1、定义定义postpartum hemorrhage 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血小时内出血量超过量超过500ml者称为产后出血。者称为产后出血。胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内失血小时内失血量超过量超过500 ml，剖宫产时超过，剖宫产时超过 1000 ml 为产后出血。为产后出血。产后产后 2 小时内超过小时内超过400ml。产后出血产后出血导致导致孕产妇孕产妇死亡死亡的危险不完全取决于出血的量的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化考虑失血引起生理变化，甚至甚至威胁到妇女的生命
2、。威胁到妇女的生命。WHO统计显示在全球范围内在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约妇女约515000人，约有人，约有1/4死死产产后出血后出血。约有约有4%的阴道分娩和的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超的剖宫产分娩产后出血量超1000ml，其中，其中75%90%是因是因宫缩乏力。宫缩乏力。产科出血特点产科出血特点 出血迅猛、量大，难以准出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。确估计出血量。孕产妇耐受能力好，早期孕产妇耐受能力好，早期往往症状不明显。往往症状不明显。临床症状明显时已进入休临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时克晚期，容易失去最佳抢救时
3、期。期。l 产前为适应产时生理性失血，产前为适应产时生理性失血，孕晚期孕晚期 血浆量增加血浆量增加4 40-60%0-60%，约，约1-21-2升升 红细胞增加红细胞增加 24%24%l 解剖结构解剖结构:子宫收缩子宫收缩 压迫压迫螺旋状交叉血管螺旋状交叉血管 肌纤维缩复肌纤维缩复 血液滞留血液滞留 血栓形成血栓形成 止血止血 胎盘剥离面胎盘剥离面 子宫肌层收缩压迫子宫肌层收缩压迫 血管使其管腔关闭血管使其管腔关闭 止血。止血。l 妊娠晚期妊娠晚期 血液高凝状态血液高凝状态 纤维蛋白原、凝纤维蛋白原、凝 血因子血因子VII、VIII、IX 增加增加 纤维蛋白溶解酶活性降低，前列纤维蛋白溶解酶活
4、性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。腺素的增加可加速血小板聚集。产后出血分类产后出血分类按发生时间分类：按发生时间分类：早期：发生于产后早期：发生于产后24小时内小时内,发生率发生率4-6%晚期：产后晚期：产后24小时小时-6至至12周周,发生率约发生率约1%产后出血病因产后出血病因l早发：子宫收缩乏力，占早发：子宫收缩乏力，占80%以上以上 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 胎盘残留，特别是胎盘植入胎盘残留，特别是胎盘植入 子宫内翻子宫内翻 凝血障碍凝血障碍l晚发：子宫复旧不全晚发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 感染感染 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 产后出血主要原因是子宫产后出血主
5、要原因是子宫收缩乏力，约占收缩乏力，约占80%以上以上 发生在产后发生在产后 2 小时内产后小时内产后出血占出血占90%子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血病因病因全身疾病全身疾病:体质虚弱体质虚弱,急慢性病史急慢性病史,精神紧张精神紧张,使用镇静剂或麻醉剂使用镇静剂或麻醉剂l产科并发症：妊娠期高血压、前产科并发症：妊娠期高血压、前 置胎盘、胎盘早剥、产程延长、置胎盘、胎盘早剥、产程延长、滞产、急产、宫缩乏力需催产、滞产、急产、宫缩乏力需催产、难产、绒毛膜羊膜炎等。难产、绒毛膜羊膜炎等。l局部因素：局部因素：(1)子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。
6、张，影响肌纤维缩复。(2)子宫肌纤维受损子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多结缔组织相对增多.(3)子宫发育不良子宫发育不良,子宫肌瘤子宫肌瘤,子宫体手子宫体手术疤痕术疤痕(4)膀胱、直肠过度充盈膀胱、直肠过度充盈(5)子宫颈口较紧或过度屈曲子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血宫腔积血,影响子宫收缩。影响子宫收缩。凝血功能障碍凝血功能障碍 羊水栓塞羊水栓塞 子痫前期重度子痫前期重度 胎盘早剥胎盘早剥 死胎死胎 产后任何导致凝血功能障产后任何导致凝血功能障碍、凝血因子减少的因素，均碍、凝血因子减少的因素，均可导致产后出血。可导致产后出血。胎盘因素胎盘因素病因病因 胎盘剥离不全胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留
7、胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿胎盘嵌顿 胎盘粘连胎盘粘连 胎盘植入胎盘植入 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 胎盘剥离处活跃出血胎盘剥离处活跃出血子宫收缩乏力性出血外科干预子宫收缩乏力性出血外科干预 FIGO/ICM子宫乏力行动规范子宫乏力行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH、呼救、呼救A、评估（生命体征、出血量）和复苏、评估（生命体征、出血量）和复苏E、寻找病因和进行医疗准备及血源、寻找病因和进行医疗准备及血源M、按摩子宫、按摩子宫O、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直 肠、肌肉、子宫肌层）肠、肌肉、子宫肌层）S、转运到手术室，出外残留及裂伤，、转运到手术室，出
8、外残留及裂伤，双合诊压迫双合诊压迫T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞气囊或填纱子宫填塞A、予以压迫缝合、予以压迫缝合S、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）卵巢动脉、髂内动脉）I、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S、次全或全子宫切除、次全或全子宫切除M.按摩子宫按摩子宫注意：持续按摩，直至注意：持续按摩，直至 出血停止半小时出血停止半小时双手经腹经阴道按摩 药物药物 剂量及用法剂量及用法 起效起效 注意注意催产素催产素 10u肌注肌注/宫体宫体 快，快，3-4分分 禁止不稀释禁止不稀释静静注注 注射注射 半衰期半衰期3
9、0分分 可致低血压。可致低血压。40u40u水中毒，水中毒，冠脉供血减少冠脉供血减少米索米索 400-800400-800 g g口服口服 快，快，1010分分 哮喘青光眼禁哮喘青光眼禁用用 阴道内、直肠阴道内、直肠 持续持续2h 2h 心肾肝病慎用心肾肝病慎用 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发吐、腹泻、发热热 卡孕拴卡孕拴 1mg1mg阴道、直肠阴道、直肠 慢、慢、1010分分 哮喘青光眼禁用哮喘青光眼禁用 极量极量1-2mg 1-2mg 持续持续2h 2h 心肾肝病慎用心肾肝病慎用 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发吐、腹泻、发热热药物治疗药物治疗l缩宫素缩宫素(Oxytoc
10、in)(Oxytocin)、麦角、麦角、l前列腺素前列腺素(prostaglandins):(prostaglandins):卡前卡前列腺素列腺素(欣母沛欣母沛)是强力的子宫收缩是强力的子宫收缩剂剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达对子宫收缩乏力患者的有效率达84%84%96%,96%,是缩宫素无效时很好的是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡孕栓选择。米索、卡孕栓l催产素受体激动剂（巧特欣）催产素受体激动剂（巧特欣）药物药物 剂量及用法剂量及用法 起效起效 注意注意欣母佩欣母佩 0.25mg宫颈宫宫颈宫 5分，持续分，持续 哮喘青光眼禁用哮喘青光眼禁用 体体注射注射 2-42-4小时小时 心肾肝病慎
11、用心肾肝病慎用 最大剂量最大剂量2mg 2mg 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发吐、腹泻、发热热巧特欣巧特欣 100100 g g单剂量单剂量 3-53-5分，分，恶心、潮热、恶心、潮热、持续持续2 2小时小时 低血压、心血低血压、心血 管病患者慎用管病患者慎用T.水囊填塞水囊填塞500ml,留置24小时取出适应症适应症：子宫收缩乏力、凝血功能异常：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点全部植入而无明显出血点估计估计B-Lynch缝合的成功率缝合的成功率:先将膀胱腹先将膀胱腹膜下推到宫颈下方膜下推到宫颈下方,
12、然后一手置于子宫后然后一手置于子宫后方方,手指达宫颈水平手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方另一手在膀胱后方,双双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少出血量减少,表明表明B-Lynch缝合止血成功缝合止血成功机率很大机率很大,即可试行缝合术。即可试行缝合术。并发症并发症失败小肠梗阻子宫坏死大量失血后B-Lynch压迫子宫 止血的效果不好S.子宫动脉结扎子宫动脉结扎 髂内动脉结扎髂内动脉结扎 I.栓塞栓塞S.手术治疗手术治疗子宫全切或子宫次全切子宫全切或子宫次全切 凝血障碍处理凝血障碍处理 治疗原则：去除病因，输新鲜全治疗原则：去除病因，输新鲜全 血，冰冻血
13、浆，血小板，冷沉淀物，血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。但止血和补充血容量仍是主要的方法。但止血和补充血容量仍是主要的方法。产科失血性休克处理产科失血性休克处理 一、及早发现失血性休克一、及早发现失血性休克 失血性休克患者的临床表现不仅取失血性休克患者的临床表现不仅取决于失血量，还取决于失血速度、健康决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。状况、年龄及原发病。l轻度休克轻度休克-主要为皮肤，肌肉和骨骼等血主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压
14、下降约立位收缩压下降约10 20 mmHg，可伴有心，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。l中度休克中度休克-出现口渴，表情淡漠，心动过出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。速，脉压差小，少尿或无尿。l重度休克重度休克-心脏血流灌注减少，表现为意心脏血流灌注减少，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。不全，低氧血症，严重酸中毒。体征：体征：l血压：即往血压正常，收缩压90mmHg或既往有高血压，收缩压降低20
15、30mmHg，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差20mmHg。l呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过100次/分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。l中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于5cmH2O。l体格检查可发现内、外出血引起的相应部位症状和体征。l容积法：容积法：使用弯盘、有刻度的积血器 测量，较准确。l称重法：称重法：出血量出血量(ml)=(物品用后重量物品用物品用后重量物品用 前重量前重量)/1.05l容积法容积法+称重法称重法出血量出血量(ml)=容积法测量出血量容积法测量出血量+(物品用物品用 后重量物品用前重量
16、后重量物品用前重量)/1.05 二、产后出血量测量方法二、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：l目测法：即肉眼估计法，凭经验、目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。估计血量常是实际出血量的一半。l面积法：浸湿两层敷料的面积来估面积法：浸湿两层敷料的面积来估 算算,1010cm2计血量计血量10ml。受敷料。受敷料 吸水量不同的影响，常常只做大概吸水量不同的影响，常常只做大概 估计估计。出血量的估计是重要问题，尚出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用无金标准方法，也有用HCTHCT下降下降1010或或 HgbHgb，但不能
17、反映当时血液的但不能反映当时血液的真实状况。真实状况。失血量估计表失血量估计表休克休克 神志神志 皮肤皮肤 尿量尿量 脉搏脉搏 平均平均 红细胞红细胞 休克休克 提示失提示失 提示失提示失程度程度 (ml/h)(次次/分分)动脉压动脉压 比积比积 指数指数 血量血量(%)血量血量(ml)(mmHg)代偿期代偿期 清楚清楚 120 稍快稍快 正常正常 0.5 1015 5001200中度中度 不清不清 面色面色苍白苍白 120 60 30%1.5 3045 20003000 嗜睡嗜睡 极度极度 昏迷昏迷 手足厥冷手足厥冷 无尿无尿 失常或慢失常或慢 40 30%2 5070 3000以上以上 皮
18、肤青紫皮肤青紫 弱或消失弱或消失WHOWHO产后出血技术小组提出：产后出血技术小组提出：临床估计和测量比实际失临床估计和测量比实际失血量低估血量低估30-50%.30-50%.(二二)测量出血量的注意事项测量出血量的注意事项：l产后2小时是观察和及时处理 产后出血的重要时期l出血量达200ml时，即应查找 原因并积极处理l出血量应加上会阴切开、腹部出血量应加上会阴切开、腹部 切口、子宫切口出血量，纱布切口、子宫切口出血量，纱布 敷料上的血量。同时应注意小敷料上的血量。同时应注意小 量持续不断的出血，往往易被量持续不断的出血，往往易被 忽视，故潜在危险更大。忽视，故潜在危险更大。l产后产后24小
19、时内要密切观察有否小时内要密切观察有否 宫腔积血。宫腔积血。三、处理三、处理 处理原则：应迅速确定病因处理原则：应迅速确定病因阻止继续出血，并同时纠正休克阻止继续出血，并同时纠正休克和纠正由出血引起的凝血功能障和纠正由出血引起的凝血功能障碍，注意维持气道通畅，吸氧。碍，注意维持气道通畅，吸氧。1、密切监测产妇生命体征、密切监测产妇生命体征：血压，心率，呼吸，氧饱和，尿量血压，心率，呼吸，氧饱和，尿量中心静脉压，皮温及颜色中心静脉压，皮温及颜色 2 2、支持疗法：、支持疗法：提供氧输送，改善组织灌注，提高提供氧输送，改善组织灌注，提高单位时间由左心室送往全身组织氧的单位时间由左心室送往全身组织氧
20、的总量总量(DO(DO2 2)。动脉氧含量动脉氧含量、SaOSaO2 2与与HbHb有关，应有关，应保保证血色素证血色素70g/L70g/L以上，以上，HbHb60g/L60g/L时，时，即即使使SaOSaO2 2正常，组织仍处于缺氧状态。正常，组织仍处于缺氧状态。氧和指数氧和指数=PaO2/吸氧浓度吸氧浓度氧和指数氧和指数=PaO2/FiO2 正常正常300轻度缺氧轻度缺氧225-299中度缺氧中度缺氧175-224重度缺氧重度缺氧100-175极重度缺氧极重度缺氧100l轻度缺氧：氧浓度轻度缺氧：氧浓度40%，5L/min，密闭，密闭 面罩面罩l中度缺氧：氧浓度中度缺氧：氧浓度60%,10
21、L/min,空氧混空氧混 合器加压给氧合器加压给氧l重度缺氧：氧浓度重度缺氧：氧浓度80-100%，10L/min，必要时可简易呼吸机或气管必要时可简易呼吸机或气管 插管。插管。l监测指标：监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血血PH等。等。3 3、补充足够血容量：、补充足够血容量：尽快和有效的恢复血管内容量是治尽快和有效的恢复血管内容量是治疗失血性休克的重要举措，特别是在休疗失血性休克的重要举措，特别是在休克早期克早期,失血后应立即开放静脉，用输血失血后应立即开放静脉，用输血针头针头,最好有两条开放的静脉。输液量最好有两条开放的静脉。输液量应为出血量的应为出血量的 2-32-3倍。是倍
22、。是救治产后出血救治产后出血性休克中重要的治疗手段。性休克中重要的治疗手段。目的：目的：维持足够心脏前负荷，保证组维持足够心脏前负荷，保证组织灌注，最大限度减少组织低灌注的织灌注，最大限度减少组织低灌注的时间，并减少再灌注损害。在容量补时间，并减少再灌注损害。在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。环血容量足够。血红蛋白维持在血红蛋白维持在80-100g/L电解电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L，血球压积，血球压积30%。容量治疗新观点
23、：容量治疗新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，在创伤早期病因未得到纠正时，限制性输液复苏。限制性输液复苏。理由：理由：出血性休克时快速大量输液可使出血性休克时快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重子稀释，组织再灌注损害加重。预防措施预防措施 1、识别可能发生产后出血、识别可能发生产后出血 的高危孕产妇的高危孕产妇出血量出血量 失血量失血量 输血量输血量 晶体晶体 胶体胶体 血血:胶胶:晶体晶体 CVP低低 CVP高高 CVP高高 CVP正常正常(ml)占占%(ml)(ml)BP高高 BP低低 BP正常正常 BP低低750 20
24、 750 20 平衡液平衡液 0.5:1:3 血容量血容量 血容量血容量 容量血管容量血管 心功能不全心功能不全 不足不足 过多或不过多或不 过度扩展、过度扩展、或容量血管或容量血管 心功能全心功能全 肺循环阻肺循环阻 过度收缩或过度收缩或 力力 容量足需强容量足需强 心利尿或心利尿或 扩容扩容 750-1000 20-40 50%全血全血 平衡液平衡液 万汶万汶500 1:1:3 强心利尿强心利尿 控制输液控制输液 或或RBC 1000 或血浆或血浆 控制输液控制输液 和扩血管和扩血管 或纠酸或纠酸1000-3000 40-50 70%新鲜血新鲜血 平衡液平衡液 万汶万汶500 1.5:1:
25、3 2000 或血浆或血浆3000 50-70%80%新鲜血新鲜血 平衡液平衡液 万汶万汶500 2:0.5:0.5 或浓缩红细胞或浓缩红细胞 2000 或血浆或血浆依据出血量评估输液种类、比例及补充效果依据出血量评估输液种类、比例及补充效果 项目 0 1 2 3子痫前期 无 轻 中 重人流刮宫 无 1 2 3宫底 32cm 32cm 35cm 40cm孕晚期出血 无 有Plt计数 8万 8万 5万 2万产程图 正常 潜伏或 活跃期 活跃延长 停滞分娩方式 正常 助产术 剖宫产第三产程 10分 10分 15分总分总分5分，产后出血机会增多；分，产后出血机会增多；7分阳性预告达分阳性预告达100
26、%精神紧张、使用镇静剂、合并心、肝、血液病难产史、子宫发育不良、产前出血、宫腔感染 2、积极预防措施：、积极预防措施：1)严格掌握剖宫产及会阴切开的 适应症及时机，并注意止血 2)婴儿娩出后的一分钟内应用催 产素或者其它宫缩剂如米索前 列醇 3)胎儿娩出后及时检查软产道有 无裂伤，缝合止血4)掌握胎盘剥离征象5)胎儿娩出后10 15分钟胎盘尚 未娩出者，应查找原因及时处 理；受控制的脐带牵拉助娩胎 盘，胎盘娩出后子宫按摩。6)阴道助产常规检查软产道有无 裂伤7)胎盘胎膜娩出后仔细检查其完 整性8)产后留产房观察产妇 2 小时鼓 励产妇饮水，进食和排尿。新 生儿早开奶早吸允促进子宫收缩10)准确
27、收集并测量产后出血量,出血量达200ml以上时,应查 找原因，及时处理。11)特别警惕识别失血性休克的 征象：如面色苍白，皮肤湿 冷、头晕,心慌，脉搏快而 细等，早期发现早期处理降低剖宫产率降低剖宫产率 剖宫产术后出血发率(15.26%)是阴道分娩(7.5%)的2倍二、晚期（二、晚期（2424小时小时4242天）：天）：子宫复旧不良、胎膜胎盘残留、子宫复旧不良、胎膜胎盘残留、副胎盘、会阴伤口感染裂开、剖宫副胎盘、会阴伤口感染裂开、剖宫产子宫切口感染裂开。产子宫切口感染裂开。提高剖宫产术技巧。提高剖宫产术技巧。有许多高危因素有许多高危因素与产后出血有关与产后出血有关,但也常常发生于无但也常常发生于无预兆的产妇预兆的产妇
