1、 妇产科学（第七版）妇产科学（第七版）第三军医大学第一附属医院妇产科第三军医大学第一附属医院妇产科 何何 畏畏产前保健与胎儿评估产前保健与胎儿评估第六章第六章 产前保健产前保健本章节重难点本章节重难点重点：重点：预产期计算，产科检查方法，胎盘预产期计算，产科检查方法，胎盘功能检查方法，孕产期用药原则功能检查方法，孕产期用药原则难点：难点：骨盆内外测量方法与判断，胎儿电骨盆内外测量方法与判断，胎儿电子监测和胎儿生物物理检测及其临床意义，子监测和胎儿生物物理检测及其临床意义，妊娠不同时期药物敏感性妊娠不同时期药物敏感性自学：自学：孕期营养，孕期常见症状及处理孕期营养，孕期常见症状及处理围生医学（围
2、产医学）与围生期围生医学（围产医学）与围生期围生期（围生期（perinatalperinatal period period）：）：指产前、产时、产后的一指产前、产时、产后的一段时间。分为段时间。分为4 4种，我国采用第一种，即妊娠满种，我国采用第一种，即妊娠满2828周周（胎儿体重（胎儿体重1000g1000g；或身长；或身长3535厘米）厘米）产后产后1 1周。最周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。围生医学（围生医学（perinatologyperinatology,perinatal,perinatal phase medicine phase me
3、dicine）围产期死亡率：衡量产科、新生儿科质量的重要指标。围产期死亡率：衡量产科、新生儿科质量的重要指标。第一节 孕妇监护和管理一、孕妇监护（一、孕妇监护（antenatal careantenatal care）产前检查是主要的手段孕妇监护包括:1、产前检查的时间2、首次产前检查3、复诊产前检查早孕 确定妊娠 全面体检中孕 胎儿生长 初次胎动 B超检查 晚孕 胎儿生长 胎儿监护 B超检查 1 1、产前检查的时间、产前检查的时间首次产前检查首次产前检查无异常者，无异常者，妊娠妊娠20-3620-36周：每周：每4 4周检查一次周检查一次妊娠妊娠3636周后：每周检查周后：每周检查1 1次；
4、次；共共9 9次。次。高危孕妇者酌情增加次数。高危孕妇者酌情增加次数。2 2、首次产前检查、首次产前检查时间：时间：确定孕妇与胎儿的健康情况；估计孕期确定孕妇与胎儿的健康情况；估计孕期与胎龄；制定后续的产科检查情况；与胎龄；制定后续的产科检查情况；内容：内容：询问病史、计算预产期、一般检查、产询问病史、计算预产期、一般检查、产前检查等前检查等健康史健康史1 1）一般资料（年龄、职业）一般资料（年龄、职业）2 2）月经、婚育月经、婚育史（预产期计算）史（预产期计算）3 3）本次妊娠经过）本次妊娠经过4 4）既往史和手术史）既往史和手术史5 5）家族史）家族史6 6）丈夫情况）丈夫情况健康史健康史
5、【预产期的推算【预产期的推算】阳历日期计算方法阳历日期计算方法末次月经（末次月经（LMPLMP）年年月月日日 3 3月月 7 7日日 预产期（预产期（EDCEDC）阴历计算方法：阴历计算方法：换算成阳历或日数加换算成阳历或日数加1515早孕开始早孕开始的时间的时间胎动开始胎动开始的时间的时间子宫底高子宫底高度度身体评估身体评估2.1 2.1 一般性全身检查一般性全身检查身高身高:145cm,:145cm,异常，手术可能性大。异常，手术可能性大。体型：瘦体型：瘦骨质薄、胖骨质薄、胖结局稍差。结局稍差。步态：小儿麻痹步态：小儿麻痹,有骨盆畸形有骨盆畸形.悬垂腹悬垂腹腹部腹部大，儿头不入盆。大，儿头
6、不入盆。体重：每周增长不超过体重：每周增长不超过0.5kg0.5kg，否则浮肿可能。，否则浮肿可能。血压：血压：140/90mmHg140/90mmHg，不超过基础血压，不超过基础血压4/2kpa(30/15mmHg)4/2kpa(30/15mmHg)。心肺：心率、心律、杂音。心肺：心率、心律、杂音。其他：甲状腺，乳房情况等其他：甲状腺，乳房情况等包括：包括：腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指检腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指检2.2 2.2 腹部检查腹部检查 视视-触触-听听视诊：视诊：腹型腹型纵产、横产、大小。纵产、横产、大小。四步触诊（四步触诊（four maneuvers of
7、Leopoldfour maneuvers of Leopold）目的：目的：子宫大小子宫大小-胎产式胎产式-胎先露胎先露-胎方位胎方位-衔接与否衔接与否 步骤：步骤：宫底是什么宫底是什么-定左右定左右-定先露定先露-是否是否入盆。入盆。2.2 2.2 产科检查产科检查第一步：第一步：站在右方，面站在右方，面对病人，测量宫高对病人，测量宫高,腹围。腹围。第二步：第二步：定左右定左右有时有时很难，把病人摸痛了，很难，把病人摸痛了，也拿不准，一般情况也拿不准，一般情况下大而软下大而软背；小而背；小而空虚空虚肢体。枕左前、肢体。枕左前、右前位都属于正常胎右前位都属于正常胎位。位。第三步：第三步：定先
8、露定先露感觉感觉头头硬、晃动、浮球硬、晃动、浮球感。感。第四步：第四步：定是否入盆定是否入盆手深压时头固定不动手深压时头固定不动为入盆。为入盆。听诊听诊:部位：靠近胎背上方的腹壁；次数：部位：靠近胎背上方的腹壁；次数：120-160120-160次次/分分 头位在脐与髂前上棘中点头位在脐与髂前上棘中点;臀位在脐上听诊最清楚。臀位在脐上听诊最清楚。注意：母体心率、动脉血管音。注意：母体心率、动脉血管音。2.3 2.3 骨盆测量骨盆测量1 1）骨盆外测量（多用）骨盆外测量（多用）髂棘间径髂棘间径伸腿仰卧位伸腿仰卧位髂前上棘外缘髂前上棘外缘232326cm26cm产科检查产科检查髂嵴间径髂嵴间径伸腿
9、仰卧位髂嵴外缘2528cm骶耻外径骶耻外径左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点181820cm20cm坐骨坐骨结节间径结节间径(出出口横径口横径)仰卧位，两腿弯仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝曲，双手抱双膝两坐骨结节内侧两坐骨结节内侧缘间距缘间距8.58.59.5cm9.5cm 出口后矢状径出口后矢状径坐骨结节间径中点至坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度骶骨尖端的长度仰卧位，两腿弯曲，仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝双手抱双膝检查者右手示指在孕检查者右手示指在孕妇肛门指引（向骶骨妇肛门指引（向骶骨方向），拇指在体外方向）
10、，拇指在体外骶骨骶骨定位定位8 89cm9cm 趾骨弓角度：趾骨弓角度：90902.4 2.4 骨盆内测量骨盆内测量（准确，（准确，少用）少用）对角径对角径耻骨联合下缘至骶岬上缘中耻骨联合下缘至骶岬上缘中点点12.513cm12.513cm减去减去1.5cm 1.5cm(骨质厚骨质厚)真结合径真结合径产科检查产科检查 坐骨棘间径坐骨棘间径两侧坐骨棘间的距离两侧坐骨棘间的距离10cm 10cm 中骨盆最短的径中骨盆最短的径线线坐骨棘与骶骨下部间坐骨棘与骶骨下部间的距离的距离3 3横指横指,代表中骨盆后代表中骨盆后矢状径矢状径阴道检查：阴道检查：早孕时：盆腔双合诊；了解炎症、息肉、畸形。早孕时：盆
11、腔双合诊；了解炎症、息肉、畸形。中孕（中孕（2424周）：对角径测量周）：对角径测量晚孕：避免检查晚孕：避免检查,以免破膜感染（临产后除外）。以免破膜感染（临产后除外）。2.6 2.6 指肛检查：指肛检查：了解骨盆形态了解骨盆形态,坐骨棘突度，坐骨切迹宽度坐骨棘突度，坐骨切迹宽度,明确先露部明确先露部位与位置（临产后宫口情况）等。位与位置（临产后宫口情况）等。4 4、辅助检查：、辅助检查：血、尿常规、肝肾功、二对半、血糖、血、尿常规、肝肾功、二对半、血糖、宫颈细胞学、阴道分泌物、宫颈细胞学、阴道分泌物、B B超、出超、出生缺陷筛查等。生缺陷筛查等。1.5复诊检查（简单得多）简单得多）1 1）询
12、问有无异常情况（有病早治疗如妊高征）询问有无异常情况（有病早治疗如妊高征）2 2）检查胎儿（胎动、胎位、胎心宫内情况评估）检查胎儿（胎动、胎位、胎心宫内情况评估）3 3）检查孕妇（宫高、腹围、体重、血压）检查孕妇（宫高、腹围、体重、血压）4 4）卫生宣教，预约下次复诊日期）卫生宣教，预约下次复诊日期早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物质，药物等。早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物质，药物等。8 8月后忌盆浴、劳累。月后忌盆浴、劳累。乳房护理：牵拉、清洗。乳房护理：牵拉、清洗。宽衣，不要束腰，个人卫生，禁烟，酒。宽衣，不要束腰，个人卫生，禁烟，酒。5 5月后，补充营养，钙、铁月后，补充营养
13、，钙、铁。7 7月后，不上夜班。月后，不上夜班。二、孕妇管理三级保健：三级保健：保健卡（产后随诊，出院保健卡（产后随诊，出院3 3天、天、14 14 天、天、2828天）天）高危妊娠的随访筛查高危妊娠的随访筛查 第二节评估胎儿宫内健康技术第二节评估胎儿宫内健康技术 一、胎儿宫内情况的监护一、胎儿宫内情况的监护包括明确是否高危儿、宫内情况监护两方面1 1、高危儿的判断：、高危儿的判断：1）孕周小于37周或大于42周2）出生体重小于2500克3）大于孕龄儿4）出生后1分钟评分下于等于35）产时感染6）高危产妇的新生儿7）手术产儿8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡2、胎儿宫内情况的监护、胎儿宫内情况的监
14、护2.1产前检查早孕：双合诊孕周与子宫大小是否相符中孕：宫高、腹围 胎儿双顶径晚孕：重点，重点，除中孕的内容外，计数胎动，测胎心，还需要进行胎儿电子监护胎儿大小是否与孕周相符 2.2 2.2 胎动计数胎动计数最简便的方法评价胎儿宫内情况。最简便的方法评价胎儿宫内情况。胎动数胎动数3030次次/12/12 小时小时正常正常1010次次/12/12小时小时缺氧（异常）缺氧（异常）就诊就诊2.3 2.3 影像学检查影像学检查1 1、超声、超声:最广泛运用的方法评价胎儿宫内情况。最广泛运用的方法评价胎儿宫内情况。胎儿发育情况、胎动、羊水、有无畸形等胎儿发育情况、胎动、羊水、有无畸形等系统超声、心脏的三
15、维超声系统超声、心脏的三维超声2 2、彩超检查胎儿脐带血流（、彩超检查胎儿脐带血流（S/DS/D、PIPI、RIRI）3、胎儿电子监护作用:评估胎儿安危,胎儿储备能力1）胎心率）胎心率(FHR)：基线、振幅、变异、变异、一过性变化一过性变化加速：宫缩时加速：宫缩时FHRFHR暂时增加暂时增加15bpm15bpm以上，持以上，持续时间续时间15秒；是胎儿良好的表现。秒；是胎儿良好的表现。早期减速早期减速特点：特点：FHRFHR曲线下曲线下降几乎与宫缩曲线降几乎与宫缩曲线上升同时开始上升同时开始,(,(波谷波谷对波峰对波峰),),幅度幅度50bpm,宫缩结束即恢复。宫缩结束即恢复。原因：原因：胎头
16、受压胎头受压结局：结局：好好 变异减速变异减速特点：特点：FHRFHR曲线下降曲线下降与宫缩无固定关系，与宫缩无固定关系，下降迅速且幅度大下降迅速且幅度大70bpm,70bpm,持续时间不等，持续时间不等，但恢复迅速。但恢复迅速。原因：原因：脐带受压脐带受压结局：结局：中中 晚期减速晚期减速特点：特点：FHRFHR曲线下降曲线下降多发生在宫缩高峰以多发生在宫缩高峰以后（波谷落后于波后（波谷落后于波峰），下降幅度大峰），下降幅度大50bpm,50bpm,恢复慢。恢复慢。原因：原因：胎盘功能不良，胎盘功能不良，胎儿缺氧胎儿缺氧结局：结局：差差无应激实验（无应激实验（NSTNST）在无宫缩、无外界负
17、荷刺在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率激下，对胎儿进行胎心率宫缩的观察和记录。宫缩的观察和记录。反应型：安全，一周复查反应型：安全，一周复查无反应型：宫缩激惹实验无反应型：宫缩激惹实验（CSTCST）2 2）预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（OCTOCT），），又称宫缩应激试验（又称宫缩应激试验（CSTCST）诱发宫缩时进行胎心率变化，诱发宫缩时进行胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。备能力。阴性：阴性：安全，一周复查安全，一周复查阳性：阳性：超过超过50%50%的宫缩
18、伴有的宫缩伴有晚期减速晚期减速/危险信号危险信号可疑：可疑：缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验阳性阳性3 3）、胎儿生物物理检测）、胎儿生物物理检测ManningManning评分法：将胎儿电子监护仪与超声联合起来，检评分法：将胎儿电子监护仪与超声联合起来，检查胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。查胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。评分项目：评分项目：NSTNST、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水检查项目正常的每项给予检查项目正常的每项给予2 2分，异常不得分。总分分，异常不得分。总分1010分。分。10-810-8分：无急性缺氧分：无急性缺氧8-68-6分：可能有急性或慢性
19、缺氧分：可能有急性或慢性缺氧6-46-4分：有急性或慢性缺氧分：有急性或慢性缺氧4-24-2分：急性缺氧伴慢性缺氧分：急性缺氧伴慢性缺氧0 0分：急慢性缺氧分：急慢性缺氧3 3、胎盘功能检查、胎盘功能检查胎动胎动尿尿E3E3测定测定HPLHPL测定测定OCTOCT阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查胎儿电子监护与超声结合胎儿电子监护与超声结合4 4、胎儿成熟度检查、胎儿成熟度检查羊水羊水L/SL/S羊水泡沫实验羊水泡沫实验羊水肌酐羊水肌酐羊水胆红素类物质羊水胆红素类物质羊水淀粉酶羊水淀粉酶羊水中的脂肪细胞羊水中的脂肪细胞5 5、胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断、胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿遗传
20、性检查：绒毛、羊水等胎儿遗传性检查：绒毛、羊水等胎儿影象学：系统超声胎儿影象学：系统超声羊水中的某些酶、蛋白等羊水中的某些酶、蛋白等羊膜镜等羊膜镜等第三节第三节 妊娠期营养妊娠期营养（自学）（自学）第四节第四节 孕期合理用药孕期合理用药美国的一个美国的一个“反应停反应停”受害女孩受害女孩在用她仅有的一只手绘画。在用她仅有的一只手绘画。了解：孕产期合理用药的重要性和了解：孕产期合理用药的重要性和FDAFDA的分级的分级 理解：各类药物的致畸的可能性及妊娠不同理解：各类药物的致畸的可能性及妊娠不同 时时期药物的致畸敏感性。期药物的致畸敏感性。重点：重点：孕产期用药原则孕产期用药原则 难点：难点：妊
21、娠不同时期药物的致畸敏感性。妊娠不同时期药物的致畸敏感性。教学目标、难点与重点教学目标、难点与重点1 1、妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具、妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。有二重性。2 2、上世纪、上世纪6060年代年代“反应停反应停”造成数以千计造成数以千计 “海豹儿海豹儿”的降生，震惊世界。的降生，震惊世界。3 3、“反应停反应停”事件唤起人们对药物致畸作用事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了的高度重视，也改变了“胎盘屏障胎盘屏障”是胎儿是胎儿的天然保护神的设想。的天然保护神的设想。4 4、人们对孕妇用药产生恐惧。、人们对孕妇用药产生恐惧。5 5、妊娠期应如何合
22、理用药并保证母婴安全至、妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。关重要。概概 述述 妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点药物在孕妇药物在孕妇体内的体内的均有不同程均有不同程度的改变！度的改变！妊娠期药物的妊娠期药物的吸收吸收妊娠期药物的妊娠期药物的分布分布药物与蛋白结合药物与蛋白结合妊娠期药物的妊娠期药物的代谢代谢妊娠期药物的妊娠期药物的排泄排泄药物通过胎盘的影响因素药物通过胎盘的影响因素 妊娠期用药原则妊娠期用药原则妊娠早期用药妊娠早期用药 1 1、着床前期（指受精后、着床前期（指受精后2 2周内）周内）虽对药物高度虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期敏感，但如受到药
23、物损害严重，可造成极早期的流产，的流产，“全全”或或“无无”的概念。的概念。2 2、在受孕后的、在受孕后的312312周左右，周左右，是胚胎、胎儿各是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致可能导致某一部位的组织或器官发生畸形某一部位的组织或器官发生畸形。因此，妊娠因此，妊娠1212周内周内是药物致畸最敏感的时期。是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。故此期用药应特别慎重。用药与致畸的关系用药与致畸的关系，药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准 药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准
24、药物对胎儿危害的分类标准第五节 孕期常见症状与处理消化道症状消化道症状眩晕晕厥眩晕晕厥便秘、痔疮便秘、痔疮腿抽筋腿抽筋下肢及外阴静脉曲张下肢及外阴静脉曲张下肢浮肿下肢浮肿腰背酸痛腰背酸痛仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征小结小结1.1.产前检查：定期、内容产前检查：定期、内容2.2.入口平面狭窄入口平面狭窄扁平骨盆扁平骨盆前后径小前后径小 二个平面狭窄二个平面狭窄中平面、出口平面中平面、出口平面漏斗骨盆漏斗骨盆 三个平面狭窄三个平面狭窄均小骨盆均小骨盆3.3.指肛检查：了解骨盆形态指肛检查：了解骨盆形态,坐骨棘突度，坐骨切迹宽坐骨棘突度，坐骨切迹宽度度,临产后宫口情况。临产后宫口情况。4.4.胎儿监护手段与评价胎儿宫内情况的手段胎儿监护手段与评价胎儿宫内情况的手段5.5.孕期安全用药的注意事项与孕期安全用药的注意事项与FDAFDA分级分级思考题思考题1 1、妊娠期用药的原则？药物对胎、妊娠期用药的原则？药物对胎儿的危害性分级？儿的危害性分级？2 2、骨盆测量的应用价值？、骨盆测量的应用价值？
