1、乙乙 肝肝 检检 验验 1 2 31 2 3山医大二院检验科山医大二院检验科 贾铁文贾铁文病毒性肝炎（viralhepatitis）是由各种不同的肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。类型 病因 血清标志物甲肝：甲型肝炎病毒（HAV）抗HAV-IgG/IgM乙肝：乙型肝炎病毒（HBV）乙肝两对半、前S1/S2丙肝：丙型肝炎病毒（HCV）抗HCV-IgG/IgM丁肝：丁型肝炎病毒（HDV）抗HDV-IgG/IgM戊肝：戊型肝炎病毒（HEV）抗HEV-IgG/IgM病毒性肝炎病毒性肝炎临床症状：l恶心、呕吐、厌油、乏力、食欲减退、肝功能异常 l黄疸l无症状感染或自限性隐性感染l慢性肝炎或肝衰竭
2、病理改变：以肝细胞变性、坏死、炎症反应为特点。病毒性肝炎病毒性肝炎乙肝：全称为乙型病毒性肝炎，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒。乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎乙肝流行的地区分布图乙肝流行的地区分布图乙型肝炎感染呈世界性流行，不同地区HBV感染的流行强度差异很大；据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌（HCC）。乙肝流行现状乙肝流行现状国内现状：乙型病毒性肝炎在我国是一种高发传染病，人群感染率达60%左右；我国现有乙肝病毒携带者1.2亿人，占世界乙
3、肝病毒携带者3.5亿人的1/3；根据推算，我国现有慢性乙肝患者约3000万人，每年新发生的急性肝炎病人就有120多万，其中甲型肝炎约占50%，乙型占25%，丙型占5%，戊型占10%，其他型及未定型占10%。每年约有30万人因晚期肝病而死亡。乙肝流行现状乙肝流行现状乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏的本质是人体清除病毒的免疫反应乙型病毒性肝炎致病机理乙型病毒性肝炎致病机理免疫系统免疫系统外来物质乙肝病毒免疫功能低下（慢性乙肝）免疫功能健全（清楚病毒）免疫功能超敏（重型肝炎）免疫耐受（HBV携带者）幼龄感染幼龄感染 成年感染成年感染90%慢性化慢性化 10%清除病毒清除病毒 急性肝炎急性肝炎 1%暴
4、发肝炎暴发肝炎 非活动性携带非活动性携带 慢性肝炎慢性肝炎 （HBeAg）（HBeAg+）40%肝硬化肝硬化 95%清除病毒清除病毒 5%慢性感染慢性感染非活动性携带非活动性携带 慢性肝炎慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+）1520%肝硬化肝硬化中国人感染中国人感染HBVHBV起始于幼龄期起始于幼龄期各种传染途径的本质都是血液血液传播传播医源性传播医源性传播性传播性传播母婴传播母婴传播血液血液血液血液血液血液乙肝病毒的传播途径乙肝病毒的传播途径什么是血液传播血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒通常理解的血液传播途径
5、：输血、共用针筒易被忽略的血液传播的途径：易被忽略的血液传播的途径：共用剃须刀，共用牙共用剃须刀，共用牙刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓等，因刀具的不洁造成传播。等，因刀具的不洁造成传播。中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于36003600万万人人 中国疾病预防控制中心乙肝病毒的传播途径乙肝病毒的传播途径 接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病
6、毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 乙肝病毒的传播途径乙肝病毒的传播途径什么是母婴传播?分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中.乙肝病毒的传播途径乙肝病毒的传播途径电镜下可见大球形颗粒、小球形颗粒和管型颗粒三种形态。完整的HBV颗粒为大球形颗粒，又称 Dane颗粒，直径42nm，分为包膜与核心两部分，包膜HBsAg，核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、HBcAg和HBeAg等，是病毒复制的主体。电镜下形态HBV模
7、拟图乙肝病毒存在的三种形式乙肝病毒存在的三种形式HBV基因组HBV DNAHBV DNA是由是由长链长链L(L(负链负链)和和短链短链S(S(正链正链)组成的不完全双链环状组成的不完全双链环状DNADNA，短链的长度相当于长链的，短链的长度相当于长链的50%50%85%85%。HBV DNAHBV DNA长链载有病毒蛋长链载有病毒蛋白质的全部密码，有白质的全部密码，有4 4个开放读码框架个开放读码框架(ORF)(ORF)，分别称为，分别称为S S、C C、P P和和X X区区 。编码。编码7 7个蛋白质。个蛋白质。HBV DNAHBV DNA易发生变异，特别是前易发生变异，特别是前S S或或S
8、 S区基因较易突变。区基因较易突变。嗜肝嗜肝DNA病毒的共同特点：病毒的共同特点：内含33.3kb松散环状、部分双链DNA基因组及DNA聚合酶；病毒的复制需逆转录过程。A(n)mRNAcccDNAHBsAg 包膜包膜负负链链DNA包包裹裹后后的的前前基基因因 mRNA传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒部分双链部分双链DNA逆转录酶逆转录酶DNA聚合酶聚合酶HBVHBV在肝细胞内的复制在肝细胞内的复制细胞核细胞核胞浆胞浆lHBV对外界环境抵抗力较强，30-32至少可存活6个月，-20可存活15年。l100干烤1小时；100直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz
9、、输出功率500W、75）1-3分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。乙肝乙肝病毒抵抗力病毒抵抗力l一、肝功能指标的检测（生化检测）（是否有肝功能受损）l二、HBV血清标志物的检测 （是否有HBV感染）肝炎病毒本身肝炎病毒本身 组成该病毒的成分组成该病毒的成分 抗病毒抗体（血清标志物检测）抗病毒抗体（血清标志物检测）l三、HBV DNA、基因型和变异检测l四、HBV肝组织病理学检查HBV感染的实验室检查临床意义：谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判
10、断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。主要指标：l反映肝细胞损伤的项目（酶学检查）：反映肝细胞损伤的项目（酶学检查）：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GT或GGT）其他酶类乙型肝炎的生化指标检测乙型肝炎的生化指标检测l反映肝脏分泌和排泄功能的项目：反映肝脏分泌和排泄功能的项目：总胆红素（TBil）直接胆红素（DBil）l反映肝脏合成贮备功能的项目：反映肝脏合成贮备功能的项目：总蛋白（TP）白蛋白（ALB）免疫球蛋白（Ig）凝血因子乙型肝炎的生化指标检测乙型肝炎的生化指标检测l反映肝
11、脏纤维化和肝硬化的项目（肝纤四项）：反映肝脏纤维化和肝硬化的项目（肝纤四项）：透明质酸酶（HA）层粘连蛋白（LN）III型前胶原（PCIII）IV型胶原（IV-C）l反映肝脏肿瘤的标志物：反映肝脏肿瘤的标志物：甲胎蛋白（AFP）乙型肝炎的生化指标检测乙型肝炎的生化指标检测机体感染HBV后产生相应的免疫反应，形成多种不同的抗原(Ag)、抗体（Ab）系统。乙肝的血清学标志物检测乙肝的血清学标志物检测乙肝的血清学标志物检测乙肝的血清学标志物检测 表面抗原 HBsAg 表面抗体（HBsAb）外衣壳抗原外衣壳抗原 前S1抗原 前S1抗体 前S2抗原 前S2抗体 核心抗原 HBcAg 核心抗体（HBcAb
12、）内衣壳抗原内衣壳抗原 e抗原 HBeAg e抗体（HBeAb）乙肝五项定性检测：定性检测：酶联免疫吸附实验（酶联免疫吸附实验（ELISAELISA）：）：灵敏性高，成本低，适用于普通病人筛查；胶体金免疫层析法（金标法）：胶体金免疫层析法（金标法）：简便易行，可用于急诊病人快速检测；定量检测：定量检测：化学发光法定量检测：化学发光法定量检测：可用于HBVMs为临界值的病人的确证；可间接反映宿主可间接反映宿主HBVHBV的复制水平，在评价抗病毒治疗的病毒的复制水平，在评价抗病毒治疗的病毒学应答、疗效和判断预后方面有重要意义。学应答、疗效和判断预后方面有重要意义。乙肝血清学标志物检测方法学乙肝血清
13、学标志物检测方法学乙肝表面抗原（HBsAg）：l又称为“奥抗”，1963年Blamberg在澳大利亚土著人血清中发现；l是乙肝病毒的外壳，保护乙肝病毒DNA；lHBsAg(+)只能说明人体内有乙肝病毒外壳，但有无乙肝病毒DNA则需要结合PCR检查来确定；l乙肝潜伏期（最早出现）；l无症状的乙肝病毒携带者；l慢性乙肝（结合其他几项指标来判断）。l定期复查乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝表面抗体（HBsAb）保护性抗体，可中和掉乙肝病毒的感染力；阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排除病毒；接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体；滴度越高，保护力越强；乙肝的血清学标志物检测
14、临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝e抗原（HBeAg）:是乙肝病毒内核的主要结构蛋白；可溶性抗原，血清中可检测到；是急性感染的早期标志；是血液高传染性的标志；通常在血清中存在时间较短，为3-6周；持续阳性，转变为慢性乙肝的可能性大。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝e抗体（HBeAb）:e抗原转阴数月出现e抗体阳性一般来说，e抗体阳性预示病毒复制减少或停止。e抗体阳性，HBV DNA阴性：说明体内乙肝病毒复制减少，但如果HBV DNA阳性，则说明体内还存在病毒大量复制，有可能是病毒变异，需要重视。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义
15、乙肝核心抗体（HBcAb或者抗-HBc）:非保护性抗体；是乙肝病毒侵害的指标之一HBcAb-IgM：判断HBV急性感染和重新活动的慢性感染标志，血液中出现最早，持续3-6个月，持续高滴度，有慢性化倾向。慢乙肝活动期阳性，表明病毒在复制，有传染性。HBcAb-IgG：是既往感染的标志，可在体内持续存在数年至数十年。是流行病学研究的指标。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝前S1抗原（Pre-S1）：（一）、感染状况指标：（一）、感染状况指标：主要存在于血清中HBV表面，是HBsAg氨基端延长的的一段多肽。提示机体内含有HBV就有前S1抗原。前S1抗原与HBV-DNA，
16、HBeAg检测率高度符合是一项十分重要的病毒复制指标。可作为HbeAg和HBV-DNA检测的补充和对照。前S1抗原的测定结合“乙肝五项”检测，可弥补因病毒变异和其它原因造成的HBeAg（-）的“误寻”。病毒附着于肝细胞上，最重要的介导部位是前S1蛋白的氨基酸（AA）21-47片段，变异的病毒只要这一区段完好就有传染性。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝前S1抗原（Pre-S1）：（二）、预后及疗效的判断（二）、预后及疗效的判断急性乙型肝炎患者前S1抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象，反之，前S1抗原持续阳性，将发展至慢性肝炎。因病毒基因变异的HBeAb（
17、+）慢性乙型肝炎病人，较易进展为肝硬化，甚至肝癌。加强检测前S1抗原，是一种检测疾病预后的良好手段。前S1抗原可作为药物抗病毒疗效的指标，是对HBV-DNA和HBeAg指标的补充和加强。前S1抗原出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即可查出，提示可作为早期诊断乙肝病毒感染。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝前S2抗原（Pre-S2）：前S2蛋白位于S区的中分子蛋白上。是反映乙肝病毒感染与HBV病毒复制的指标。可在HBeAg阳性，HBV DNA阳性的急性乙肝患者早期血清中溅出。在对慢性乙肝患者动态观察中发现，病情急性发作期ALT升高前就有不同程度的前S2升
18、高，其峰值常与HBV DNA平行而早于ALT峰11周。提示S2抗原可作为早期感染乙肝的指标，更早于两对半及ALT的检测。与病毒对肝细胞附着及入侵有关；可诱发产生前S2抗体，从而起到清除HBV的作用。乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝的血清学标志物检测临床意义乙肝系列检测常见结果模式的临床意义乙肝系列检测常见结果模式的临床意义HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb临床意义临床意义+-+-+“大三阳”急性或慢性乙型肝炎，高传染性+-+“小三阳”急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性+-+急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者-+-接种H
19、BV疫苗或HBV感染后康复-+-+急性HBV感染康复期或有既往感染史，有免疫力-+-+急性乙肝康复期，开始产生免疫力-+乙肝恢复期，弱传染性-+急性HBV感染“窗口期”，或既往曾过乙肝-无HBV感染九种常见检测结果组合临床意义九种常见检测结果组合临床意义乙肝系列检测常见结果模式的临床意义乙肝系列检测常见结果模式的临床意义HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb临床意义临床意义+-+HBsAg亚型病毒的双重感染+-+HBsAg亚型病毒的双重感染+-+乙肝趋向恢复几种罕见模式的结果分析u 在此种少见模式下最好结合HBV DNA指标综合分析
20、结果l HBV DNAHBV DNA定量检测的意义：定量检测的意义：HBVHBV分子生物学诊断分子生物学诊断 HBV DNA是HBV的遗传物质，当HBV侵入肝细胞后，会以HBV DNA为模板，合成新的HBV颗粒并释放入血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指标。因此，HBV DNA定量检测可反映病毒在体内的复制水平。1.HBV DNA 检测结果与血清标志物的综合评价检测结果与血清标志物的综合评价 与与HBsAg检测结果的关系检测结果的关系:一般来说HBsAg阳性，HBV DNA测定常常阳性。在实践中可能遇到的问题是HBsAg测定结果阴性，而HBV DNA测定阳性,其原因可能是因为:HBsAg
21、 ELISA测定敏感性低，对极低浓度的HBsAg测不出，而PCR具极高的灵敏度，HBV DNA含量即使很低亦可检测出来；或在HBV感染早期，此时所有乙肝的免疫标志物尚未产生。HBVHBV分子生物学诊断分子生物学诊断 与抗与抗-HBs的关系的关系:HBV感染恢复期，抗-HBs阳性，血清HBV DNA检测一般为阴性，但少部分亦可为阳性，特别是肝组织HBV DNA测定阳性率仍很高，说明HBV还没有从肝脏中完全清除掉。只有HBV DNA测定阴性才是病毒消除的明确指标。与与HBeAg，抗，抗-HBe和抗和抗-HBc的关系的关系:HBeAg阳性，HBV DNA检测几乎全为阳性；HBeAg阴性而抗-HBe和
22、抗-HBc阳性者，仅表明病毒复制减弱，但并未完全消失，血清HBV DNA的阳性率仍可高达 60%80%。因此因此HBV DNA 检测是评价检测是评价HBV传染性的最可靠方法。传染性的最可靠方法。HBVHBV分子生物学诊断分子生物学诊断2.抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价 使用定量PCR测定乙肝患者血中HBV DNA的含量在治疗前后的变化，可以判断相应药物的疗效，从而确定有效的治疗方案。3.筛查献血员，防止乙肝病毒输血后感染。筛查献血员，防止乙肝病毒输血后感染。HBVHBV分子生物学诊断分子生物学诊断肝组织病理学检查是肝组织病理学检查是“金标准金标准”：v 明确诊断明确诊
23、断v 衡量肝脏炎症活动度衡量肝脏炎症活动度v 衡量纤维化程度衡量纤维化程度v 决定治疗方案，预测药物疗效决定治疗方案，预测药物疗效 对肝病而言对肝病而言肝组织学检查是比血清肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标更灵敏而精确的指标肝组织病理学检查的意义一、接种乙肝疫苗：接种乙肝疫苗：是预防HBV感染的最有效方法。u哪些人需要接种乙肝疫苗？哪些人需要接种乙肝疫苗？l新生儿新生儿：出生后24小时内接种，越早越好；l成年人成年人：凡没有感染过乙肝病毒，自身抗体不足者都应该注射乙肝疫苗，打疫苗前先需先进行化验，化验结果显示表面抗原、表面抗体和核心抗体均为阴性，转氨酶（ALT）正常才可以接种乙肝疫
24、苗；l乙肝患者及乙肝病毒携带者因已经感染了乙肝病毒，不能接种乙肝疫苗。乙肝的预防乙肝的预防u乙肝疫苗接种程序：乙肝疫苗接种程序：l全程接种共3针，按照0、1、6个月程序。接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。乙肝的预防乙肝的预防u接种乙肝疫苗后注意事项：接种乙肝疫苗后注意事项：l通常认为表面抗体滴度10mIU/ml才能起有效的预防作用。l只能预防HBV，对其他类型的肝炎病毒没有预防作用。l注射乙肝疫苗后产生的保护性抗体不是永久性的，应在医生的指导下再加强注射。l因个体差异，每个人在接种乙肝疫苗后产生的抗体水平有高有低，持续的时间也有长有短。乙肝的预防乙肝的预防二、传播途径预防u
25、管理传染源：管理传染源：加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。u切断传播途径：切断传播途径：阻断母婴传播加强环境卫生和公共场所卫生避免日常生活接触传播防止性接触传播输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。防止经微量血传播的医源性感染医院管理u三、意外暴露后三、意外暴露后HBVHBV预防预防l在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按以下方法处理：l1、立即检测HBV DNV、乙肝五项、肝功能（ALT、AST），并在3个月及6个月内复查；l2、若抗体滴度10mIU/m
26、L，可不进行特殊处理；如未接种疫苗或抗体滴度小于10mIU/mL者，应立即接种HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20g），并于1和6个月后分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。乙肝的预防乙肝的预防l慢性乙肝的治疗是当前一个世界性难题。l治疗慢性乙肝的关键是抗病毒治疗，但目前还没有能彻底杀灭HBV的特效药物。l总体治疗目标：1、最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒（HBV）2、减轻症状3、减轻肝细胞炎症，坏死，改善肝功能4、预防进展为肝硬化和肝细胞癌及其他并发症5、改善患者生活质量，延长存活时间。l慢乙肝的治疗：主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，关键是
27、抗病毒治疗，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。慢性乙肝目前的治疗现状慢性乙肝目前的治疗现状一、空腹检查：进食后一些物质经过消化道吸收入血，使血液成分发生变化，而导致肝功能检查出现误差。二、禁食某些食物：做肝功能检查前一天，最好不要食用含有丰富的胡萝卜素、叶黄素的食物，避免影响胆红素的测定；避免高脂饮食，比如牛奶、蛋制品；禁止饮酒。三、尽量不服药物尤其避免服用有损坏肝脏的药物，不吃保健营养品，如果身体条件允许，最好在做肝功能检查前3-5天停药，因药物在肝脏代谢，会加重肝脏负担，影响肝功能检查的准确性；药物本身也可能影响实验。因病情不能停药应在检查时向医生讲明。四、肝功检查前，应注意休息，保证睡眠，不做剧烈运动，不要熬夜。乙肝检查前注意事项乙肝检查前注意事项
