1、 产前保健常州市妇幼保健院 蒋雅琴l产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况；孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。的健康，直至安全分娩。l美国妇产科学员（美国妇产科学员（20022002年）把产前保健定年）把产前保健定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、理上的指导，包
2、括孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查。首次产前检查和随后的产前检查。l 围生期医学围生期医学又称围产医学，是研究在又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要的意义。康具有重要的意义。l围生期围生期是指产前、产时和产后的一段是指产前、产时和产后的一段时期，这段时期孕产妇耀经历妊娠期、时期，这段时期孕产妇耀经历妊娠期、分娩期和产褥期分娩期和产褥期3 3个阶段。个阶段。l国际上对国际上对围生儿围生儿的规
3、定有的规定有4 4种：种：围生期围生期I I：从妊娠满：从妊娠满2828周（即胎儿体重周（即胎儿体重1000g1000g或身长或身长35cm35cm）至产后）至产后1 1周。周。围生期围生期II II：从妊娠满：从妊娠满2020周（即胎儿体重周（即胎儿体重500g500g或身长或身长25cm25cm）至产后）至产后4 4周。周。围生期围生期IIIIII：从妊娠满：从妊娠满2828周至产后周至产后4 4周。周。围生期围生期：从胚胎形成至产后：从胚胎形成至产后1 1周。我国现周。我国现阶段采用围生期阶段采用围生期I I来计算围生期死亡率，而临来计算围生期死亡率，而临床上围生期死亡率是衡量产科和新生
4、儿科质床上围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标，因此，产前保健室围生期保量的重要指标，因此，产前保健室围生期保健的关键。健的关键。一、孕妇的监护 规范的产前检查规范的产前检查是孕妇监护的是孕妇监护的主要方法。主要方法。l首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。主要目首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。主要目的是：的是：确定孕妇和胎儿的健康情况；确定孕妇和胎儿的健康情况；估计孕期及胎龄；估计孕期及胎龄；制定接下来的产科检查计划。制定接下来的产科检查计划。首次产前检查应行盆腔双合诊检查并测量基础血首次产前检查应行盆腔双合诊检查并测量基础血压，检查心肺，测量蛋白和尿糖。对有遗传病家族压，检
5、查心肺，测量蛋白和尿糖。对有遗传病家族史孕妇，应由专科医师作遗传咨询。首次产前检查史孕妇，应由专科医师作遗传咨询。首次产前检查为发现异常者，应于妊娠为发现异常者，应于妊娠20-3620-36周为每周为每4 4周检查一次，周检查一次，妊娠妊娠3636周以后每周检查一次，即于妊娠周以后每周检查一次，即于妊娠2020、2424、2828、3232、3636、3737、3838、3939、4040周，共行产前检查周，共行产前检查9 9次。次。高危孕妇应酌情增加产前检查的次数。高危孕妇应酌情增加产前检查的次数。应详细询问病史，进行系统的应详细询问病史，进行系统的全身检查、产科检查和必要的全身检查、产科检
6、查和必要的辅助检查。辅助检查。（1 1）年龄：年龄：年龄过小容易发生难产；年龄过小容易发生难产；3535岁以上初产妇岁以上初产妇容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。（2 2）职业：职业：如接触有毒物质的孕妇，应检查血常规和如接触有毒物质的孕妇，应检查血常规和肝功能。肝功能。（3 3）推算预产期推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减：按末次月经第一日算起，月份减3 3或或加加9 9，日数加，日数加7.7.如末次月经第一日是如末次月经第一日是20072007年年9 9月月1010日，日，预产期应为预产期应为20082008年年6 6月月1717日。若孕妇只
7、知农历日期，日。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可能相差的预产期可能相差1-21-2周。若孕妇记不清末次月经日期周。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚未转经而受孕者，科根据早孕反应开始出或哺乳期尚未转经而受孕者，科根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度和度和B B型超声测得胎儿双顶径值推算出预产期。型超声测得胎儿双顶径值推算出预产期。（4 4）月经史和孕产史月经史和孕产史：月经周期延长者的预产期需相：月经周期延长者的预产期需相应推迟。
8、经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。（5 5）既往史和手术史：既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核病和做脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核病和做过何种手术。过何种手术。（6 6）本次妊娠过程：本次妊娠过程：了解妊娠早期有无病毒感染及了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。心悸、气短、下肢浮肿等症
9、状。（7 7）家族史：家族史：询问家族史中有无妊娠合并症、双胎询问家族史中有无妊娠合并症、双胎妊娠及其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史，妊娠及其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史，可以在妊娠早期行绒毛活检，或在妊娠中期作羊可以在妊娠早期行绒毛活检，或在妊娠中期作羊水染色体核型分析，以减少异常病儿的出生率。水染色体核型分析，以减少异常病儿的出生率。（8 8）丈夫健康情况：丈夫健康情况：着重询问有无遗传性疾病等。着重询问有无遗传性疾病等。观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态和身高、身材矮小（和身高、身材矮小（145cm145cm）常伴有骨盆）常伴有骨盆狭窄
10、；注意心脏有无病变，必要时应在妊娠狭窄；注意心脏有无病变，必要时应在妊娠2020周以后行胸部周以后行胸部X X线检查；注意脊柱和下肢线检查；注意脊柱和下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷；测量血压，正常血压不应超过有无凹陷；测量血压，正常血压不应超过140/90mHg140/90mHg；注意有无水肿，妊娠晚期仅有；注意有无水肿，妊娠晚期仅有脚踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，脚踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；测量体重，与妊娠晚期每周增不属于异常；测量体重，与妊娠晚期每周增加不应超过加不应超过500g500g，超过者多有水肿或
11、隐性水，超过者多有水肿或隐性水肿。肿。包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查和肛门指诊检查。包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查和肛门指诊检查。（1 1）腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部）腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双大腿略屈曲稍分开，使腹稍垫高，暴露腹部，双大腿略屈曲稍分开，使腹部肌肉放松。检查者应站在孕妇的右侧。部肌肉放松。检查者应站在孕妇的右侧。1 1）视诊：注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底）视诊：注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；过高者可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、腹
12、部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹（多见于初产较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。有骨盆狭窄。l2 2）触诊：先用软尺测量子宫长度和腹围，子宫）触诊：先用软尺测量子宫长度和腹围，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法检测子指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法检测子宫大小、胎产式、胎方位及胎先
13、露是否衔接。在宫大小、胎产式、胎方位及胎先露是否衔接。在作前作前3 3步手法时，检查者面向孕妇，作第步手法时，检查者面向孕妇，作第4 4步手法步手法时，检查者面向孕妇足端。时，检查者面向孕妇足端。l3 3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；得最清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决胎心在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决于先露和其下降程度。于先露和其下降程度。l（2 2）骨盆测量：骨
14、盆大小及其形状对分娩有直接）骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检查时必须作骨盆测量。素。产前检查时必须作骨盆测量。l（3 3）阴道检查：在妊娠早期初诊时，应作盆腔双）阴道检查：在妊娠早期初诊时，应作盆腔双合诊检查。妊娠合诊检查。妊娠2424周左右首次产前检查时需测量周左右首次产前检查时需测量对角径。妊娠最后一个月内避免阴道检查。对角径。妊娠最后一个月内避免阴道检查。l（4 4）肛门指诊检查：可以了解胎先露部、骶骨前）肛门指诊检查：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾面弯
15、曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。关节活动度，并测量出口后矢状径。常规检查红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比容、常规检查红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、血型、肝功能、白细胞总数及分类、血小板数、血型、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检查、阴道分泌物、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检查、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列检查：检查：出现妊娠合并症，按需要进行血液化验、电解质出现妊娠合并症，按需要进行血液化验、电解质测定以及胸部测定以及胸部X X线透视、心电图、乙型肝炎抗原
16、抗线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查；体等项检查；对胎位不清、听不清胎心者，进行对胎位不清、听不清胎心者，进行B B型超声检查；型超声检查；对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇，应作唐氏筛查、检测甲胎蛋白、传性疾病的孕妇，应作唐氏筛查、检测甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等。羊水细胞培养行染色体核型分析等。每次复诊是为了了解前次产检后有何不适，以便每次复诊是为了了解前次产检后有何不适，以便及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康情况。及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康情况。询问孕妇有无异常情况出现，如头痛、眼花、询问孕
17、妇有无异常情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等，经检查后给予相应的处理。等，经检查后给予相应的处理。检查胎儿检查胎儿 包括胎心率、胎儿大小（包括生长包括胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行B B型型超声检查。超声检查。检查孕妇检查孕妇 检查血压、体重（包括增长速度），检查血压、体重（包括增长速度），检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。高危孕妇应与
18、妊娠的高危孕妇应与妊娠的32-3432-34周开始评周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症估胎儿健康状况，合并严重并发症孕妇应与妊娠孕妇应与妊娠26-2826-28周开始周开始 监测。监测。胎儿宫内情况的监护，包括确定胎儿宫内情况的监护，包括确定是否是高危儿和胎儿宫内情况的是否是高危儿和胎儿宫内情况的监护。监护。l孕龄孕龄3737周或周或4242周；周；l出生体重出生体重2500g3030次次/12/12小时为正小时为正常，常，10160bpm160bpm或或120bpm15bpm15bpm，持续时间，持续时间1515秒，称为反应性，一周后秒，称为反应性，一周后再复查；若胎动计数与胎心率加速少
19、于前述情况或再复查；若胎动计数与胎心率加速少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找原因。胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找原因。无应激实验方法简单、安全、可在门诊进行，并可无应激实验方法简单、安全、可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。l缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验(OCT)(OCT)：又称为缩宫：又称为缩宫素应激试验，其原理为诱发宫缩，并素应激试验，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法
20、可测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2 2分钟分钟直到产生宫缩。直到产生宫缩。l宫缩应激试验的诊断标准（美国妇产科协会宫缩应激试验的诊断标准（美国妇产科协会19991999）为：）为：阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，能良好，1 1周内无胎儿死亡危险，周内无胎儿死亡危险，1 1周后复查本实验周后复查本实验阳性：超过阳性：超过50%50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于于1010分钟分
21、钟3 3次次可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。可疑的过度刺激：宫缩频率可疑的过度刺激：宫缩频率11次次/2/2分钟，或每次宫分钟，或每次宫缩持续时间缩持续时间9090秒，且每次宫缩胎心均减速。秒，且每次宫缩胎心均减速。试验不满意：宫缩试验不满意：宫缩1010分钟分钟33次，或产生不能解释的次，或产生不能解释的结果结果 （3 3）胎儿生物物理监测）胎儿生物物理监测 通过胎盘功能检查也可以间接了解胎儿在宫通过胎盘功能检查也可以间接了解胎儿在宫内的健康情况。有多种检查方法可供选择：内的健康情况。有多种检查方法可供选择：l胎动胎动 与胎盘血管状
22、态关系密切，胎盘功能与胎盘血管状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动低下时，胎动108.5cm)(BPD8.5cm)外，还可以经腹壁外，还可以经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行检测。羊膜腔穿刺抽取羊水，进行检测。l1.1.胎儿遗传学检查胎儿遗传学检查 可在妊娠早期取绒毛，可在妊娠早期取绒毛，或在妊娠或在妊娠16-2016-20周抽取羊水，也可以取孕妇周抽取羊水，也可以取孕妇外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体数目与结构改变。染色体数目与结构改变。l2.2.胎儿影像学检查胎儿影像学检查 妊娠妊娠18-2018-20周进行超声筛周进行超声筛查无脑儿、脊柱裂、脑积水等畸形。查无脑儿、脊柱裂、脑积水等畸形。l3.3.测定羊水中酶、蛋白测定羊水中酶、蛋白 测羊水中酶，诊断测羊水中酶，诊断代谢缺陷病；测羊水甲胎蛋白代谢缺陷病；测羊水甲胎蛋白(AFP)(AFP)，诊断，诊断胎儿开放性神经管缺陷。胎儿开放性神经管缺陷。l4.4.羊膜腔内胎儿造影羊膜腔内胎儿造影
