1、肺结核肺结核PulmonaryTuberculosis 病理与临床病理与临床肺结核是一种由结核杆菌引起的肺肺结核是一种由结核杆菌引起的肺部疾病。病理上由渗出、增殖、干部疾病。病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。分为原发但以一种病理改变为主。分为原发型（型（）、血行播散型（）、血行播散型（）、浸）、浸润型（润型（）、慢性纤维空洞型（）、慢性纤维空洞型（）和胸膜炎型（和胸膜炎型（）五种类型。）五种类型。病理与临床病理与临床依病程可分为进展期、好转期和依病程可分为进展期、好转期和稳定期三期。临床表现以发热稳定期三期。临床表现以发
2、热（午后潮热）、咳嗽、气急、盗（午后潮热）、咳嗽、气急、盗汗、消瘦为主，可出现结核中毒汗、消瘦为主，可出现结核中毒症状，有时可出现咯血，症状和症状，有时可出现咯血，症状和体征无特征性。体征无特征性。原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）1原发综合征原发综合征原发病灶：上肺下部或下肺上部于原发病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度较淡，边缘模糊阴影。胸膜下密度较淡，边缘模糊阴影。淋巴结炎：纵隔旁或肺门淋巴结呈淋巴结炎：纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大。肿块样增大。淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状高密度影。三者呈之间的索条状高密度影。三者呈“哑铃哑铃”形。形。2胸
3、内淋巴结结核胸内淋巴结结核原发病灶已被吸收或病灶过小不易原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示。显示。气管旁或肺门淋巴结增大。气管旁或肺门淋巴结增大。增大的淋巴结边缘清楚者为肿瘤型，增大的淋巴结边缘清楚者为肿瘤型，边缘模糊者为炎症型。多个淋巴结边缘模糊者为炎症型。多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状。增大时，边缘可呈波浪状。右肺门增大，右下肺片状高密影与右肺门增大，右下肺片状高密影与门相连（门相连（A）；（）；（B）示右肺门增大）示右肺门增大 左肺门淋巴结核，左肺门增大左肺门淋巴结核，左肺门增大 右肺门淋巴结结核右肺门淋巴结结核CT与与MRI表现表现渗出性病变：肺内斑片状或小片状渗出性病变：肺内斑片状
4、或小片状高密度影或中等信号影，边缘模糊，高密度影或中等信号影，边缘模糊，形态不规则。多见于两肺上叶。形态不规则。多见于两肺上叶。增殖性病变：中等密度或中等信号增殖性病变：中等密度或中等信号圆形或类圆形病灶，边缘清楚。圆形或类圆形病灶，边缘清楚。纤维化病变：为吸收好转后遗留改纤维化病变：为吸收好转后遗留改变，变，CT呈中等偏高密度，呈中等偏高密度，MRI呈较呈较低信号，形态不规则，粗细不均，低信号，形态不规则，粗细不均，走向紊乱。走向紊乱。纵隔淋巴结核并结核性胸膜炎。纵隔淋巴结核并结核性胸膜炎。CT示右侧胸腔少量积液示右侧胸腔少量积液 另一例：增强扫描后纵隔淋巴结结核另一例：增强扫描后纵隔淋巴结
5、结核血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）1急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核粟粒样结节：大小、密度、分布三粟粒样结节：大小、密度、分布三均匀。均匀。结节边缘较清楚，如结节为渗出性结节边缘较清楚，如结节为渗出性或结节融合时边缘可模糊。或结节融合时边缘可模糊。正常肺纹理被密集结节遮盖而不能正常肺纹理被密集结节遮盖而不能显示。两肺可呈磨玻璃样改变。显示。两肺可呈磨玻璃样改变。可有肺门或纵隔淋巴结增大。可有肺门或纵隔淋巴结增大。三三均均匀匀伴伴结结核核性性脑脑膜膜炎炎急性粟粒性肺结核。不同层面见双急性粟粒性肺结核。不同层面见双肺野满布大小均匀的结节状高密影肺野满布大小均匀的结节状高密影急性粟粒性
6、肺结核。急性粟粒性肺结核。CT肺窗像示双肺窗像示双肺野满布小点状结节影，肺野满布小点状结节影，“三均匀三均匀”急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核2亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核病灶分布不均匀，主要分布于两肺病灶分布不均匀，主要分布于两肺上叶肺野，锁骨下区病灶较多；有上叶肺野，锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野为主。时以一侧上中肺野为主。病灶结节大小极不一致，粟粒、粗病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在。结节或腺泡样结节同时混合存在。结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结节密度高，边缘清楚，可有部分结节密度高，边缘清楚，可有
7、部分纤维化或钙化；中下肺野可见增殖纤维化或钙化；中下肺野可见增殖性病灶或斑片状渗出性病灶。性病灶或斑片状渗出性病灶。三三不不均均匀匀A，急性。，急性。“三均匀三均匀”B，慢性。，慢性。“三不均匀三不均匀”（三）浸润型肺结核（三）浸润型肺结核（型）型）病变常位于上叶后段和下叶背段。病变常位于上叶后段和下叶背段。可为斑片状或大片状模糊阴影，可可为斑片状或大片状模糊阴影，可伴少量边缘较清的增殖小结节或纤伴少量边缘较清的增殖小结节或纤维索条状影和小钙化灶。维索条状影和小钙化灶。部分病例可见空洞或播散病灶。部分病例可见空洞或播散病灶。部分病例可见部分病例可见结核球结核球形成。形成。干酪性肺炎干酪性肺炎内
8、有虫蚀样空洞。内有虫蚀样空洞。A，双上肺浸润型肺结核。见双上肺，双上肺浸润型肺结核。见双上肺斑片状密度增高影。斑片状密度增高影。B，右上肺浸润，右上肺浸润型肺结核。见右上肺片状模糊阴影型肺结核。见右上肺片状模糊阴影 A，右上肺浸润型肺结核。，右上肺浸润型肺结核。B，左上，左上肺结核肺结核 左上肺肺结核伴空洞形成左上肺肺结核伴空洞形成浸润型肺结核浸润型肺结核(渗出浸润为主型渗出浸润为主型)。双。双肺下叶斑片状密度增高阴影肺下叶斑片状密度增高阴影 空洞为主型肺结核空洞为主型肺结核结结核核球球左肺上叶浸润型肺结核并结核瘤形左肺上叶浸润型肺结核并结核瘤形成。肺窗像（成。肺窗像（A）见左肺上叶纤维索）见
9、左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（像（B）见左肺上叶）见左肺上叶2个钙化性病灶，个钙化性病灶，为结核瘤为结核瘤左左上上肺肺结结核核球球右上肺干酪性坏死性肺结核右上肺干酪性坏死性肺结核巨大结核球巨大结核球右上肺干酪样肺炎。胸部正位片见右上肺干酪样肺炎。胸部正位片见右上肺片状密度增高影（右上肺片状密度增高影（A）。）。B，断层放大片（断层放大片（B）显示虫蚀样空洞）显示虫蚀样空洞 问题：大叶性肺炎与干酪性肺炎的影像学区别？慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）型）锁骨下区有多个或单个纤维厚壁空锁骨下区有多个或单个纤维厚壁空洞，洞内缘光滑，一般无
10、液平面。洞，洞内缘光滑，一般无液平面。空洞的周围有较广泛的纤维索条状空洞的周围有较广泛的纤维索条状病灶，亦可伴有增殖性小结节病灶。病灶，亦可伴有增殖性小结节病灶。肺野可见播散性病灶。肺野可见播散性病灶。病侧肺门上移、下肺纹理牵直呈病侧肺门上移、下肺纹理牵直呈“垂柳状垂柳状”；局部肋间隙变窄，气；局部肋间隙变窄，气管向病侧移位。管向病侧移位。慢慢纤纤空空垂垂柳柳征征右肺慢性纤维空洞性肺结核。胸部右肺慢性纤维空洞性肺结核。胸部正位片示右肺斑片条索状高密度影。正位片示右肺斑片条索状高密度影。断层片（断层片（B、C）显示结核空洞）显示结核空洞 慢纤空。右肺上叶斑片、条索状高慢纤空。右肺上叶斑片、条索状
11、高密度影，并可见一薄壁偏心空洞，密度影，并可见一薄壁偏心空洞，胸膜炎型（胸膜炎型（型）型）少量胸腔积液。少量胸腔积液。中至大量胸腔积液。中至大量胸腔积液。叶间裂积液：边缘清楚梭形阴影，叶间裂积液：边缘清楚梭形阴影，阴影两端有线条状胸膜影相连。阴影两端有线条状胸膜影相连。包裹积液：边缘清楚的半球形阴影包裹积液：边缘清楚的半球形阴影突向肺野，宽底面与胸壁连接。突向肺野，宽底面与胸壁连接。结核性胸膜结核性胸膜炎。胸部正炎。胸部正位片示右侧位片示右侧胸腔中量积胸腔中量积液液 大大量量积积液液叶叶间间积积液液包包裹裹积积液液右侧结核性胸膜炎。右侧结核性胸膜炎。CT纵隔窗像见纵隔窗像见右侧胸腔积液右侧胸腔积液 肺结核伴右胸壁结核肺结核伴右胸壁结核右侧胸腔包裹性结核性脓胸右侧胸腔包裹性结核性脓胸肺肺结结核核伴伴支支扩扩诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学 一般肺结核根据临床表现、痰菌阳一般肺结核根据临床表现、痰菌阳性及普通性及普通X线检查即能及时作出诊断。线检查即能及时作出诊断。结核瘤表现不典型时需与肺癌鉴别；结核瘤表现不典型时需与肺癌鉴别；胸内淋巴结结核需与淋巴瘤鉴别。胸内淋巴结结核需与淋巴瘤鉴别。CT能发现非常小的钙化点，较平片能发现非常小的钙化点，较平片和和MRI更有利于鉴别诊断。更有利于鉴别诊断。
