1、中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范广州中医药大学第一附属医院神经内科广州中医药大学第一附属医院神经内科中风的概念中风的概念 以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木，可伴有神昏为主要表现的一种病证。身麻木，可伴有神昏为主要表现的一种病证。由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起。由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起。中风的病因病机中风的病因病机 常见病因：常见病因：1）正气虚弱，内伤积损）正气虚弱，内伤积损 2）情志过极，化火生风）情志过极，化火生风 3）饮食不节，痰浊内生）饮食不节，痰浊内生 中风的病因病机中风的
2、病因病机 病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病性：本虚标实，上盛下虚。病性：本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿在标为风火相煽，痰湿/热壅盛，气逆血瘀。热壅盛，气逆血瘀。病机：可归纳为风（肝风）、火（肝火、心火）、病机：可归纳为风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、虚痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、虚 （阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六个方面。（阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六个方面。此六者常相互影响，相互作用，合而为病。此六者常相互影响，相互作用，合而为病。中风的
3、治疗原则中风的治疗原则急性期：急性期：虽有本虚，但标实更突出，应以急则治其标虽有本虚，但标实更突出，应以急则治其标为原则。据证投以平肝熄风，清热涤痰，化为原则。据证投以平肝熄风，清热涤痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍等法；脱证则痰通腑，活血通络，醒神开窍等法；脱证则应治本为先，急需益气回阳、扶正固脱；如应治本为先，急需益气回阳、扶正固脱；如内闭外脱，又当醒神开窍、扶正固本兼用。内闭外脱，又当醒神开窍、扶正固本兼用。恢复期：恢复期：多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已现。治多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已现。治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法，宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法，并配合针灸
4、、按摩及其他康复治疗。并配合针灸、按摩及其他康复治疗。中风的辨证论治中风的辨证论治应急措施：应急措施：1）痰热内闭清窍：可灌服安宫牛黄丸，每次）痰热内闭清窍：可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每丸，每6-8小时小时1次，鼻饲。次，鼻饲。2）痰湿蒙塞清窍：可灌服苏合香丸，每次）痰湿蒙塞清窍：可灌服苏合香丸，每次1丸，丸，每每6-8小时小时1次，鼻饲。次，鼻饲。3）脱症：可选具有扶正作用的中药注射液，如）脱症：可选具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。中风的辨证论治中风的辨证论治4）腑气不通，大便秘结：急用星蒌承气汤或大）腑气不通，大便秘结：
5、急用星蒌承气汤或大 承气汤煎服，每日承气汤煎服，每日1剂，分剂，分2次口服或鼻饲。次口服或鼻饲。5）呕血、便血：予云南白药）呕血、便血：予云南白药0.51g,或紫地合或紫地合 剂剂50ml,每日每日3次次,口服或鼻饲。口服或鼻饲。6）高热不退：予安宫牛黄丸口服或鼻饲，每次）高热不退：予安宫牛黄丸口服或鼻饲，每次 1丸，每日丸，每日2次。次。7）呃逆频繁，腑气不通：予大承气汤煎服。也）呃逆频繁，腑气不通：予大承气汤煎服。也 可配合针刺或耳针治疗。可配合针刺或耳针治疗。中风的辨证论治中风的辨证论治1）风痰阻络证）风痰阻络证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不
6、 语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络。治法：熄风化痰，活血通络。方药：半夏白术天麻汤加减。方药：半夏白术天麻汤加减。法半夏，白术，天麻，茯苓，陈皮，丹参，法半夏，白术，天麻，茯苓，陈皮，丹参，川芎，黄芪，僵蚕等。川芎，黄芪，僵蚕等。加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、胆南星、加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、胆南星、天竺黄以清化痰热。天竺黄以清化痰热。舌质紫暗或有瘀斑：加桃仁、红花、赤芍以舌质紫暗或有瘀斑：加桃仁、红花、赤芍以 活血通络。活血通络。中风的辨证论治中
7、风的辨证论治2）痰热腑实证）痰热腑实证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛，舌质偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛，舌质 红，苔黄腻，脉弦滑。红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰通腑。治法：清热化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌，胆南星，生大黄，芒硝。全瓜蒌，胆南星，生大黄，芒硝。大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而 定，以大便通泻为度，不宜过量。定，以大便通泻为度，不宜过量。中风的辨证论治中风的辨证论治3）气虚血瘀证）气虚血瘀证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或
8、不语，症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗，心偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗，心 悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿 痕，舌苔白腻，脉沉细。痕，舌苔白腻，脉沉细。治法：益气活血。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪（重用），当方药：补阳还五汤加减。生黄芪（重用），当 归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙，牛归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙，牛 膝、鸡血藤、桑枝、蜈蚣等。膝、鸡血藤、桑枝、蜈蚣等。加减：若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉加减：若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉 散，补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体
9、松散，补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参，白术，五爪龙以益气健脾；懈瘫软，加党参，白术，五爪龙以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜，白芍（重用），炙甘草以肢体痉挛，加木瓜，白芍（重用），炙甘草以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加三七片或三七粉，水蛭，丹参以活血通络。加三七片或三七粉，水蛭，丹参以活血通络。中风的辨证论治中风的辨证论治4）阴虚风动证）阴虚风动证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕，耳鸣，手足心热，咽干偏身麻木，眩晕，耳鸣，手足心热，咽干 口燥，舌质红而体瘦，少苔或
10、无苔，脉弦细数。口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴熄风，活血通络。治法：育阴熄风，活血通络。方药：加减复脉汤加减。生地黄，熟地，白芍，炙甘方药：加减复脉汤加减。生地黄，熟地，白芍，炙甘 草，山萸肉，钩藤，天麻，丹参，葛根草，山萸肉，钩藤，天麻，丹参，葛根。加减：口干加石斛、麦冬以滋阴润燥；大便干燥加肉加减：口干加石斛、麦冬以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉、火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加郁金、夜苁蓉、火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加郁金、夜交藤、珍珠母以清心除烦。交藤、珍珠母以清心除烦。中风的辨证论治中风的辨证论治5）痰热内闭证）痰热内闭证症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身症状
11、：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身 不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗 口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁 抽搐，舌质红绛、舌苔黄干腻，脉弦滑数。抽搐，舌质红绛、舌苔黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：菖蒲郁金汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄方药：菖蒲郁金汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄 丸。石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、枳丸。石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、枳 实、地龙，黄连、钩藤等。实、地龙，黄连、钩藤等。加减：如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大加减：如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大
12、承气汤治疗以通腑泻热。承气汤治疗以通腑泻热。中风的辨证论治中风的辨证论治6）痰蒙清窍证）痰蒙清窍证症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或 不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧 不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白 腻，脉沉缓。腻，脉沉缓。治法：温化痰湿，醒神开窍。治法：温化痰湿，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半 夏，茯苓，枳实，橘红，胆南星，石菖蒲，远夏，茯苓，枳实，橘红，胆南星，石菖蒲，
13、远 志，丹参等。志，丹参等。加减：肢体抽搐：加全蝎，蜈蚣，僵蚕以熄风止痉；加减：肢体抽搐：加全蝎，蜈蚣，僵蚕以熄风止痉；痰声漉漉，舌苔厚腻：加苏子，瓜蒌以化痰降浊。痰声漉漉，舌苔厚腻：加苏子，瓜蒌以化痰降浊。中风的辨证论治中风的辨证论治7）元气败脱证）元气败脱证症状：昏愦不知，目合口开，四肢瘫软，肢冷汗多，症状：昏愦不知，目合口开，四肢瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉 微欲绝。微欲绝。治法：扶助正气，回阳固脱。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参另煎兑服，附子先煎等。方药：参附汤加减。生晒参另煎兑服，附子先煎等。加减：汗
14、出不止：加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎加减：汗出不止：加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎 以敛汗固脱；冷汗、肢厥：合用四逆汤以回阳以敛汗固脱；冷汗、肢厥：合用四逆汤以回阳 救逆。救逆。中风的针刺治疗中风的针刺治疗1）体针：）体针：上肢取穴上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、：肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关。内关。下肢取穴下肢取穴：环跳、承山、风市、足三里、血：环跳、承山、风市、足三里、血 海、委中、三阴交、太冲。海、委中、三阴交、太冲。加减：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言加减：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言 不利加廉泉、金津、玉液；手指握固加八邪、不利加廉泉、金津、玉液；手指握固加八邪
15、、后溪；足内翻加丘墟、照海。后溪；足内翻加丘墟、照海。中风的针刺治疗中风的针刺治疗2）石氏醒脑开窍针刺法）石氏醒脑开窍针刺法主方一主方一主穴：双侧内关、人中、患侧三阴交。主穴：双侧内关、人中、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍：配双侧风池、双侧翳风、配穴：吞咽障碍：配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；眩晕：配双侧天柱；肝阳上亢：双侧完骨；眩晕：配双侧天柱；肝阳上亢：加太冲；风痰上扰：加丰隆、风池；肝肾加太冲；风痰上扰：加丰隆、风池；肝肾阴虚：加太溪；手指握固不能屈伸：加合阴虚：加太溪；手指握固不能屈伸：加合谷；言语不利或失语：加金津、玉液或上谷；言语
16、不利或失语：加金津、玉液或上廉泉；脱证者灸神阙、气海、关元。廉泉；脱证者灸神阙、气海、关元。疗程：疗程：2周为周为1疗程，一般治疗疗程，一般治疗3个疗程。个疗程。石氏醒脑开窍针刺法石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法）石氏醒脑开窍针刺法主方二主方二主穴：上星、百会、印堂、双侧内关、患侧三阴交。主穴：上星、百会、印堂、双侧内关、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；配穴：吞咽障碍配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；气虚血瘀：加刺气海或关元或针后加灸；阴虚阳气虚血瘀：加刺气海或关元或针后加灸；阴虚阳亢：加刺太冲、太溪；痰瘀
17、痹阻脉络：加刺丰隆、亢：加刺太冲、太溪；痰瘀痹阻脉络：加刺丰隆、血海；头晕目眩耳鸣：加风池、完骨、天柱；足血海；头晕目眩耳鸣：加风池、完骨、天柱；足内翻：加丘墟透照海。内翻：加丘墟透照海。石氏醒脑开窍针刺法石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法）石氏醒脑开窍针刺法中风假性球麻痹中风假性球麻痹处方：处方：1）内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完）内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）。侧）。2）金津、玉液点刺放血。）金津、玉液点刺放血。3）咽后壁点刺。）咽后壁点刺。石氏醒脑开窍针刺法石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺
18、法）石氏醒脑开窍针刺法中风病舌强失语中风病舌强失语选穴：选穴：内关、人中、三阴交、风池、完骨、内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风穴、内大迎穴、金津、玉液。翳风穴、内大迎穴、金津、玉液。急性脑卒中接诊后诊断及处理急性脑卒中接诊后诊断及处理 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。时间窗。1、临床病史：是诊断的重要依据。典型者突、临床病史：是诊断的重要依据。典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。确定神经症状出现的时间，识障碍、局灶体征。确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤史
19、，近期用药史。近期患病、手术或外伤史，近期用药史。2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。激征等。同时应排除其他系统疾病。急性脑卒中接诊后诊断及处理急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：1）症状突然发生。）症状突然发生。2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。笨拙、沉重或麻木。3）一侧面部麻木或口角歪斜。）一侧面部麻木或口角歪斜。4）说话不清或理解
20、语言困难。）说话不清或理解语言困难。5）双眼向一侧凝视。）双眼向一侧凝视。6）一侧或双眼视力丧失或模糊。）一侧或双眼视力丧失或模糊。7）视物旋转或平衡障碍。）视物旋转或平衡障碍。8）既往少见的严重头痛、呕吐。）既往少见的严重头痛、呕吐。9）上述症状伴意识障碍或抽搐。）上述症状伴意识障碍或抽搐。急性脑卒中接诊后诊断及处理急性脑卒中接诊后诊断及处理 诊断分析步骤诊断分析步骤 1、是卒中还是其他疾病：、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中：
21、、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急性脑卒中接诊后处理急性脑卒中接诊后处理1、气道和呼吸、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。械通气以保
22、障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。以机械通气。急性脑卒中接诊后处理急性脑卒中接诊后处理 2、心脏功能、心脏功能 脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。脏科医生会诊。3、血压调控、血压调控急性脑卒中接诊后处理急性脑卒
23、中接诊后处理 4、需紧急处理的情况、需紧急处理的情况 如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等，需紧急处理。异常、高热等，需紧急处理。5、静快开通静脉通道，采相关血标本如、静快开通静脉通道，采相关血标本如血分析，凝血四项、生化八项、血型血分析，凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等。心梗二项、心五酶等。急性脑梗死的辅助检查急性脑梗死的辅助检查 2.1评估危险因素：年龄，肥胖，吸烟，评估危险因素：年龄，肥胖，吸烟，饮酒，高脂血症，糖尿病，高血压，动饮酒，高脂血症，糖尿病，高血压，动脉硬化，心脏病等。脉硬化，心脏病等。2.2评估颅内动脉及颈部
24、动脉状况：颈部评估颅内动脉及颈部动脉状况：颈部动脉彩超，经颅多普勒，动脉彩超，经颅多普勒，CTA或或MRA，脑血管脑血管DSA等。等。2.3评估主要内脏功能状况：心电图，心评估主要内脏功能状况：心电图，心脏彩超，肝胆脾脏彩超，肝胆脾B超，双肾膀胱超，双肾膀胱B超，胸超，胸部部X光片，生化全套，血液分析，尿组光片，生化全套，血液分析，尿组合，大便检查等。合，大便检查等。急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗（1）适应症）适应症 年龄年龄1875岁。岁。发病在发病在6h以内。以内。脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1小小时，且比较严重（时，且比较严重（NIHSS 722分）
25、。分）。脑脑CT已排除颅内出血，且无早期脑已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。改变。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。（2）禁忌症）禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个个月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部周内有不可压迫部位的动脉穿刺。位的动脉穿刺。近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈
26、旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治小时内接受过肝素治疗（疗（APTT超出正常范围）。超出正常范围）。血小板计数血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。妊娠。妊娠。不合作。不合作。急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗 尿激酶：尿激酶：100万万IU
27、150万万IU，溶于生理盐，溶于生理盐水水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。rtPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静，其余剂量连续静滴，滴，60min滴完。滴完。急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项溶栓治疗时的注意事项 将患者收到将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中药物过程中1次次/15 min；随后；随后6h内，内，1次次/30 min；此后；此后1次次/60 m
28、in，直至，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅行头颅CT检查。检查。急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h内内1次次/15 min，随后随后6h内为内为1次次/30 min，此后，此后，1次次/60 min，直至直至24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg或者舒张或者舒张压压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情，更应多次检查血压。可酌情选用选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定
29、等。如果收缩压如果收缩压230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。可静滴硝普钠。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。个体化方案。溶栓治疗后溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小小时内一般不用抗凝、抗血小板药，板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共，共10天，以后改为维持量天，以后改为维持量75100mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。导管。急性脑梗死非溶栓治疗急性脑梗死非溶栓治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病脑梗死的治
30、疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。个体化治疗。急性脑梗死的常见分型急性脑梗死的常见分型 1）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞 （动脉粥样硬化血管闭塞）（动脉粥样硬化血管闭塞）2）脑栓塞（心源性、动脉源性，其他）脑栓塞（心源性、动脉源性，其他）3）腔隙性梗塞（脑白质小穿通动脉闭塞）腔隙性梗塞（脑白质小穿通动脉闭塞）4）分水岭性脑梗塞（血流动力学障碍）分水岭性脑梗塞（血流动力学障碍
31、）5）脑动脉炎性脑梗塞（动脉内膜炎症致）脑动脉炎性脑梗塞（动脉内膜炎症致 血栓形成）血栓形成）急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 1内科一般支持治疗，是治疗的基础。内科一般支持治疗，是治疗的基础。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环境的稳定。保证机体尽量保持患者内环境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。积极治疗、控制原发病及基础病。积极治疗、控制原发病及基础病。急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 2针对脑梗死的治疗针对脑梗死的治疗 2.1改善脑供血及脑微循环改善脑供血及脑微循环 1）扩张血管：如
32、无明显颅内动脉严重狭）扩张血管：如无明显颅内动脉严重狭窄，可选用前列地尔针、尼莫地平片窄，可选用前列地尔针、尼莫地平片（尼膜同）、氟桂利嗪、尼麦角林等。（尼膜同）、氟桂利嗪、尼麦角林等。急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 2.1改善脑供血及脑微循环改善脑供血及脑微循环2）中药注射剂）中药注射剂 可选用银杏达莫注射液；血塞通注射可选用银杏达莫注射液；血塞通注射液；长春西汀注射液；川芎嗪注射液；液；长春西汀注射液；川芎嗪注射液；红花注射液；香丹注射液（气滞血瘀者红花注射液；香丹注射液（气滞血瘀者适用）；脉络宁注射液（阴虚血瘀者适适用）；脉络宁注射液（阴虚血瘀者适用）；黄芪注射液（气虚者适用）；生用）
33、；黄芪注射液（气虚者适用）；生脉注射液（气阴两虚者适用）；参附注脉注射液（气阴两虚者适用）；参附注射液（阳虚者适用）等。射液（阳虚者适用）等。3）中草药活血化瘀口服药）中草药活血化瘀口服药 可选用脑栓通胶囊；中风回春丸；复方可选用脑栓通胶囊；中风回春丸；复方血栓通胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心血栓通胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；通心络胶囊，华佗再造丸等。丸；通心络胶囊，华佗再造丸等。急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 2.2抗血栓治疗抗血栓治疗 1）抗血板治疗：可选用拜阿司匹灵片；）抗血板治疗：可选用拜阿司匹灵片；氢氯吡格雷片；潘生丁片等。氢氯吡格雷片；潘生丁片等。2）抗凝治疗：可选用低分子肝素
34、钙注）抗凝治疗：可选用低分子肝素钙注 液；华法令等。液；华法令等。3）降纤治疗：可用复蛇抗栓酶。）降纤治疗：可用复蛇抗栓酶。4）调脂及稳定斑块治疗：可用氟伐他）调脂及稳定斑块治疗：可用氟伐他 汀；阿托伐他汀等。汀；阿托伐他汀等。急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 2.3改善脑细胞代谢：改善脑细胞代谢：可用果糖二磷酸钠注射液；辅酶可用果糖二磷酸钠注射液；辅酶Q10注注射液；能量合剂；茴拉西坦片等。射液；能量合剂；茴拉西坦片等。2.4脑细胞保护治疗：脑细胞保护治疗：可选用醒脑静注射液；胞二磷胆碱注可选用醒脑静注射液；胞二磷胆碱注射液；纳络酮注射液；尼莫地平片（尼射液；纳络酮注射液；尼莫地平片（尼膜同
35、）；膜同）；VitE胶丸；胶丸；20%甘露醇；依达甘露醇；依达拉奉注射液等。拉奉注射液等。2.5营养神经治疗营养神经治疗 可选用脑蛋白水解物注射液；可选用脑蛋白水解物注射液；GM-1；VitB1；VitB6，甲钴胺片或注射液等。，甲钴胺片或注射液等。常见并发症预防及治疗常见并发症预防及治疗 1、防治脑水肿及脑疝、防治脑水肿及脑疝 可用可用20%甘露醇，速尿注射液；甘油甘露醇，速尿注射液；甘油果糖注射液；地塞米松注射液等。果糖注射液；地塞米松注射液等。2、控制血压、血糖在适当水平、控制血压、血糖在适当水平 应用降血压药物的原则：既要有效和持应用降血压药物的原则：既要有效和持久地降低血压，又不至于
36、影响重要器官久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。的血流量。常规检测血糖，有血糖增高者应进行监常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。当患者血糖增高超过测。当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。以下。防治低血糖。防治低血糖。常见并发症预防及治疗常见并发症预防及治疗3、控制感染、发热、控制感染、发热 对于中枢性发热的患者，主要以物理降对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。对于感擦浴，必要时给予人工亚冬眠
37、。对于感染者应及时合理使用抗生素。染者应及时合理使用抗生素。4、防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等紊乱等。常见并发症预防及治疗常见并发症预防及治疗5、防治焦虑及抑郁、防治焦虑及抑郁 抑郁症的诊断采用抑郁症的诊断采用“HAMILTON抑郁量抑郁量表表-21项评分标准项评分标准”，得分，得分30分为重度分为重度抑郁，抑郁，20分为中度抑郁，分为中度抑郁，17分为轻度分为轻度抑郁。抑郁。焦虑症的诊断采用焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量焦虑量表表”，得分，得分29分为严重焦虑，分为严重焦
38、虑，21分为分为明显焦虑，明显焦虑，14分肯定有焦虑，分肯定有焦虑，7分可分可能有焦虑。能有焦虑。根据病情选用安定类药物；舍曲林（左根据病情选用安定类药物；舍曲林（左洛复）；帕罗西汀；氟西汀（百忧解）洛复）；帕罗西汀；氟西汀（百忧解）等。等。康复治疗原则康复治疗原则 1）康复应尽早进行）康复应尽早进行 脑缺血患者只要神智清楚，生命体征平稳，脑缺血患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，病情不再发展，48小时后即可进行，康复小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。量由小到大，循序渐进。2）调动患者积极性）调动患者积极性 康复实质是康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学学习、锻炼、再锻炼、再
39、学习习”，要求患者理解并积极投入。在急性，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。肌肉力量的训练。康复治疗原则康复治疗原则 3）康复应与治疗并进）康复应与治疗并进 采取个体化的方案，循序渐进。除运动采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。职业与社会等的康复。4）强调康复是一个持续的过程。要重视社）强调康复是一个持续的过程。要重视社区及家庭康复的重要性。区及家庭康复的重要性。5）严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它）严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。们会严重地影响康复进行和功效。
