1、vap诊断及预防1 ppt课件一、概念一、概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气4848小时后小时后u撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)中最重中最重要的类型之一要的类型之一 二、流行病学二、流行病学 VAPVAP延长住院时间延长住院时间延长延长ICUICU留治时间留治时间增加抗菌药使用增加抗菌药使用增加病死率增加病死率三、分型三、分型四、诊断标准四、诊断标准X线胸片示肺部出现新的线胸
2、片示肺部出现新的/进展性浸润阴影进展性浸润阴影体温体温38.5 或或36.0 呼吸道出现大量脓性分泌物呼吸道出现大量脓性分泌物4123痰培养至少有一种致病菌生长痰培养至少有一种致病菌生长5白细胞计数白细胞计数10109/L或或4109/L机械通气时间机械通气时间48h48h或撤机或撤机48h48h内出现内出现五、五、VAPVAP发生机制发生机制u环境因素：微生物超标及交叉感染环境因素：微生物超标及交叉感染u医疗器械消毒不严格及呼吸机和管路受细菌污染医疗器械消毒不严格及呼吸机和管路受细菌污染u气管插管：直接损伤咽喉部；上呼吸道过滤功能消失；咳嗽反射气管插管：直接损伤咽喉部；上呼吸道过滤功能消失；
3、咳嗽反射减弱，呼吸道生理防御功能破坏减弱，呼吸道生理防御功能破坏u机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能力下降力下降u口咽部定植菌误吸；声门下分泌物潴留流入肺内口咽部定植菌误吸；声门下分泌物潴留流入肺内u胃肠内容物反流误吸，细菌移位胃肠内容物反流误吸，细菌移位u气管导管生物膜形成气管导管生物膜形成误吸误吸细菌定植细菌定植六、六、VAPVAP的预防策略的预防策略u 与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施u 与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施u 药物预防药物预防u 集束化方案集束化方案（一）与器械相关的预防措施（一）
4、与器械相关的预防措施1.1.呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒 对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感 器、内部回路及机器表面的消毒器、内部回路及机器表面的消毒 （一）与器械相关的预防措施（一）与器械相关的预防措施2.2.呼吸回路的更换呼吸回路的更换u 呼吸回路污染是导致呼吸回路污染是导致VAPVAP的外源性因素之一的外源性因素之一u 既往研究：每天更换减少既往研究：每天更换减少VAPVAP发生发生u 二项二项RCTRCT研究发现：无论研究发现：无论7 7天、天、2-32-3天、还是不定期更天、还是不定期更 换，换，VAPVAP的发病率无明显差别的发病率无明
5、显差别（一）与器械相关的预防措施（一）与器械相关的预防措施3.3.湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响u加热湿化器加热湿化器是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度充分的湿度主动主动湿化方式湿化方式u热湿交换器热湿交换器是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体被动被动湿化方式湿化方式（一）与器械相关的预防措施（一）与器械相关的预防措施4.推荐：机械通气患者若使用热湿交
6、换器，每推荐：机械通气患者若使用热湿交换器，每5-7天更换天更换 一次，当热湿交换器受污染、气道阻力增加时一次，当热湿交换器受污染、气道阻力增加时 应及时更换应及时更换5.建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器6.推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装 置无须每日更换置无须每日更换7.纤维支气管镜纤维支气管镜研究表明：纤维支气管镜操作是研究表明：纤维支气管镜操作是VAP发生的发生的独立危险因素，严格管理内镜的消毒、灭菌独立危险因素，严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。和维护具有重要的临
7、床意义。（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施1.1.气管插管路径与鼻窦炎防治气管插管路径与鼻窦炎防治u RCTRCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较 经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的 发病率。发病率。u 气管插管患者继发鼻窦炎是气管插管患者继发鼻窦炎是VAPVAP的高危因素，且缺乏的高危因素，且缺乏 临床特征。临床特征。（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施2.2.声门下分泌物引流声门下分泌物引流 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者
8、应行声门下分泌物引流 接头接病人接头接病人 负压吸引口负压吸引口声门下区域声门下区域导管背侧腔导管背侧腔开口开口 气囊充气口气囊充气口u清除声门下至插管气囊之间的分泌物清除声门下至插管气囊之间的分泌物 u降低降低VAP的发生的发生u持续低负压：持续低负压：20-40mmHg损害气管粘膜损害气管粘膜u频繁间断抽吸频繁间断抽吸（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施3.气管切开的时机气管切开的时机u优点优点:减少无效腔、增加患者舒适度、利于口腔护理和减少无效腔、增加患者舒适度、利于口腔护理和 气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间等气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间等u缺点
9、缺点:有创性操作，出血、皮下有创性操作，出血、皮下/纵隔气肿及气道狭窄等纵隔气肿及气道狭窄等u多项研究界定多项研究界定:早期早期-机械通气机械通气8 8天以内天以内 晚期晚期-机械通气机械通气1313天以上天以上（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施4.4.动力床治疗动力床治疗u 动力床治疗是对机械通气的动力床治疗是对机械通气的 重症患者使用可持续旋转及重症患者使用可持续旋转及 保持至少保持至少5050度以上翻转的护度以上翻转的护 理床，减少因长期卧床出现理床，减少因长期卧床出现 的并发症。的并发症。u 多项研究的多项研究的MetaMeta分析显示：分析显示：与人工翻身相比，动力
10、床治与人工翻身相比，动力床治 疗可以降低疗可以降低VAPVAP的发病率的发病率（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施5.抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位u提高氧合提高氧合u减少面部水肿减少面部水肿u减少肠内营养患者出现反流和误吸减少肠内营养患者出现反流和误吸（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施6.俯卧位通气俯卧位通气u早期早期 临床研究表明，俯卧位临床研究表明，俯卧位 能够减少呼吸机相关性肺炎。能够减少呼吸机相关性肺炎。u近年来的研究显示：俯卧位通近年来的研究显示：俯卧位通 气不能降低气不能降低VAP的发病率和病的发病率和病 死率，且可行性和安
11、全性限制死率，且可行性和安全性限制 了应用。了应用。（二）与操作相关的预防措施二）与操作相关的预防措施7.肠内营养肠内营养u允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从 而增加营养吸收及减少不良反应而增加营养吸收及减少不良反应u胃潴留量的监测可避免胃胀气，减少误吸胃潴留量的监测可避免胃胀气，减少误吸u研究发现：经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，经鼻肠研究发现：经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，经鼻肠 可降低可降低VAP的发病率的发病率（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施8.气管内导管套囊的压力气管内导管套囊的压力u防止气道漏气防止气道漏气
12、,防止口咽部分泌物流入防止口咽部分泌物流入,防止胃内容物防止胃内容物 的反流误吸的反流误吸u压力压力25-30cmH20（二）与操作相关的预防措施（二）与操作相关的预防措施9.推荐：推荐：加强医护人员手卫生可降低加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率的发病率10.推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降 低低VAP的发病率的发病率11.建议：治疗呼吸机相关性气管支气管炎（建议：治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）可）可 有效降低有效降低VAP的发病率的发病率（三）、药物预防（三）、药物预防建议：建议：u机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防
13、机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAPu机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAPu机械通气患者可考虑使用机械通气患者可考虑使用SDD或或SOD策略预防策略预防VAPu机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAPu预防机械通气患者的应激性溃疡，硫糖铝可降低预防机械通气患者的应激性溃疡，硫糖铝可降低VAP 的发生的几率，但需评估消化道出血的发险的发生的几率，但需评估消化道出血的发险（四）、集束化方案（四）、集束化方案美国健康促进研究所美国健康促进研究所（HIH）最早提出：）最早提出：口腔护理口腔护理清除呼吸机管路冷凝水清除呼吸机管路冷凝水手卫生手卫生戴手套戴手套翻身翻身抬高床头抬高床头每日唤醒和评估每日唤醒和评估 能否脱机拔管能否脱机拔管预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防深静脉血栓预防深静脉血栓 结结 语语 呼吸机集束干预策略成功实施最重要因素呼吸机集束干预策略成功实施最重要因素是整体团队，医生和护士的通力合作，共同是整体团队，医生和护士的通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，护理措施，VAPVAP才能有效预防。才能有效预防。Thank you!
