1、如何加强产儿科合作如何加强产儿科合作 讲课背景 在很多医院，产科与新生儿科常因各自医疗的特点，在很多医院，产科与新生儿科常因各自医疗的特点，不能互相理解而产生矛盾。尤其目前产妇及家属对医务人不能互相理解而产生矛盾。尤其目前产妇及家属对医务人员提出过高以至于不合理要求时，造成医疗纠纷后，更加员提出过高以至于不合理要求时，造成医疗纠纷后，更加剧产儿科医务人员之间的埋怨情绪，从而使产儿科的医护剧产儿科医务人员之间的埋怨情绪，从而使产儿科的医护人员均感到压力很大。如何把握产儿科的结合点人员均感到压力很大。如何把握产儿科的结合点,提高围产提高围产质量是当前颇为重要的任务。质量是当前颇为重要的任务。产儿科
2、医生的愿望产儿科医生的愿望产儿科医生的愿望产儿科医生的愿望产儿科医生的愿望产儿科医生的愿望产儿科产儿科产儿科产儿科产儿科产儿科讲课提纲讲课提纲 产儿合作的意义产儿合作的意义产儿合作的历史和现状产儿合作的历史和现状如何加强产儿合作如何加强产儿合作产儿合作的意义产儿合作的意义产儿科合作是产儿科合作是围产医学围产医学学科发展的需要。学科发展的需要。产儿科合作是提高围生保健水平的良好途径。产儿科合作是提高围生保健水平的良好途径。产儿科合作能避免和减少医疗纠纷发生。产儿科合作能避免和减少医疗纠纷发生。产儿科合作有利于产儿科开展科研工作。产儿科合作有利于产儿科开展科研工作。产儿科合作是产儿科合作是围产医学
3、围产医学学科发展的需要学科发展的需要 胎儿和新生儿是生物学的连续过程，新生儿的胎儿和新生儿是生物学的连续过程，新生儿的既往既往史就是胎儿史，胎儿疾史就是胎儿史，胎儿疾病将延伸为新生儿疾病。病将延伸为新生儿疾病。20世纪世纪70年代年代初初，围产医学在国际上逐步成为一门新兴的学科，围产医学在国际上逐步成为一门新兴的学科，并成为，并成为产产科和新生儿科之间的桥梁学科科和新生儿科之间的桥梁学科，同时通过合作促进了两个学科的发展。，同时通过合作促进了两个学科的发展。七十年代末期围产医学七十年代末期围产医学的概念正式的概念正式引人我国。引人我国。产儿科合作是产儿科合作是围产医学围产医学学科发展的需要学科
4、发展的需要 1988年成立了中华医学会围产医学分会年成立了中华医学会围产医学分会，标志的中国围产医学发展进入一个新的时期。，标志的中国围产医学发展进入一个新的时期。中中华医学会围产医学分会和全国各地区围产医学分会建立后，便积极促进产儿合作，从过去华医学会围产医学分会和全国各地区围产医学分会建立后，便积极促进产儿合作，从过去围产保健、分娩及新生儿归属产科，儿科仅限于会诊管理的旧模式，逐渐转变成产儿两科共围产保健、分娩及新生儿归属产科，儿科仅限于会诊管理的旧模式，逐渐转变成产儿两科共同管理围产儿，产前儿科医生就参与到终止妊娠时机等的决策中，对高危儿的分娩，要求有同管理围产儿，产前儿科医生就参与到终
5、止妊娠时机等的决策中，对高危儿的分娩，要求有新生儿科医生在场进行复苏，定期举行疑难、死亡病例讨论，真正做到产儿合作。新生儿科医生在场进行复苏，定期举行疑难、死亡病例讨论，真正做到产儿合作。2002年在北京举行了第四届全国围产医学年会，主题是年在北京举行了第四届全国围产医学年会，主题是加强产加强产 儿合作，降低孕产妇和围产儿合作，降低孕产妇和围产儿死亡率。儿死亡率。产儿科合作是产儿科合作是围产医学围产医学学科发展的需要学科发展的需要 近年来近年来围产医学围产医学的研究方向：的研究方向：都有赖于良好的产儿合作才能完成。母亲妊娠期合并症对母儿的影响：如妊娠期糖尿病。母亲妊娠期合并症对母儿的影响：如妊
6、娠期糖尿病。健康与疾病的发展起源健康与疾病的发展起源(DevelopmentalOriginforHealthandDisease)DOHaD胎儿医学：胎儿医学：新生儿窒息复苏：新生儿窒息复苏：新生儿外科：新生儿外科：在我国胎儿外科尚未进入临床前在我国胎儿外科尚未进入临床前,产前诊断及新生儿外科早期治疗是现阶段较符合我国国产前诊断及新生儿外科早期治疗是现阶段较符合我国国情的治疗模式。情的治疗模式。围生保健中心围生保健中心：除了产儿科合作外，还应拓展产除了产儿科合作外，还应拓展产儿儿科医生科医生与影象专家、与影象专家、病理学家和遗传工作病理学家和遗传工作者之间的广泛合作，能为产前、分娩、出生和新
7、生儿期提供连续服务的者之间的广泛合作，能为产前、分娩、出生和新生儿期提供连续服务的医疗中心医疗中心。产儿科合作是产儿科合作是围产医学围产医学发展的需要发展的需要宫内治疗：宫内造血干细胞移植，影响胎儿免疫及血液系统，宫内治疗：宫内造血干细胞移植，影响胎儿免疫及血液系统，能够治愈许多疾病。能够治愈许多疾病。胎儿患内有血小板减少时，进行宫内血小板输注或孕妇静脉胎儿患内有血小板减少时，进行宫内血小板输注或孕妇静脉输入免疫球蛋白，能够纠正胎儿血小板减少对胎儿免疫系统输入免疫球蛋白，能够纠正胎儿血小板减少对胎儿免疫系统无抑制。无抑制。产前诊断为脑脊膜膨出的胎儿进行宫内修补术产前诊断为脑脊膜膨出的胎儿进行宫
8、内修补术。前产诊断胎儿畸形，分娩后儿外科医生的及时干预。前产诊断胎儿畸形，分娩后儿外科医生的及时干预。提高围生保健水平的良好途径提高围生保健水平的良好途径围生保健水平衡量指标围生保健水平衡量指标:孕产妇与孕产妇与婴婴儿死亡率儿死亡率，儿童残疾率儿童残疾率.2006年中国婴儿死亡率年中国婴儿死亡率20；北京；北京(06)4.66,(07)3.89国外有研究发现国外有研究发现28%的围生儿死亡有可能避免的围生儿死亡有可能避免,其原因包括分娩其原因包括分娩的延迟和产间监测的不足、的延迟和产间监测的不足、复苏不当、未外能及时转病婴至新复苏不当、未外能及时转病婴至新生儿监护中心等。生儿监护中心等。围生儿
9、死亡率的降低与围生儿死亡率的降低与及时熟练的复苏和先进的新生儿监护是及时熟练的复苏和先进的新生儿监护是分不开的。分不开的。提高围生保健水平卓有成效的途径提高围生保健水平卓有成效的途径我国每年有我国每年有2000多万新生儿出生，多万新生儿出生，10%的新生儿在出生时的新生儿在出生时需要一些帮助才能完成由胎儿向新生儿的过渡，开始正常需要一些帮助才能完成由胎儿向新生儿的过渡，开始正常呼吸呼吸，其中其中1%的新生儿需要采取各种复苏手段才能存活的新生儿需要采取各种复苏手段才能存活,复复苏的技术及结果直接影响到新生儿的生命苏的技术及结果直接影响到新生儿的生命及其预后及其预后。2003年开始在全国推广的年开
10、始在全国推广的新生儿复苏教程强调新生儿复苏教程强调：从产前、从产前、产时、婴儿出生后第一口呼吸即开始产时、婴儿出生后第一口呼吸即开始进行复苏，而这个过进行复苏，而这个过程必须产儿科合作才能完成。程必须产儿科合作才能完成。提高围生保健水平的良好途径提高围生保健水平的良好途径据据WHO2005年的统计数字表明年的统计数字表明,每年新生儿窒息导致的死每年新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的亡已经占到了婴儿死亡的1/4。新生儿窒息是导致全世界新。新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。2005年我国年我国5岁以下死亡儿童因窒息死亡的比
11、例为岁以下死亡儿童因窒息死亡的比例为20.5%,为为第第2大致死原因。大致死原因。2007年北京市年北京市5岁以下死亡儿童死亡前岁以下死亡儿童死亡前3位原因位原因:先心病、窒先心病、窒息、早产。息、早产。提高围生保健水平的良好途径提高围生保健水平的良好途径窒息发生率：国外发达国家：0.1-1%,窒息死亡率0.1/，l 国内资料报道：5-10%，l北京市19932002年十年资料：2,73%,窒息死亡率1.53，l北京妇产医院2002-2005年22587活产婴儿窒息发生率为0.96%，l我院发生率：2001-2008年新生儿窒息年发生率分别为2.13%、2.02%、1.84%、1.20%、0.
12、71%、0.45%、0.4%、0.4%；提高围生保健水平的良好途径提高围生保健水平的良好途径根据中国残疾人联合会等有关部门根据中国残疾人联合会等有关部门2003年底的一项年底的一项抽样调查结果显示抽样调查结果显示:每年新增每年新增06岁残疾儿童岁残疾儿童19.9万万,在五类残疾儿童中在五类残疾儿童中,智力残疾占智力残疾占54.2%,智力致残原智力致残原因依次为因依次为:产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息、早产、宫内窘迫等。如何降低？如何降低？重要途径之一重要途径之一产儿科医生在产前、产时及产后各个时期的密切合作，产儿科医生在产前、产时及产后各个时期的密切合作，是提高极低出生体重儿及窒息儿抢救
13、成功率是提高极低出生体重儿及窒息儿抢救成功率,从而降低早期新生儿死亡率的有效途径之一。从而降低早期新生儿死亡率的有效途径之一。几组研究数据几组研究数据北京协和医院报道通过产儿合作、新技术的应用等措施北京协和医院报道通过产儿合作、新技术的应用等措施,超低体重儿治愈率由超低体重儿治愈率由33%升至升至75%,极低体重儿死亡率由极低体重儿死亡率由26%降至降至10.9%,并缩短了住院时间。并缩短了住院时间。中山医科大学附属孙逸仙纪念医院报道了用羊膜腔注射肺表面活性物质的方法中山医科大学附属孙逸仙纪念医院报道了用羊膜腔注射肺表面活性物质的方法预防早产儿预防早产儿RDS,取得良好疗效。取得良好疗效。多项
14、循证医学研究证明：对极低出生体重儿分娩后即刻预防性应用肺表面活性多项循证医学研究证明：对极低出生体重儿分娩后即刻预防性应用肺表面活性物质能有效预防早产儿物质能有效预防早产儿RDS,减少后期上机率。减少后期上机率。深圳市深圳市一项一项6年回顾性研究发现产儿科合作前后围生儿死亡率及新生儿窒息率均年回顾性研究发现产儿科合作前后围生儿死亡率及新生儿窒息率均呈逐年下降趋势呈逐年下降趋势,合作前的围生儿死亡率及新生儿窒息率分别是合作前的围生儿死亡率及新生儿窒息率分别是 11.4 和和 4.93%;而合作后的二种率分别是而合作后的二种率分别是6.65和和 2.31%,其中窒息缺氧其中窒息缺氧 和极低出生体和
15、极低出生体重儿所致死亡率明显下降。重儿所致死亡率明显下降。-小儿急救医学，小儿急救医学，2004年年6月第月第3卷第卷第11期期产儿科合作能避免和减少医疗纠纷发生产儿科合作能避免和减少医疗纠纷发生产伤：颅内出血、锁骨骨折、软组织及神经损伤。母婴同室容易发生新生儿疾病：低血糖、反流吸入新生儿窒息及HIE新生儿畸形新生儿死亡有利于产科、儿科开展科研工作有利于产科、儿科开展科研工作研究方向：研究方向：研究方法：研究方法：课题申报：课题申报：论文发表：论文发表：产儿合作的历史产儿合作的历史19521952年前国内实行苏联专家施行年前国内实行苏联专家施行“新生儿都由儿科管理，产科管理产妇，新生儿都由儿科
16、管理，产科管理产妇，对母婴都有利对母婴都有利”的工作模式。的工作模式。上海市第一妇婴保健院在石树中等教授提议下，新生儿与产科合作，创上海市第一妇婴保健院在石树中等教授提议下，新生儿与产科合作，创建了我国最早的产儿合作模式。建了我国最早的产儿合作模式。19571957年创建国内第一个围产新生儿病理室年创建国内第一个围产新生儿病理室.19581958年提出要求请工厂制成新生儿喉给氧器械，正式开始儿科医师进产年提出要求请工厂制成新生儿喉给氧器械，正式开始儿科医师进产房。房。19821982年上海卫生局规定产院和综合性医院产科婴儿室由儿科医生管，儿年上海卫生局规定产院和综合性医院产科婴儿室由儿科医生管
17、，儿科医生要进产房。科医生要进产房。产儿合作的现状产儿合作的现状紧密合作型：产科与新生儿科组成围产医学科。紧密合作型：产科与新生儿科组成围产医学科。产科主产科主任和新生儿科主任共同担任其行政管理。任和新生儿科主任共同担任其行政管理。例：北京妇幼保健院、上海国际和平例：北京妇幼保健院、上海国际和平妇幼保健院妇幼保健院医院。医院。产儿科合作的现状产儿科合作的现状较紧密合作型：产科管理孕产妇，产前进行会诊、儿科较紧密合作型：产科管理孕产妇，产前进行会诊、儿科参与复苏、新生儿科管理婴儿，死亡进行讨论。参与复苏、新生儿科管理婴儿，死亡进行讨论。例：北京海淀妇幼保健院。例：北京海淀妇幼保健院。产儿合作的现
18、状产儿合作的现状松散合作型：产科管理孕产妇及婴儿室，儿科不参与复松散合作型：产科管理孕产妇及婴儿室，儿科不参与复苏、疾病新生儿儿科管理。苏、疾病新生儿儿科管理。例：部分综合医院例：部分综合医院产儿合作的现状产儿合作的现状简单合作型：儿科医生固定在产科，无新生儿病房。简单合作型：儿科医生固定在产科，无新生儿病房。例：部分基层医院例：部分基层医院无合作型：无儿科医生支持，无合作型：无儿科医生支持，例：部分乡镇医院。例：部分乡镇医院。加强产儿合作的几点体会加强产儿合作的几点体会 行政管理：重视支持。行政管理：重视支持。专业管理专业管理:因地制宜。因地制宜。科室之间科室之间:理解补台。理解补台。建立制
19、度：切实可行。建立制度：切实可行。科室布局：便于抢救科室布局：便于抢救产前会诊与例会制度的建立产前会诊与例会制度的建立产儿科每周交班会：产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇为了使新生儿医生掌握孕妇,尤其是高危孕妇的情况尤其是高危孕妇的情况,做好新生儿出生后的观察做好新生儿出生后的观察,产产儿儿科的医生与护士长每周一起召开一次交班科的医生与护士长每周一起召开一次交班会会,对各病区重点的孕产妇情况进行通报对各病区重点的孕产妇情况进行通报,使使新生儿科医生掌握即将出生的新生儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况高危胎儿情况,做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给做好相应的准备措施同时将
20、高危新生儿的情况及时汇报给产科医生产科医生,对产科质量的提高防范可能发生的纠纷。对产科质量的提高防范可能发生的纠纷。高危孕妇定期会诊制度：对伴有严重妊妊娠合并症的孕妇高危孕妇定期会诊制度：对伴有严重妊妊娠合并症的孕妇,当宫内条件不当宫内条件不适宜胎儿生存适宜胎儿生存,并威胁到孕妇生命安全时并威胁到孕妇生命安全时,根据儿科现有技术力量，产科与根据儿科现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。儿科医生看台制度儿科医生看台制度 所有高危妊娠分娩时均有儿科医生到场，所有高危妊娠分娩时均有儿科医生到场，24 h随叫随到，随叫随
21、到，指挥复苏和抢救，对极低出生体重儿预防性气管内滴入肺表指挥复苏和抢救，对极低出生体重儿预防性气管内滴入肺表面活性物质，并及时转运高危儿至新生儿科监护；面活性物质，并及时转运高危儿至新生儿科监护；儿科医生在母婴同室的查房制度儿科医生在母婴同室的查房制度儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时转人及时处理，发现危重儿及时转人NICU治疗，治疗，及时阻断了新生儿疾病的发展，有利于降低新及时阻断了新生儿疾病的发展，有利于降低新生儿的病死率，提高了新生儿的生存
22、质量。生儿的病死率，提高了新生儿的生存质量。加强对孕期高危新生儿的观察加强对孕期高危新生儿的观察 在母婴同室偶会发生新生儿在母亲床旁突发青紫、呼吸障碍、低血在母婴同室偶会发生新生儿在母亲床旁突发青紫、呼吸障碍、低血糖等糖等,但因抢救时间的延误但因抢救时间的延误,会造成一些医疗纠纷。我们吸取教训会造成一些医疗纠纷。我们吸取教训,增加了增加了NICU观察的对象范围观察的对象范围,如对凡是羊水胎粪污染的新生儿分娩后先至如对凡是羊水胎粪污染的新生儿分娩后先至NICU观察观察4 h,再送回母婴同室，再送回母婴同室，Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等
23、新生儿曾有发热或有胎膜早破史等新生儿,病床允许都可作为留观对象。由于病床允许都可作为留观对象。由于抓住重点抓住重点,因而避免了母婴同室内新生儿急症的发生。因而避免了母婴同室内新生儿急症的发生。新生儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检新生儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检,定期巡视病房定期巡视病房,定定期培训母婴同室护理人员期培训母婴同室护理人员,并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况儿情况,共同管理。共同管理。病历讨论制度病历讨论制度围产儿死亡病历讨论：每季度产儿科及有关科室如围产儿死亡病历讨论：每季度产儿科及有关科室如B超、超、遗传、病理等进
24、行围产儿死亡讨论，总结经验遗传、病理等进行围产儿死亡讨论，总结经验,吸取教吸取教训训,查明死因，共同提高医疗质量。查明死因，共同提高医疗质量。疑难病历讨论：疑难病历讨论：集中差错讨论：锁骨骨折、巨大儿。集中差错讨论：锁骨骨折、巨大儿。做好解释做好解释 加强培训加强培训配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作医生做好宣教工作,如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等，新生儿科医等，新生儿科医生协助产科做解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做生协助产科做解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访。新生儿科成为产科医生坚强后盾。好上门随访。新生儿科成为产科医生坚强后盾。加强培训：窒息复苏知识、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等。加强培训：窒息复苏知识、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等。结结 语语 产儿科合作产儿科合作不是产科、新生儿不是产科、新生儿科科的的混合物混合物而应该是两科相加而应该是两科相加精炼出来的精炼出来的化合物化合物。新生儿、产科不分大小、不分前后新生儿、产科不分大小、不分前后，合作要从生命的开端就合作要从生命的开端就开始。开始。产儿科产儿科精诚精诚合作合作休戚休戚与共与共
