1、主动动脉瓣置换换、升主动动脉置换术护换术护理查查房（Wheat术）术）2023-2-1主动脉根部病变的常见外科术式Bentall手术、Wheat手术、David手术适应症、手术方法、超声观察1.Bentall1.Bentall手术手术带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.81 cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周
2、漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。2023-2-12023-2-12.Wheat2.Wheat手术手术保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者；手术方法：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通畅等。2023-2-12023-2-13.David3.David手术手术保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明
3、显移位；手术方法：David型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上；David型手术由于David型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。David对其进行改良，设计出David型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁；超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人工血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等。2023-2-12023-2-1正常的主动脉瓣有三
4、个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣心室舒张期心室舒张期Ventricular diastole心室收缩期心室收缩期Ventricular systole2023-2-1主动脉瓣狭窄的病因Causes of aortic stenosis先天性畸形Congenital malformations老年性主动脉瓣钙化Senile aortic valve calcification风湿性心脏病Rheumatic heart disease主动脉瓣叶粘连、融合Aortic valve leaflets adhesion,fusion主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣主动脉瓣开口面积减
5、少开口面积减少肺静脉高压肺静脉高压 右心衰竭右心衰竭左心室射血负荷左心室射血负荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收缩功能左心室收缩功能室壁张力室壁张力顺应性下降顺应性下降左心衰左心衰病理生理pathophysiologyPulmonary venous hypetension2023-2-1主动脉瓣狭窄顺应性下降顺应性下降舒张末压力舒张末压力心绞痛心绞痛晕厥晕厥Angina pectorisSyncope2023-2-12023-2-1急性Acute:1.感染性心内膜炎Infective endocarditis2.主A夹层 Aortic dissection3.外伤Trauma4.4.人
6、工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:主动脉瓣疾病Aortic valve disease2/32/3为风心病为风心病主动脉根部扩张Aortic root dilatation主动脉瓣关闭不全的病因Causes of aortic incompetence主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形2023-2-1主动脉瓣关闭不全Aortic valves incompetence主动脉内血液在舒张期返流入左室主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大偏心性肥厚、扩大左心衰左心衰左心室容量负荷左心室容量负荷Sp、Dp 左心室舒张末期压力左心室舒张末期压力CO室壁张力室
7、壁张力心绞痛心绞痛pulmonary hypertension右心衰右心衰pathophysiology2023-2-1反流面积的大小反流面积的大小 心动周期舒张期的长短心动周期舒张期的长短体循环血管阻力体循环血管阻力AI reverse flowReverse flow aera of the sizeBeckoning cycle diastolic lengthSystemic vascular resistance急性主动脉瓣关闭不全左心室舒张期充盈量突然增加左心室舒张期充盈量突然增加 压力迅速增高压力迅速增高左房压、肺静脉压迅速升高左房压、肺静脉压迅速升高急性肺水肿急性肺水肿心动过速
8、以减少反流量心动过速以减少反流量 增加增加CO二尖瓣舒张期提前关闭，缓解左房二尖瓣舒张期提前关闭，缓解左房和肺静脉受左心室高舒张压的影响和肺静脉受左心室高舒张压的影响 CO减少，低减少，低BP急性左心衰竭急性左心衰竭 急性急性AI v瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替换人心脏瓣膜进行置换Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves.主动脉瓣置换术2023-2-1（病历介绍王颖娟，术前护理闫晴晴，术前问题王继茹，术后问题荆海
9、芬，术后护理冷雪，健康教育翟瑞莹侯娜娜）病例介绍Case Introduction病史medical history 姓名：崔春林性别：男年龄：31主诉：因听诊发现心脏杂音6年入院，2017年1月18日长治和平医院行心脏彩超。显示主动脉瓣狭窄伴关闭不全，升主动脉瘤样扩张。患者生长发育尚可，体力活动均正常，自发病以来，食欲、睡眠、大小便正常。体重未减轻。体格检查生命体征生命体征v体温：36.5v呼吸：20次分v脉搏：79次分v血压：12971mmhg听诊结果听诊结果v双肺正常，心律齐，主动脉瓣区闻及收缩期杂音，未闻及心包摩擦音周围血管症，未闻及水冲脉及股动脉枪击音，毛细血管搏动呈阴性，双下肢无水
10、肿。辅助检查v心脏彩超v1.主动脉瓣狭窄关闭不全v2.升主动脉瘤样扩张v3.左室、右房扩大v4.室间隔增厚2023-2-1初步诊断v一、心脏瓣膜病v v 主动脉瓣狭窄v v 主动脉瓣关闭 v 不全v v 升主动脉扩 张v v 心功能二级。v二、白癜风。2023-2-1心脏彩超Echocardiography超声图像1、主 动 脉 瓣 病变：主动脉瓣中度关闭不全并中度狭窄，升 主 动 脉内 径 增 宽。2、二 尖 瓣 轻 度 关 闭不 全 三 尖 瓣 轻 度 关 闭不 全3、左 心 舒 张功 能 降 低 L V：7 0 m m,E F:5 5%2023-2-1诊治经过诊治经过2月24日前完善术前
11、准备2月25日-27日在观察室治疗2月27日患者病情平稳搬回病房。2023-2-1术前护理护理问题心排出量不足:头晕、乏力，与主动脉狭窄有关。焦虑:与手术费用昂贵有关。知识缺乏:缺乏对自身疾病的相关知识及护理。术前护理措施心理护理:充分倾听患者主诉，理解患者帮助患者分析焦虑恐惧的原因，给予相应的心理疏导，改善患者术前焦虑恐惧心理休息和活动:嘱患者多休息，少活动，改变体位时动作宜缓慢，保证充足睡眠，预防感冒，保证情绪稳定，避免激动，取舒适体位，必要时给予吸氧，保证排便通畅。饮食指导:给予高蛋白，高热，高维生素低脂易消化食物，术前8h禁饮食。逐步完善常规检查，密切监测患者各项生命体征，行相关功能锻
12、炼。术前常规护理:术前皮试或术前输液，交叉配血，备皮，术前留置导尿管。术后病情v患者于2.25号全麻下行wheat+半弓置换，术毕于16:20返回监护室，给予呼吸机辅助呼吸，次日上午查血气正常后逐步更换为面罩吸氧5Lmin，SPO2维持在95以上。术中出血较较多，后给予补液、输血。v患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢复饮食，食欲尚可。术后病情 T()P（次分）R（次分）BP（mmHg）CVP（cmH2O)引流（ml)心包纵隔术当天37.488-1131294-133/57-926-895/65术后第一天38.695-12711-12101-137/58-857-10100140
13、术后第二天36.595-12218-24106-149/65-909-12术后病情v术后患者心率波动基本正常，窦性心率律齐，血压不稳，给予多巴胺、硝普钠等维持后逐渐稳定，CVP正常。v术后患者咳嗽咳痰体温升高，常规给予头孢抗炎，后体温逐渐恢复正常。v术后留置引流管，引流液量不多，颜色正常。术后护理问题 Nursing Problem低效性呼吸型态：与手术及术后伤口疼痛致咳痰无力有关 潜在并发症：抗凝不足或抗凝过度潜在并发症：有出血的危险 潜在并发症：有电解质紊乱的危险潜在并发症：有感染的危险术后护理措施nursing interventionnursing intervention（一）低效性
14、呼吸型态 1、加强呼吸道护理，听诊双肺呼吸音，定时拍背、雾化，鼓励患者咳嗽、咳痰。2、持续心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度 3、定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，调整供氧方式及流量。4、遵医嘱适当予以止痛剂，以减少病人呼吸肌做功（一）低效性呼吸型态nursing interventionnursing intervention（二）潜在并发症的预防和护理 1、抗凝不足与抗凝过度 (1)为避免血栓形成，机械瓣置换术后，需终身抗凝治疗，生物瓣术后抗凝3-6个月。要定时定量口服（2）服药期间监测INR，使之维持在2.03.0.（3）加强患者的监测，如有无皮肤青紫瘀斑、
15、牙龈出血等（4)注意饮食对抗凝药物的影响 （二）潜在并发症的预防和护理2、有出血的危险引流管的监测 定时挤压引流管保持引流管的通畅 观察引流液量及性质，观察伤口有无渗血 升主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压。因此用硝酸甘油液泵入控制血压，必要时可改用硝普钠 左上肢肿痛可能与服用华法林抗凝和桡动脉穿刺出血有关（二）潜在并发症的预防和护理3、潜在并发症：有水电解质紊乱的危险（1）、准确记录出入量，注意水电解质平衡（2）、鼓励患者进食（3）、定时监测血气电解质（二）潜在并发症的预防和护理4、潜在并发症：有感染的危险（1）注意无菌操作
16、，在吸痰、更换引流等操作时防止污染。（2）中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口，发现红肿热痛及时拔除。（3）做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管理。（4）定时监测体温变化（5）遵医嘱定点抗生素治疗 健康教育健康教育Prevention of infectionDietPeriodic reviewMedication guideActivity and restSelf-test用药指导Medication guide 华法林只在体内抗凝，通过华法林只在体内抗凝，通过拮抗维生素拮抗维生素K K而产生药理作用。而产生药理作用。常用常用INR(INR(国际标准化比值国际标准化比值)评
17、价即病人评价即病人PTPT值值/标准标准PTPT值值 建议术后建议术后INRINR：主动脉瓣替换者：主动脉瓣替换者1.52.01.52.0 记住服药时间要固定哦！记住服药时间要固定哦！8PM使用抗凝剂用药指导1、机械瓣需终生抗凝2、定期复查:术后半年内，每个月复查凝血酶原时间（PT），半年后，每6个月定期复查。病人及家属要学会看凝血检查结果。3、药物反应:苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等药物增强抗凝作用，维生素K等止血药降低抗凝作用。4、自我监测:出现牙龈出血，口腔，鼻腔出血，皮肤青紫等抗凝过量或出现下肢冷，疼痛，皮肤苍白等抗凝不足的表现应立即就诊。饮食 保持饮食结构的相对平衡保持饮食结构的相对
18、平衡 应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高维生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。维生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化。病人，注意观察尿量及体重的变化。富含维生素富含维生素K的食物会降低华法林抗凝作用，的食物会降低华法林抗凝作用，不易长期单调食用大量的某种含维生素不易长期单调食用大量的某种含维生素K多的绿色青菜多的绿色青菜活动与休息Activity
19、 and rest 术后术后1 1个月内避免剧烈体育活动，个月内避免剧烈体育活动，3 3个月个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，6 6个月后可恢复正常学习和工作个月后可恢复正常学习和工作,但所但所有锻炼和运动均不应过度有锻炼和运动均不应过度。Prevention of infection 尤其注意呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等症状。对于不明原因的发热应及时就诊。定期复查Periodic review 定期复查，有什么不适症状时及时就诊 主 要 内 容v护理查房分类及特点v护理查房方法v护理查房规范与流程v护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房
20、分类与特点护理查房分类与特点v护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;v护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法护理业务查房方法:v上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗
21、与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则护理业务查房的原则v1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则护理业务查房的原则v2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则
22、护理业务查房的原则v3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则护理业务查房的原则v4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程
23、护理查房的规范与流程病例介绍病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题v夜间为什么反复哮喘发作？v发作后如何处理？v文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析支气管哮喘夜间发作原因分析v生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，v吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧
24、，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重v体温下降。正常睡眠时体温可下降1v过敏原因素v血药浓度降低护理干预护理干预v环境保持v避免与过敏原接触v体位调整v做好心理护理v合理用药v正确氧疗v加强巡视观察v加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价v护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价v(1)患者感受到重视及专业的护理服务。v(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。v(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。v(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。v(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价v(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
