1、RECH 优化血糖管理策略目目 录录 糖尿病管理目标的变迁 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 REACH，优化血糖管理策略糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识对糖尿病的认识治疗目的治疗目的治疗手段治疗手段代表人物代表人物17世纪以前多尿症状描述Arateus（希腊）1674糖尿病患者的尿是甜的Thomas Willis（英国）1776患者尿中含有糖Matthew Dobson（英国）1797减少尿糖减少植物食物来源（碳水化合物），增加动物食物来源（蛋白质）John Rollo（英国）1875减少尿糖强体力活动Apollinaire Bouchardat（法国）Joslin糖尿病学第14版（
2、中文版）糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识对糖尿病的认识治疗目的治疗目的治疗手段治疗手段代表人物代表人物1915主要死因为酮症酸中毒减少酮症酸中毒半饥饿疗法Frederick Allen（美国）1922成功提取胰岛素Frederick Banting，Charles Best（加拿大）1920s胰岛素缺乏是代谢紊乱的关键因素预防糖尿病昏迷导致的死亡胰岛素Elliot Joslin（美国）胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症Joslin糖尿病学第14版（中文版）糖尿病发展史争鸣时代观点观点代表人物代表人物观点观点代表人物代表人物1920s
3、胰岛素治疗仍需严格控制饮食Joslin(Harvard Medical School)胰岛素治疗不需控制饮食Tolstoi(New York)1950s严格控制血糖Joslin(Harvard Medical School)症状控制Tolstoi(New York)1960s严格控制血糖可预防并发症Marble(Harvard Medical School)并发症不可预防Bondy(Yale Medical School)胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症。Joslin糖尿病学第14版（中文版）糖尿病发展史循证医学时代研究研究试验目的试验
4、目的强化治疗组代谢强化治疗组代谢控制目标控制目标结论结论1993DCCT强化治疗对T1DM长期并发症的疗效FBG 3.9-6.7PPG 10HbA1c6.05%强化降糖治疗有效减少微血管并发症，未能证实对大血管病变的后果1997UKPDS强化治疗对T2DM长期并发症的疗效FBG 6 强化降糖治疗有效减少微血管并发症，未能证实对大血管病变的后果DCCT和UKPDS证实了强化降糖治疗对糖尿病特异性微血管并发症的关系，但是未能证实对非特异性大血管并发症的作用。Joslin糖尿病学第14版（中文版）随后的临床研究都试图探索尽可能的使Hb1c接近正常，能否降低CVD及死亡风险Endocr Prct.20
5、08;14(7):925患者寿命的延长使2型糖尿病长期并发症的危险得以显现，尤其是心血管并发症由于T2DM患者大多数死于心血管疾病，部分学者认为：2型糖尿病是以高血糖为表现的心血管疾病糖尿病发展史循证医学时代研究研究首要终点首要终点强化治疗组代谢强化治疗组代谢控制目标控制目标结论结论2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡HbA1c6.0%未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡）HbA1c6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c6.0%Jou
6、rnl of the mericn College of Crdiology,2009;53(3):298-304困惑的循证医学证据流行病学研究the Europen Prospective Investigtion into Cncer(EPIC)Norfolk study：Hb1c大于7%时，每增加1%，CHD风险增加40%，死亡率增加26%nn Intern Med.2004;141:413-420.临床试验UKPDSADVANCEACCORDVADT强化组达到的HbA1c7.0%6.5%6.4%6.9%大血管并发症风险NS.NS.NS.NS.未能证实降低Hb1c对大血管病变风险的降低作
7、用目目 录录 糖尿病管理目标的变迁 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 REACH，优化血糖管理策略糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病不能单纯以大血管事件的风险评估降糖治疗的意义全面代谢控制，优化过程管理，自然终点受益糖尿病自然病史Clinicl Dibetes Volume 18,Number 2,2000-15-10-505101520253035030025020015010050餐后血糖空腹血糖血糖NGTIGT/IFG未诊断的糖尿病糖尿病大血管并发症微血管并发症不同阶段的控制目标尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖预防低血糖多因素干预代谢控制目标酮症酸中
8、毒死亡微血管并发症大血管并发症全因死亡终点NGTIGT/IFG未诊断的糖尿病糖尿病饮食、运动糖尿病预防药物干预回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常 从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终 早期诊断，尽早干预 Hb1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要密切关注 关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险 全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常目目 录录 糖尿病管理目标的变迁 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 REACH，优化血糖管理策略循证医学与临床经验循证医学是最佳证据、临床经验和患者价值间的有机结合只有把临床研究证据与临床经验有机结合起来，才能更好的指导临
9、床实践Evidence-BasedMedicine 患者价值临床经验最佳证据循证医学推动糖尿病领域快速发展干预目标:从单一危险因素向综合干预转变干预时机:从治疗向预防转变干预模式:从粗放型向精细型转变干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变干预理念:从标准化向个体化转变“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理危险因素管理 Risk factors management2型糖尿病危险因素遗传因素（家族史，基因）个人因素（年龄，性别）其他Porte,D.Jr.Ellenberg nd Rifkins Dibetes Mellitrs 375-3902型糖尿病的危险因素不健康生活方式
10、肥胖身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）改变生活方式对于预防糖尿病的影响大庆研究早期对IGT患者进行生活方式干预可以降低2型糖尿病发病率20406080062010066%43%93%80%51%(RR:049;95%CI:033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lncet 2008;371:178389大庆研究随访结果累计CVD死亡率累计全因死亡率Li GW,Lncet 2008多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡STENO-2及其随访研究常规治疗强化治疗终点评估微血管病变大血管病变4 years8 yearsn=80n=80n=160微血管病变大
11、血管病变4 years8 years13 years13 years死亡率死亡率STENO-2 多因素强化治疗Steno-2:N Engl J Med 2003;348:38393STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件P Gede,et l.NEJM 348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）主要复合事件发生概率%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件n=160研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障中国糖尿病防治指南
12、2型糖尿病危险因素的控制目标“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预早期血糖干预 Early interventionUKPDS研究30年随访早期强化干预的长久收益入选5102例新诊断T2DM4209例随机分为强化及常规组2729例应用磺脲或胰岛素进行强化降糖治疗1138例接受以饮食控制为主的常规降糖治疗342例接受二甲双胍进行强化降糖治疗其中2118例进行后续研究调查其中880例进行后续研究调查其中279例进行后续研究调查1010例完成研究调查379例完成后续研究调查136例完成后续研究调查19972002200
13、8问卷调查随访统计各终点事件问卷调查随访统计各终点事件终点事件：对强化血糖控制的“记忆”主要终点：任何糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死全因死亡率RRR:P:RRR:P:RRR:P:RRR:P:199712%0.02925%0.009916%0.0526%0.4420079%0.04024%0.00115%0.01413%0.007RRR=Reltive Risk Reduction P=log RnkUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.心血管事件发生风险随病程延长显著增高0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）
14、DM诊断之前心血管风险已经增加Hu FB,et l.Dibetes Cre 2002;25:112934.01.02.03.04.0RR 1.02.403.193.64临床诊断糖尿病前时间与心肌梗死或中风的相对风险及95%CI非糖尿病患者诊断糖尿病前15年诊断糖尿病前10年诊断糖尿病前10-15年早期药物干预Chisson JL,et l.JM.2003;290:486-494.5101520012345年2型糖尿病累积发病率%阿卡波糖安慰剂HR:0.64;95%CI:0.49-0.85p=0.0017RR 36.4%n=1429;随访3.3年STOP-NIDDM：IGT人群进行阿卡波糖治疗糖
15、尿病的预防可有效降低心血管事件风险STOP-NIDDM91%p=0.02Clinical MI34%p=0.006New hypertension49%p=0.03Any CV eventAll CV events were verified by an independent adjudication committee of cardiologistsChisson JL,et l.JM 2003;290:48694早期干预的重要性 “我们提议生活方式干预应更早开始,在血糖水平还正常时就开始,以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都应采取相应的干预措施.
16、”芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大学Matti Uusitupa博士发表于the Lancet08年7月23日,美国临床内分泌医师学会（CE）版布糖尿病前期管理指南,强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病,也增加心血管风险,应当积极管理。强调双重干预策略：对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预糖尿病从治疗走向群体预防目前的证据表明通过生活方式改变能有效实现高危人群T2DM的预防.IMGE/FIN-D2D在国家水平上探索实施糖尿病预防的有效方式糖尿病从治疗走向群体预防“人为本，症为标”,优化血糖管理策略早期血糖干预 Early in
17、tervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control目前血糖控制评价的问题 血糖控制越来越严格 UKPDS -7.0%DVNCE-6.5%CCORD -6.0%众多危险因素均需严格控制 UKPDS-严格控制血糖、血压(150/85mmHg)CCORD-严格控制血糖、血压(120/70mmHg)及调脂 VDT-严格控制血糖、血压(127/70mmHg)及调脂Hb1c并非反映血糖的全部Monnier L,et ll.Dibetes Cre 31:S150,2008 血糖波动：急性血糖变化激活氧化应激，直接导
18、致内皮功能障碍餐后血糖：心血管事件独立危险因素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观标准并发症风险JM.2006;295:1681-1687.血糖波动性越高氧化应激损伤越明显MAGE,mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2排泄速率（pg/mg 肌酐）120010008006004002000MAGE与8-isoPGF2高度相关关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early intervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combin
19、ation rationality指南建议：不同作用机制的药物联合2007年 AACE指南：不同作用机制的降糖药物联合更有利2008年中国指南：由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗2008年ADA/EASD共识：不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素当前联合用药中的风险低血糖的风
20、险增加体重增加？均增加体液潴留，从而增加心脏负荷降糖药合理联合原则 增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括 低血糖 体重增加 水钠潴留 关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early intervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖预防 Hypoglycemia preventionDCCT与UKPDS的经验1.DCCT Reserch Group.Dibetes 1997;46:271-286；2.UKPDS Gr
21、oup(33).Lncet 1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）543210036912 15随机化后时间（年）强化组常规组研究期间Hb1C 水平(%)1008060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价VDT：低血糖是心血管事件的危险因素Risk rtioP vlueRRP值对心血管有益 对心血管有害N Engl J Med.2009 Jn 8;360(2):129-39.低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosibor
22、od et l.Circultion 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者重症患者强化降糖能否获益N Engl
23、 J Med 2009;360:1283-97.R强化降糖组n=3054 降血糖控制在4.56.0mmol/L常规降糖组n=3050 降血糖控制在10mmol/L90天3012例纳入统计分析3010例纳入统计分析入院24内转入ICU并在ICU治疗3天n=6104强化降糖增加重症患者死亡风险亚组分析亚组分析手术是否糖尿病是否严重脓毒血症是否创伤是否90天全因死亡P值值0.100.600.930.070.0211.61.41.20.8有利于强化降糖 有利于常规降糖强化降糖组常规降糖组0309060随访时间（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03“”Hypoglycemi in dibetesCryer PE et l.Dibetes Cre.2003 June;26（6）:1902-1912.Cryer PE 低血糖预防三部曲p将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖pIDF2007餐后血糖管理指南推荐:胰岛素治疗的患者每天至少进行3次SMBGp老年患者p病程长，已出现并发症p低血糖病史p基线血糖水平高p心血管高危因素REACH策略谢 谢！
