施前后柏拉图效果确认效果确认 ICUICU危重病人失禁性皮炎发生率危重病人失禁性皮炎发生率效果确认效果确认 ICUICU危重病人失禁性皮炎发生率危重病人失禁性皮炎发生率ICU患者失禁性皮炎发生率患者失禁性皮炎发生率%效果确认效果确认 ICUICU危重病人失禁性皮炎发生率危重病人失禁性皮炎发生率 项目项目 改善前改善前 改善后改善后总分总分平均平均分分总分总分平均平均分分解决问题能解决问题能力力242.4444.4沟通协调沟通协调242.4404.0责任心责任心272.7484.8团队凝聚力团队凝聚力212.1434.3品管手法品
24、管手法191.9393.9和谐度和谐度252.5454.5积极性积极性262.6474.7效果确认效果确认 无形成果无形成果（十）标准化制定（十）标准化制定编号编号 标准化项目标准化项目 修订日期修订日期修订日期修订日期ICU-001ICU-001失禁患者肛周失禁患者肛周皮肤清洁护理流程皮肤清洁护理流程2015-08-282015-08-282015-09-012015-09-01ICU-002ICU-002 2015-08-292015-08-292015-09-012015-09-01 ICU-003ICU-003 2015-08-302015-08-302015-09-012015-09
25、-01标准化的制定（一）类别：提升质量类别：提升质量 作业名称：失禁患者肛周皮肤护理流程图 编号：编号：QCC-001 主办部门：重症医学科主办部门：重症医学科 一、目的：去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进病人身心舒适，增进健康。二、适用范围：大便失禁的患者。三、说明：（一）作业程序：见流程图 保持皮肤清洁管理操作流程（二）作业内容：1、病人大小便后立即用软毛巾擦洗，擦洗过程中动作轻柔。2、先用生理盐水冲洗皮肤，氧气吹干后用碘伏消毒待干。3、消毒小毛巾或棉垫放置在两侧腹股沟，隔开皮肤褶皱处。4、阴囊用消毒小毛巾托起，减轻水肿和潮湿。5、会阴和肛周糜烂时，外涂茶油保护。6、床单或护理垫湿后及时更换
26、。四、附则：（一）实施日期：2015.9.01（二）修订依据：若有变动及时修改 制定日期：2015.8.28修订日期：修订日期：2015.09.01核定ICU审核质控科主办人黄彩云（十一）（十一）检讨与改进检讨与改进设计项目设计项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定反映当前最突出问题，切合实际情况，针对性反映当前最突出问题，切合实际情况，针对性强强要进一步挖掘以病人为中心的服务内涵要进一步挖掘以病人为中心的服务内涵活动计划拟定活动计划拟定全员在拟定计划后，都能依预定进度进行各项全员在拟定计划后，都能依预定进度进行各项工作工作加强计划设定中具体时间跨度的合理性加强计划设
27、定中具体时间跨度的合理性现况把握现况把握收集数据时能根据实际情况，提出改进意见收集数据时能根据实际情况，提出改进意见查检表过于简单查检表过于简单目标设定目标设定目标符合本圈实际情况，目标值适中目标符合本圈实际情况，目标值适中目标应进一步降低，强化主体的落实程目标应进一步降低，强化主体的落实程度，度，解析解析能善用各种能善用各种QC QC 手法进行解析手法进行解析熟悉使用各种品管手法，将其应用到其熟悉使用各种品管手法，将其应用到其他各项工作中他各项工作中对策拟定对策拟定圈员群策群力，积极性高，针对性强圈员群策群力，积极性高，针对性强所选取的对策仍然存在超出自己能力范所选取的对策仍然存在超出自己能
28、力范围的情况，对策应更具体化和人性化围的情况，对策应更具体化和人性化对策实施与检对策实施与检讨讨实施对策时能确实掌握实施要点，面临突发情实施对策时能确实掌握实施要点，面临突发情况能迅速处理况能迅速处理实施对策无法区分哪项措施最有效，查实施对策无法区分哪项措施最有效，查检时间不够长检时间不够长效果确认效果确认品管圈实施时间皆能针对各项对策收集数据，品管圈实施时间皆能针对各项对策收集数据，并由数据分析了解改善成效并由数据分析了解改善成效查检完整性有待进一步提高，查检应该查检完整性有待进一步提高，查检应该长期保持下去长期保持下去标准化标准化制定详细流程，使工作条理化，简洁化，深得制定详细流程，使工作
29、条理化，简洁化，深得人心。人心。所制定的标准化所制定的标准化应进行全科人员培训和应进行全科人员培训和学习学习圈会运作情形圈会运作情形圈员基本能依规定之时间准时到场开会，会议圈员基本能依规定之时间准时到场开会，会议中之沟通过程愉悦中之沟通过程愉悦形式可以更多样化，以更多方法激发圈形式可以更多样化，以更多方法激发圈员发言，合理安排圈会时间员发言，合理安排圈会时间残留问题残留问题部分小组成员对部分小组成员对PDCA手法不够熟练，标准化流程部分新员工落实不到位手法不够熟练，标准化流程部分新员工落实不到位下期活动主题选定下期活动主题选定评价评价说明说明分数分数重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力上级政策
30、上级政策1 1不重要不重要普通普通0-50%0-50%不相关不相关3 3重要重要迫切迫切51-75%51-75%相关相关5 5极重要极重要极迫切极迫切76-100%76-100%极相关极相关项目项目上级上级政策政策重要性重要性迫切迫切性性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提高提高ICUICU患者床头抬高率患者床头抬高率33333434303030301271274降低降低ICUICU抗生素的使用率抗生素的使用率31313131303025251171175 5提高提高ICUICU肠内营养喂养及时率肠内营养喂养及时率31313737323228281291292 2提高危重患者基础护理合格率提高危重患者基础护理合格率34343434333328281291292 2缩短机械通气患者上机时间缩短机械通气患者上机时间35353333363630301411411 1体体 会会 如果医院是一台运作的机器，那么我们医护人员就是微如果医院是一台运作的机器，那么我们医护人员就是微不足道的一颗螺丝钉，把每件平凡的小事做好，就是不平凡。不足道的一颗螺丝钉，把每件平凡的小事做好，就是不平凡。万丈高楼平地起，根基过硬是最重要的根本。关注细节、关万丈高楼平地起，根基过硬是最重要的根本。关注细节、关注病人最接地气儿的需求！注病人最接地气儿的需求！
