1、产前保健产前保健 围生医学（perinatology）又称围产医学是70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围产儿及孕产妇的保健，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病诊断与防治的科学。国际上对围生期的规定有四种：1、围产期：妊娠28周（胎儿体重1000g或身长35cm ）至产后1周。2、围产期：妊娠20周（胎儿体重500克或身长25cm）至产后4周。3、围产期：妊娠28周至产后4周。4、围产期：从胚胎形成至产后1周。我国采用围产期计算围产儿死亡率。高危妊娠：孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化，
2、则孕妇和胎儿均可出现病理情况。第一节 孕妇监护一、产前检查的时间 由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20-36周间每4周检查一次，36周起每周检查一次，不能9次，凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。一、首次产前检查 应详细询问病史，进行较全面的全身检查，产科检查及必要的辅助检查。（一）、病史1、年龄：20岁，35岁。2、职业：接触有毒物。3、推算预产期 4、月经史及既往孕产史 5、既往史及手术史 6、本次妊娠过程 7、家族史 8、配偶健康状况（二）、产科检查：腹部、骨盆、阴道、肛 门。1、腹部：视诊：腹形、妊娠纹、手术瘢痕、水
3、肿。触诊：四步触诊法听诊：在胎儿胎背上方听胎心。头位脐下，臀位脐上，横位脐旁。2、骨盆测量：外测量、内测量。外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径、耻骨弓角度、内测量：对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离12.5-13cm，减去1.5-2cm为骨盆入口前后径（真结合径）。正常值11cm。坐骨棘间径：10cm。坐骨切迹宽度：骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指。1、阴道检查 2、肛门检查（四）、辅助检查：血、尿、肝功能、血型、心电图、B超、-FP，TORCH等。二、复诊产前检查（一）、前次产检后有无特殊情况出现。（二）血压、体重、尿常规、注意有无
4、水肿、胎动。（三）、宫高、腹围、胎心、羊水、画胎儿生长曲线图。（四）、B超（26-28周）排畸，彩超（34周）。（五）、卫生宣教、预约下次复诊日期。第二节 胎儿监护 胎儿的监护包括胎儿的物理检测和胎盘的生化功能检查一、胎儿宫内监护1、孕早期：B超5周见到妊娠囊，7周能测到胎心。2、孕中期：26-28周B超排畸（无脑儿、脑积水、脊柱裂）3、孕晚期：24周彩超（胎儿心彩超）；胎儿生物物理相：胎动、呼吸、肌张力、羊水指数、胎心率；B超：双顶径，先露、羊水、胎盘成熟度、胎盘位置、股骨长度、脐带；胎心电子监护仪：NST、CST、OCT。二、胎盘功能检查：1、血 或 尿 E 3（雌 三 醇）值：血 8um
5、l/4h.2、血清胎盘生乳素（HPL）：4ug/L3、催产素激惹试验（OCT）：阳性胎盘功能减退。分娩期并发症分娩期并发症第一节第一节 子宫破裂子宫破裂一、定义一、定义 子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂。子宫破裂为产科最严重的并发症，发生破裂。子宫破裂为产科最严重的并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。二、分类二、分类根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂；根据原因分为：根据原因分为：（一）自然破裂（一
6、）自然破裂 发生在子宫手术后的切口瘢发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。弱的子宫下段处破裂。（二）创伤性破裂（二）创伤性破裂 难产手术不当，如实施产难产手术不当，如实施产钳术，毁胎等造成的子宫破裂。钳术，毁胎等造成的子宫破裂。三、临床表现三、临床表现 子宫
7、破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。宫破裂和子宫破裂两个阶段。（一）先兆子宫破裂（一）先兆子宫破裂 当胎儿先露部下降受阻时，当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理性缩复环。强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理性缩复环。（子宫下段逐渐变薄而子宫体更加增加变短，两者（子宫下段逐渐变薄而子宫体更加增加变短，两者间形成明显的环状凹陷）。此时，下段压痛明显，间形成明显的环状凹陷）。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍，烦躁不安，呼叫，脉搏呼产妇自诉下腹疼痛难忍，烦躁不安，呼叫，脉搏呼吸加快，血尿形成。胎心改变或听不清，若
8、不立即吸加快，血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。裂。（二）子宫破裂（二）子宫破裂 1、完全性子宫破裂、完全性子宫破裂 破裂一瞬间，产妇感撕裂破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚触及胎体，子检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚触及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道又鲜血流出，宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道
9、又鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位又压痛。若不立即剖宫娩过程。子宫切口瘢痕部位又压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。状和体征。2、不完全性子宫破裂、不完全性子宫破裂 指子宫肌层全部指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔或部分破裂，浆膜层尚未
10、穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。四、诊断四、诊断 诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
11、有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。五、处理五、处理 发现先兆子宫破裂，需立即抑制子宫收发现先兆子宫破裂，需立即抑制子宫收缩，肌注杜冷丁缩，肌注杜冷丁100mg，尽快剖宫产。子宫尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取胎，视裂伤部位情况，感染程度和患者是否胎，视裂伤部位情况，感染程度和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积
12、极抗休克治疗，术中、术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。六、预防六、预防 （一）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。（一）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。（二）加强产前检查，密切观察产程，避免（二）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。忽略性难产发生。（三）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应（三）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。察下经阴道试产。（四）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收（四）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩
13、剂的使用指征和方法，避免滥用。缩剂的使用指征和方法，避免滥用。第二节第二节 产后出血产后出血一、定义一、定义 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时阴道流血量超过小时阴道流血量超过500ml称为产后出血，包括胎儿娩出后至称为产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出后至产后胎盘娩出前，胎盘娩出后至产后2小时和小时和产后产后2小时至小时至24小时小时3个时期。出血多发生个时期。出血多发生于前两期。产后出血在我国是产妇首位死于前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。亡原因。二、病因二、病因 分为宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素分为宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素和凝血功能障碍和凝血功能障碍4类。类。（一）
14、宫缩乏力（一）宫缩乏力 宫缩乏力不能有效关闭宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏力。力。（二）软产道裂伤（二）软产道裂伤 宫缩过强，产程进展过宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤
15、。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。在胎儿过快通过未开全的宫颈时。（三）胎盘因素（三）胎盘因素 胎盘部分剥离、胎盘剥离胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘值入、胎后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘值入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC
16、，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。三、四种类型的诊断依据三、四种类型的诊断依据 （一）宫缩乏力（一）宫缩乏力 出血特点是出现在出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。（二）软产道裂伤（二）软产道裂伤 出血特点是出血出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软
17、产道裂伤流出的发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。鲜红。1、宫颈裂伤多在两侧，产生多量出血。个别可、宫颈裂伤多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。裂至子宫下段。2、阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多、阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好，阴道检查可明确裂伤部严重出血。此时宫缩良好，阴道检查可明确裂伤部位和裂伤严重程度。位和裂伤严重程度。3、会阴裂伤分、会阴裂伤分3度。度。度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，
18、未达肌度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。层，出血不多。度指会阴裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后度指会阴裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。（三）胎盘因素（三）胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段娩出而出血量多。胎盘嵌顿
19、可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部分血窦开放出血，部分胎盘植入可发生盘部分血窦开放出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离出血不止，当徒手剥离胎盘未植入部分剥离出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留时在例行检查胎剥离困难而确诊。胎盘残留时在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有或胎膜有缺损而边
20、缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。胎盘组织或副胎盘遗留。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 在孕前或妊娠在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。凝及不易止血。四、四种类型的处理四、四种类型的处理 处理原则是迅速止血，纠正失血性处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。休克和控制感染。（一）宫缩乏力（一）宫缩乏力 加强宫缩是最有效的止血加强宫缩是最有效的止血方法，按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间方法，按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保
21、持收缩状态为度。以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位单位（加于（加于25%葡萄糖液葡萄糖液20ml中），随后肌注或静中），随后肌注或静脉推注麦角新碱脉推注麦角新碱0.2mg，有心脏病者慎用。然有心脏病者慎用。然后将催产素后将催产素20-30单位加于单位加于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉、髂内动脉、直至塞宫腔纱条、结扎子宫动脉、髂内动脉、直至子宫切除。子宫切除。（二）软产道裂伤（二）软产道裂伤 止血的有效措施止血的有
22、效措施是及时准确修补缝合。宫颈裂伤用肠线是及时准确修补缝合。宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。免留死腔，避免缝线穿过直肠。（三）胎盘因素（三）胎盘因素 胎盘剥离不全、胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿
23、在子宫狭窄环以上用切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎盘。盘。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 妊娠早期，尽妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中，晚期早行人工流产终止妊娠。妊娠中，晚期发现者，争取去除病因或使病情明显好发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血输新鲜血液。产后出血的处理，在止血的同时，应对失血性休克认真处理，改的同时，应对失血性休克认真处理，改善患
24、者状态并应用抗生素控制感染。善患者状态并应用抗生素控制感染。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破一、定义及发生率一、定义及发生率 胎膜在临产前破裂称胎膜早破。胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率大于发生率大于37周周10%,小于小于37周周2.5%-3.5%;易引起早产易引起早产,脐带脱垂脐带脱垂,母儿感染。母儿感染。二、病因二、病因创伤：宫颈内口松弛；妊娠后期性交；创伤：宫颈内口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高（如下生殖道感染；羊膜腔内压力升高（如双胎妊娠、羊水过多）；胎先露部分与双胎妊娠、羊水过多）；胎先露部分与骨盆入口衔接不良（如头盆不称、胎位骨盆入口衔接不良（如头盆不称、胎位
25、异常）；胎膜发育不良等。异常）；胎膜发育不良等。三、临床表现及辅助诊断方法三、临床表现及辅助诊断方法 孕妇突感自阴道流出较多液体，既而少量间断排孕妇突感自阴道流出较多液体，既而少量间断排出。感染时，母儿心率增加出。感染时，母儿心率增加,子宫压痛子宫压痛,白细胞升高白细胞升高,C-RP升高。流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。升高。流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。（一）阴道窥检：液体自宫颈流出，后穹窿见液池。（一）阴道窥检：液体自宫颈流出，后穹窿见液池。（二）阴道液检测（二）阴道液检测PH值值 平时阴道液平时阴道液PH值为值为4.5-5.5，羊水羊水PH值为值为7.0-7.5，尿液为，尿液为5.5-
26、6.5。以硝嗪纸测试，。以硝嗪纸测试，阴道液阴道液PH值值6.5为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可能性大。能性大。（三）阴道液涂片干燥后镜检（三）阴道液涂片干燥后镜检 有羊齿状结晶出现为羊有羊齿状结晶出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见橘黄胎儿上皮细胞，苏水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见橘黄胎儿上皮细胞，苏丹丹染色见黄色脂肪小粒可确定为羊水。染色见黄色脂肪小粒可确定为羊水。（四）羊膜镜检查（四）羊膜镜检查 可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可确诊胎膜早破。可确诊胎膜早破。（五）胎儿纤维结合蛋白（五）胎儿纤维结合蛋白（fFN),是胎膜分泌的是胎膜分
27、泌的细胞外基质蛋白，宫颈及阴道分泌物内含量细胞外基质蛋白，宫颈及阴道分泌物内含量mg/L时胎膜早破。时胎膜早破。（六）胎膜早破合并羊膜感染的检查：（六）胎膜早破合并羊膜感染的检查：，羊水细菌的培养；，羊水细菌的培养；，涂片草兰氏染色检查细菌；，涂片草兰氏染色检查细菌；，置于血常规计数板上，白细胞，置于血常规计数板上，白细胞;，IL-6=17g/L;，血血C-RP8mg/L。四、对母儿影响四、对母儿影响，母体：感染程度与破膜时间有关，小，母体：感染程度与破膜时间有关，小时感染率增加倍。突然破膜，引起胎盘时感染率增加倍。突然破膜，引起胎盘早剥，宫内感染易发生产后出血。早剥，宫内感染易发生产后出血。
28、，胎儿：早产，胎儿：早产，RDS,吸入性肺炎，脐带脱垂，吸入性肺炎，脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，颅内出血，感染，败血症。胎儿宫内窘迫，颅内出血，感染，败血症。五、处理五、处理（一）期待疗法：周，不伴感染，羊水池（一）期待疗法：周，不伴感染，羊水池cm。，绝对卧床，观察，绝对卧床，观察T,P,WBC,宫缩；宫缩；，小时应预防应用抗生素；，小时应预防应用抗生素；，宫缩抑制剂：硫酸舒喘灵，安定，硫酸镁；，宫缩抑制剂：硫酸舒喘灵，安定，硫酸镁；，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松；，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松；，纠正羊水过少，羊水池，纠正羊水过少，羊水池cm,周，经周，经腹羊膜输液，减轻脐带受压。腹羊膜输
29、液，减轻脐带受压。（二）终止妊娠（二）终止妊娠，阴道分娩：，阴道分娩：周，胎肺成熟，宫颈周，胎肺成熟，宫颈成熟，引产。成熟，引产。，剖宫产：胎头高浮，胎位不正，胎肺成熟，剖宫产：胎头高浮，胎位不正，胎肺成熟，宫颈不成熟，感染，胎窘。宫颈不成熟，感染，胎窘。六、预防六、预防 积极预防和治疗下生殖道感染，重积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导；妊娠后期禁止性交；视孕期卫生指导；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受撞击；宫颈内口松弛避免负重及腹部受撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施周左右施行宫颈环扎术。行宫颈环扎术。第十二章第十二章 异常分娩异常分娩
30、 分娩能否顺利地进行取决于分娩能否顺利地进行取决于产力，产道，胎儿，精神因素四产力，产道，胎儿，精神因素四大因素。任何一个因素发生异常大因素。任何一个因素发生异常或三个因素中相互不能适应，分或三个因素中相互不能适应，分娩过程就会受阻，发生异常分娩，娩过程就会受阻，发生异常分娩，俗称俗称“难产难产”。第一节第一节 产力异常产力异常 产力包括：子宫，腹肌，膈肌，肛产力包括：子宫，腹肌，膈肌，肛提肌，主要是子宫收缩力。提肌，主要是子宫收缩力。分娩过程中子宫收缩的节律性，对分娩过程中子宫收缩的节律性，对称性，极性不正常，或者强度频率有改称性，极性不正常，或者强度频率有改变，就可发生子宫收缩力异常。变，
31、就可发生子宫收缩力异常。产力异常在临床上分为子宫收缩乏产力异常在临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。力和子宫收缩过强。重点介绍子宫收缩乏力。重点介绍子宫收缩乏力。子宫收缩乏力原因子宫收缩乏力原因：1，头盆不称或胎位异常，胎先露下降受阻，头盆不称或胎位异常，胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，继发性宫缩乏力。起反射性子宫收缩，继发性宫缩乏力。2，子宫因素，子宫发育不良，子宫畸形，子宫因素，子宫发育不良，子宫畸形（双角子宫），子宫壁过度膨胀（巨大（双角子宫），子宫壁过度膨胀（巨大儿，双胎，羊水过多），妊娠合并子宫儿，双胎，羊水过多
32、），妊娠合并子宫肌瘤。肌瘤。3，精神因素：高龄初产，精神过度紧张，精神因素：高龄初产，精神过度紧张，临产后进食少，电解质紊乱。临产后进食少，电解质紊乱。4，内分泌失调：临产后雌激素，催产素，内分泌失调：临产后雌激素，催产素，前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，影响子宫肌兴奋阈。影响子宫肌兴奋阈。5，药物影响：大剂量强效镇静剂（吗啡，药物影响：大剂量强效镇静剂（吗啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸镁，苯巴比妥）度冷丁，氯丙嗪，硫酸镁，苯巴比妥）一、子宫收缩乏力的临床表现：一、子宫收缩乏力的临床表现：按发生时期分为原发性和继发性两种。按发生时期分为原发性和继发性两种。原发性：
33、指产程开始宫缩乏力。原发性：指产程开始宫缩乏力。继发性：指产程开始宫缩正常，产程继发性：指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产进展到某阶段（多在活跃期或第二产程）宫缩转弱。程）宫缩转弱。宫缩乏力有两类：宫缩乏力有两类：（一）协调性宫缩乏力（低张性）宫缩具有正常的节（一）协调性宫缩乏力（低张性）宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩歇期长且不规律，宫缩2次次/10分钟分钟,宫腔压力宫腔压力15mmg。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或
34、停滞，宫腔内张力低，对胎儿影现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。响不大。（二）不协调性宫缩乏力（高张性）宫缩极性倒（二）不协调性宫缩乏力（高张性）宫缩极性倒置，宫缩的兴奋点不是自两侧宫角部，而是来置，宫缩的兴奋点不是自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，小而不规律，频率高，子宫收缩下向上扩散，小而不规律，频率高，子宫收缩波节律不协调，宫腔压力达波节律不协调，宫腔压力达20mmg。宫缩间宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使先露
35、部下降，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使先露部下降，属无效宫缩。属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹压痛，胎位触不清，胎心不儿窘迫。检查下腹压痛，胎位触不清，胎心不规则，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降规则，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。延缓或停滞，产程延长。（三）产程曲线异常（三）产程曲线异常 宫缩乏力导致产程曲线异常有以下宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种。种。1、潜伏期延长、潜伏期延长 从规律宫缩至宫口扩张从规律宫缩
36、至宫口扩张3cm称潜伏期。初产称潜伏期。初产妇约需妇约需8小时，最大时限小时，最大时限16小时。超过小时。超过16小时称潜伏期延长。小时称潜伏期延长。2、活跃期延长、活跃期延长 从宫口扩张从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产至宫口开全称活跃期。初产妇约需妇约需4小时，最大时限小时，最大时限8小时，超过小时，超过8小时称活跃期延长。小时称活跃期延长。3、活跃期停滞、活跃期停滞 进入活跃期后，宫口不再扩张进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。小时以上。4、第二产程延长、第二产程延长 初产妇超过初产妇超过2小时，经产妇超过小时，经产妇超过1小时尚小时尚未分娩。未分娩。5、第二产程停滞、第二产程停
37、滞 第二产程达第二产程达1小时胎头下降无进展。小时胎头下降无进展。6、胎头下降延缓、胎头下降延缓 活跃期至宫口开大活跃期至宫口开大9-10cm，胎头下降速胎头下降速度度1cm/小时。小时。7、胎头下降停滞、胎头下降停滞 胎头停留在原处不下降胎头停留在原处不下降1小时以上。小时以上。8、滞产、滞产 总产程超过总产程超过24小时以上。小时以上。二、子宫收缩乏力对母儿的影响二、子宫收缩乏力对母儿的影响 （一）对产妇的影响（一）对产妇的影响 由于产程长，产妇疲由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒，低钾血症。第二产程延长，时脱水
38、、酸中毒，低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，易引起产后出血。膀胱受压形成尿瘘，易引起产后出血。（二）对胎儿的影响（二）对胎儿的影响 协调性宫缩乏力使产协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利，不协调程延长，增加手术机会，对胎儿不利，不协调性宫缩乏力不能使宫缩完全放松，易发生胎儿性宫缩乏力不能使宫缩完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。胎儿窘迫甚至胎死宫内。三、子宫收缩乏力的处理三、子宫收缩乏力的处理（一）协调性子宫收缩乏力（一）协调性子宫收缩乏力 发现头盆不称，应立即发现头盆不称，应立即剖宫产
39、。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜（适应于宫颈扩张施有：人工破膜（适应于宫颈扩张3cm以上，无头盆以上，无头盆不称，胎头已衔接者）；安定静脉推注（适用于宫颈不称，胎头已衔接者）；安定静脉推注（适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者），催产素静滴（适用于胎扩张缓慢、有宫颈水肿者），催产素静滴（适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者）。静脉滴注催产素，位正常、胎心良好、头盆相称者）。静脉滴注催产素，应有专人观察宫缩，听胎心及测血压。宫缩持续应有专人观察宫缩，听胎心及测血压。宫缩持续1分分钟以上，或听胎心率有变化，应停止静注。发现血压钟以上，
40、或听胎心率有变化，应停止静注。发现血压升高，应减慢滴速。第二产程出现宫缩乏力，也给予升高，应减慢滴速。第二产程出现宫缩乏力，也给予催产素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然催产素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口，肌注麦角新碱出血，当胎肩露于阴道口，肌注麦角新碱0.2mg，同同时催产素时催产素10-20单位静滴。单位静滴。（二）不协调性子宫收缩乏力（二）不协调性子宫收缩乏力 处理原
41、处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予杜冷则是调节宫缩，恢复其极性。给予杜冷丁丁100mg或吗啡或吗啡10-15mg肌注，醒后多肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用催能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用催产素。经上述处理，不协调性宫缩未能产素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。称者，均应剖宫产。四、子宫收缩过强四、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强 指宫缩指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总缩力过强、过频。若产道无阻力，总
42、产程不足产程不足3小时称急产。小时称急产。1、对母儿的影响、对母儿的影响（1）对母儿的影响）对母儿的影响 宫缩过强过频，致初产妇宫颈、宫缩过强过频，致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。（2）对胎儿及新生儿的影响）对胎儿及新生儿的影响 胎儿宫内缺氧，易发胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡。胎头娩出过快，生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。可致骨折、外伤。2、处理、处理 急产史产妇在预产期前急产史产妇在预产期前1-2周不宜
43、外出远走，周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。毒接产，应给抗生素预防感染。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强 包括强直性子包括强直性子宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用催产素、宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用催产素、发生胎盘早剥等，现已少见）和子宫痉挛性发生胎盘早剥等，现已少见）和子宫痉挛性狭窄环（多因不恰当应
44、用催产素所致，现已狭窄环（多因不恰当应用催产素所致，现已罕见）。罕见）。第二节第二节 产道异常产道异常 骨产道异常骨产道异常一、狭窄骨盆及其分类一、狭窄骨盆及其分类 骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 骶耻外径骶耻外径18cm，骨盆入口前后径骨盆入口前后径10c
45、m。包括单纯扁平骨盆（前包括单纯扁平骨盆（前后径短，横径正常）和佝偻病性扁平骨盆（童年时后径短，横径正常）和佝偻病性扁平骨盆（童年时患过佝偻病，骨盆变形）。患过佝偻病，骨盆变形）。（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 坐骨棘间径坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度耻骨弓角度90。包括漏斗骨盆（入口各径线正常，两侧骨盆壁向内包括漏斗骨盆（入口各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜）和横径狭窄骨盆（骨盆入口、中骨盆及骨盆倾斜）和横径狭窄骨盆（骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短）。出口的横径均缩短）。（三）骨盆三个平面狭窄（三）骨盆三个平面狭窄 骨盆外形
46、属女性骨盆，骨盆外形属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。多见或更多，称均小骨盆。多见于身材矮小，体型匀称的妇女。于身材矮小，体型匀称的妇女。（四）畸形骨盆（四）畸形骨盆 骨盆失去正常形态，包括骨软骨盆失去正常形态，包括骨软化症（粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短）和偏斜化症（粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短）和偏斜骨盆（骨盆一侧斜径缩短）。骨盆（骨盆一侧斜径缩短）。二、狭窄骨盆的诊断二、狭窄骨盆的诊断 （一）估计头盆的关系（一）估计头盆的关系 已临产胎头仍未入已临产胎头仍未入
47、盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。称跨耻征阳性。（二）骨盆测量（二）骨盆测量 1、骨盆外测量、骨盆外测量 骶耻外径骶耻外径18cm为扁平为扁
48、平骨盆。坐骨结节间径骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度耻骨弓角度90，为漏斗骨盆。，为漏斗骨盆。2、骨盆内测量、骨盆内测量 对角径对角径11.5cm，属扁平属扁平骨盆。坐骨棘间径骨盆。坐骨棘间径10cm为中骨盆平面狭窄。为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄。为骨盆出口平面狭窄。三、狭窄骨盆对母儿的影响三、狭窄骨盆对母儿的影响 （一）对母体的影响（一）对母体的影响 骨盆入口平面狭窄影响胎先骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞
49、。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会，严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫加感染机会，严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。破裂。（二）对胎儿及新生儿的影响（二）对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发生胎头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，产程延长，
50、胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。四、狭窄骨盆在分娩时的处理四、狭窄骨盆在分娩时的处理 原则时明确狭窄骨盆的类别和程度，了解原则时明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否、结合年龄、产次、既往分张程度、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。娩史综合判断，决定分娩方式。（一）一般处理（一）一般处理 安慰产妇，保证营养及水安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，宫颈扩分摄入，必要时补液。监测
