1、1产科出血危险因素的产科出血危险因素的预防和评估预防和评估广西妇幼保健院广西妇幼保健院 夏红卫夏红卫2（一）产前出血危险因素（一）产前出血危险因素产科出血分为产科出血分为：产前出血产前出血 流产；流产；异位妊娠；异位妊娠；前置胎盘；前置胎盘；胎盘早剥；胎盘早剥；前置血管等。前置血管等。产后出血产后出血 3（二）产后出血（二）产后出血（PPH）定义）定义:1.早期产后出血早期产后出血:24h 24h500ml 2h400ml 剖宫产剖宫产24h1000ml 血球压积下降大于血球压积下降大于10%2.晚期产后出血晚期产后出血:24h6w4（三）产科出血发生率高（三）产科出血发生率高 产后出血发生率
2、约产后出血发生率约5%-10%5（四）产科出血后果严重，死亡率高（四）产科出血后果严重，死亡率高并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情重病情 严重者死亡严重者死亡 即使存活，将来可继发生席汉氏综合征即使存活，将来可继发生席汉氏综合征 我国孕产妇死亡首位原因我国孕产妇死亡首位原因6引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因分娩创伤分娩创伤 外阴切开、撕裂外阴切开、撕裂 有合并症的阴道分娩有合并症的阴道分娩 低或中位产钳助产低或中位产钳助产 剖宫产或子宫切除术剖宫产或子宫切除术 子宫破裂子宫破裂 以前的子宫瘢痕以前的子宫瘢痕 多次妊娠多次妊娠 过度刺激
3、过度刺激 分娩梗阻分娩梗阻 宫腔内操作宫腔内操作 中位产钳旋转中位产钳旋转7引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因低血容量低血容量 低矮妇女低矮妇女 孕期血容量增加受限孕期血容量增加受限 孕期血容量受限孕期血容量受限 严重子痫前期严重子痫前期 子痫子痫8引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因宫缩乏力宫缩乏力 过度扩张的子宫过度扩张的子宫 巨大儿巨大儿 多胎多胎 羊水过多羊水过多 凝血块扩张凝血块扩张9引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因 麻醉或镇痛麻醉或镇痛 阻滞麻醉导致低血压阻滞麻醉导致低血压 子宫肌过度疲乏子宫肌过度疲乏 过快分娩，急产过快分娩，急产 产程延
4、长产程延长 缩宫素或前列腺素的刺激缩宫素或前列腺素的刺激 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 前次宫缩乏力前次宫缩乏力10引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因-凝血缺陷凝血缺陷 胎盘早剥胎盘早剥 死胎的长期滞留死胎的长期滞留 羊水栓塞羊水栓塞 败血症败血症 严重的血管内溶血严重的血管内溶血 过量输血过量输血 严重子痫前期和子痫严重子痫前期和子痫 先天性凝血性疾病先天性凝血性疾病 抗凝治疗抗凝治疗11引起和加重产科出血的原因引起和加重产科出血的原因其他因素其他因素:肥胖肥胖 前次产后出血史前次产后出血史12产后出血危险因素与出血机理产后出血危险因素与出血机理（二）产后出血的危险因素（二）产后出
5、血的危险因素 每一种危险因素均与四个常见产后出血每一种危险因素均与四个常见产后出血原因相关原因相关 一种或多种危险因素存在时更容易发生一种或多种危险因素存在时更容易发生产后出血产后出血13产后出血危险因素与出血机理产后出血危险因素与出血机理 病因病因 危险因素危险因素子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展子宫过度伸展 羊水过多羊水过多多胎多胎巨大儿巨大儿子宫收缩乏力子宫收缩乏力 急产急产产程延长产程延长多产次多产次贫血贫血前次子宫手术史（剖前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）宫产、肌瘤剔除）羊膜内感染羊膜内感染发热发热子宫功能异常或解剖子宫功能异常或解剖畸形畸形子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤
6、前置胎盘前置胎盘14产后出血危险因素与出血机理产后出血危险因素与出血机理 病因病因危险因素危险因素软产道损伤软产道损伤（trauma）宫颈、阴道或会阴撕宫颈、阴道或会阴撕裂裂急产急产手术助产手术助产子宫切口延伸或子宫切口延伸或撕裂撕裂胎位不正胎位不正深衔接深衔接子宫破裂子宫破裂前次子宫手术史前次子宫手术史子宫内翻子宫内翻多产次多产次宫底部胎盘宫底部胎盘15产后出血危险因素与出血机理产后出血危险因素与出血机理危险因素危险因素胎盘因素胎盘因素（tissue）妊娠相关物残留妊娠相关物残留胎盘异常胎盘异常绒毛叶或副胎盘残留绒毛叶或副胎盘残留分娩时部分胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史（剖前次子宫
7、手术史（剖宫产、肌瘤剔除）宫产、肌瘤剔除）多产次多产次超声下胎盘异常超声下胎盘异常子宫收缩乏力子宫收缩乏力病因病因 凝血块滞留凝血块滞留 16产后出血危险因素与出血机理产后出血危险因素与出血机理17预防措施预防措施18（一）孕期预防（一）孕期预防 加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠，加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠，减少流产、引产和前置胎盘；减少流产、引产和前置胎盘；积极治疗妊娠相关疾病，积极治疗妊娠相关疾病，不宜继续妊娠的妇女，早孕期终止妊娠不宜继续妊娠的妇女，早孕期终止妊娠；19（一）孕期预防（一）孕期预防 加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，
8、消除紧张、恐惧情绪；消除紧张、恐惧情绪；按时孕期检查；按时孕期检查；了解和识别危险征兆；了解和识别危险征兆；加强营养和保健；加强营养和保健；20（一）孕期预防（一）孕期预防 危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理 积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染 积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；高危孕妇，建议提前入院待产高危孕妇，建议提前入院待产21（二）产时预防（二）产时预防第一产程第一产程 密切观察产妇情况，做好产时指导和心理密切观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及
9、护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及休息；休息；产时监护过程中，要密切注意观察产程、产时监护过程中，要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。停滞。22（二）产时预防（二）产时预防第二产程第二产程 指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以一般以15分钟为宜；分钟为宜；注意保护会阴，掌握会阴切开术的适应证及手术时注意保护会阴，
10、掌握会阴切开术的适应证及手术时 机，规范助产操作，防止软产道损伤机，规范助产操作，防止软产道损伤 需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，及需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，及时缝合伤口时缝合伤口23（二）产时预防（二）产时预防第二产程第二产程 助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；以免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。
11、24（二）产时预防（二）产时预防第三产程第三产程-关键时期关键时期 胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；即应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；不要过早、粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，待不要过早、粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，待有胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助有胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出；25（二）产时预防（二）产时预防第三产程第三产程 胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；术后常规检查软产道有无裂伤或血肿术
12、后常规检查软产道有无裂伤或血肿 有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点 必要时应行宫内或阴道内填塞纱布必要时应行宫内或阴道内填塞纱布26（三）产后预防（三）产后预防 产后产后2小时小时在产房在产房严密观察严密观察 常规观察常规观察:血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感 密切观察密切观察:生命体征、全身情况和面色变化，特生命体征、全身情况和面色变化，特别是大出血发生休克的症状别是大出血发生休克的症状27（三）产后预防（三）产后预防 检查宫底高度，按摩子宫，将官腔内积血检查宫底高度，按
13、摩子宫，将官腔内积血 挤出，以促进宫缩挤出，以促进宫缩 鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿导尿 失血过多者应及早补充血容量失血过多者应及早补充血容量 鼓励对新生儿早接触、早哺乳；鼓励对新生儿早接触、早哺乳；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪 如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪28常见易引发产科出血的产科并发症常见易引发产科出血的产科并发症 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期贫血妊娠期贫血29（一）前置胎盘定义（一）前置胎盘定义 胎盘
14、的正常附着位置在子宫体的后壁、前胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。露部，称为前置胎盘。30（二）前置胎盘临床分类（二）前置胎盘临床分类1.完全性或中央性前置胎盘完全性或中央性前置胎盘 子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘 子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 胎盘附着于
15、子宫下段，边缘达子宫颈内口但未胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但未 超越。超越。4.低置胎盘低置胎盘 胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。31(三三)前置胎盘易引发产后出血的原因前置胎盘易引发产后出血的原因 由于子宫由于子宫下段肌组织菲薄收缩力差下段肌组织菲薄收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能有既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能有效收缩压迫胎盘剥离面开放血窦而止血，效收缩压迫胎盘剥离面开放血窦而止血，故常发生产后出血且量多而难于控制故常发生产后出血且量多而难于控制32(四四)前置胎盘的预防前置胎盘的预防做好计划生育：做好计划生育：避
16、孕避孕 避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产 预防感染预防感染 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、避免被动吸烟戒烟、戒毒、避免被动吸烟加强孕妇管理加强孕妇管理 强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导 做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊时转诊33(五五)前置胎盘发生产后出血的预防前置胎盘发生产后出血的预防 剖宫产胎儿娩出后：剖宫产胎儿娩出后：立即注射缩宫素立即注射缩宫素10-20单位单位 无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血无齿卵圆钳钳夹子宫边缘
17、以止血 迅速徒手剥离胎盘迅速徒手剥离胎盘 按摩子宫减少出血按摩子宫减少出血34(五五)前置胎盘发生产后出血的预防前置胎盘发生产后出血的预防人工剥离胎盘后：人工剥离胎盘后：热盐水纱布垫压迫热盐水纱布垫压迫 明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫沙垫压迫10分钟分钟 可吸收线局部可吸收线局部“”字缝合开放的血窦字缝合开放的血窦 宫腔填纱或宫腔填纱或B-lynch缝合缝合 结扎双侧子宫动脉、髂内动脉结扎双侧子宫动脉、髂内动脉 经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术虑子宫切除术35（一）胎盘早剥定义（一）胎盘早剥定
18、义 妊娠妊娠20周后或分娩期，周后或分娩期，正常附着正常附着的胎的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。离，称为胎盘早剥。36（二）胎盘早剥临床类型（二）胎盘早剥临床类型显性出血型显性出血型 约占约占80%。胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，。胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，胎盘后出血易冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流出胎盘后出血易冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流出而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并发症少而轻。发症少而轻。隐性出血型隐性出血型 约占约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央，
19、出血积。胎盘剥离大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或聚于胎盘后或 宫腔，无阴道流血。胎盘剥离面积往宫腔，无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。混合性出血型混合性出血型 既有显性又有隐性出血。一般先内出血，后因血液既有显性又有隐性出血。一般先内出血，后因血液冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。并发症轻重取决于内出血量及病因。并发症轻重取决于内出血量及病因。37按病情可分为按病情可分为3度度I.度度 离面通常不超过离面通常不超过1/3，多见于分娩期，症状，多见于分娩期，症状 轻，
20、分娩后检查胎盘有血块压迹。轻，分娩后检查胎盘有血块压迹。II.度度 剥离面剥离面1/3左右。左右。III.度度 剥离面超过剥离面超过1/3常伴休克和凝血功能障碍。常伴休克和凝血功能障碍。胎儿大多死胎或重度窒息胎儿大多死胎或重度窒息 38(三)胎盘早剥易引发产后出血的原因胎盘早剥易引发产后出血的原因 发生胎盘早剥时，血液积聚于胎盘与子宫壁间，发生胎盘早剥时，血液积聚于胎盘与子宫壁间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，可引起肌纤维分离、断裂甚至变性。层，可引起肌纤维分离、断裂甚至变性。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，易造成子宫肌层由于血液浸润，收
21、缩力减弱，易造成产后出血产后出血 严重的胎盘早剥，可从剥离处的胎盘绒毛和蜕严重的胎盘早剥，可从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统，膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统，导致导致DIC。39(四四)胎盘早剥的预防胎盘早剥的预防 建立健全孕产妇三级保健制度建立健全孕产妇三级保健制度 积极防治妊高病、慢高、肾脏疾病积极防治妊高病、慢高、肾脏疾病 宫缩间歇期人工破膜；宫缩间歇期人工破膜；防止宫内压力突然降低防止宫内压力突然降低 羊水过多人工破膜时要缓慢排放羊水羊水过多人工破膜时要缓慢排放羊水 双胎妊娠防止第一胎娩出过快双胎妊娠防止第一胎娩出过快 鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰
22、卧；鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤。避免腹部外伤。40(五五)胎盘早剥发生产后出血的预防胎盘早剥发生产后出血的预防 早期识别，积极处理早期识别，积极处理 发生后动态监测凝血功能发生后动态监测凝血功能 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物缩宫素、胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等麦角新碱、米索前列醇等 持续子宫按摩持续子宫按摩 严重时快速输新鲜冰冻血浆补充凝血因子严重时快速输新鲜冰冻血浆补充凝血因子 必要行子宫次全切除术必要行子宫次全切除术41妊娠期高血压疾病易引起产后出血的原因妊娠期高血压疾病易引起产后出血的原因妊娠期高血压疾病患者由于妊娠期高血压疾病患者由
23、于 子宫胎盘血管痉挛，子宫胎盘血管痉挛，发生急性动脉粥样硬化，管腔狭窄，灌注不良，发生急性动脉粥样硬化，管腔狭窄，灌注不良，不同程度的梗塞，引起远端毛细血管缺血、缺氧、不同程度的梗塞，引起远端毛细血管缺血、缺氧、坏死、出血坏死、出血 底蜕膜出血形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥，导底蜕膜出血形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥，导致子宫收缩乏力，引发产后出血。致子宫收缩乏力，引发产后出血。42(一)妊娠期贫血的诊断标准妊娠期贫血的诊断标准:世界卫生组织：世界卫生组织：外周血红蛋白外周血红蛋白110g/L及及 血细胞比容血细胞比容0.33我国：我国：血红蛋白血红蛋白100g/L 红细胞计数红细胞计数3.5
24、1012/L 血细胞比容血细胞比容0.3043(一一)妊娠期贫血的分度妊娠期贫血的分度轻度轻度：红细胞（：红细胞（3.0-3.5）1012/L，血红蛋，血红蛋白白 81-100g/L中度中度：红细胞（：红细胞（2.0-3.0）1012/L，血红蛋，血红蛋白白 60-80g/L重度重度：红细胞（：红细胞（1.0-2.0）1012/L，血红蛋，血红蛋白白31-60g/L极重度极重度：红细胞：红细胞1.01012/L，血红蛋白，血红蛋白 30g/L44妊娠期贫血易引起产后出血的原因妊娠期贫血易引起产后出血的原因 母体过度缺铁母体过度缺铁,使骨髓造血功能下降使骨髓造血功能下降,血管血管壁脆性及通透性增
25、加壁脆性及通透性增加,加大出血倾向。加大出血倾向。由于红细胞生成减少，携氧能力减弱，在由于红细胞生成减少，携氧能力减弱，在分娩过程中，产妇体能消耗过快，对分娩分娩过程中，产妇体能消耗过快，对分娩耐受力降低，宫缩乏力，导致产后出血。耐受力降低，宫缩乏力，导致产后出血。贫血患者由于氧储备不足，对出血耐受性贫血患者由于氧储备不足，对出血耐受性差，易发生出血性休克。差，易发生出血性休克。45妊娠期贫血的预防妊娠期贫血的预防 孕期饮食营养的宣传教育和指导孕期饮食营养的宣传教育和指导 特殊疾病适当治疗（如寄生虫病）特殊疾病适当治疗（如寄生虫病）妊娠前停用影响叶酸代谢的药物口服避孕妊娠前停用影响叶酸代谢的药
26、物口服避孕药、抗癫痫药、酒精等药、抗癫痫药、酒精等 高危孕妇补充叶酸每日口服高危孕妇补充叶酸每日口服0.5-1mg，连续，连续服用服用8-12周周 定期检测血常规定期检测血常规 发现贫血应及时纠正发现贫血应及时纠正46妊娠贫血发生产后出血的预防妊娠贫血发生产后出血的预防 临产后：临产后：鼓励进食鼓励进食 避免产程过长或急产避免产程过长或急产 中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉开放静脉宫口开全后宫口开全后：缩短第二产程缩短第二产程 避免意外产伤避免意外产伤47 胎儿肩娩出后胎儿肩娩出后 立即静脉注射缩宫素立即静脉注射缩宫素10-20单位，单位，缩宫素缩宫素20单位静滴至少单位静滴至少2小时小时 处理会阴阴道伤口处理会阴阴道伤口 无菌操作技术无菌操作技术 广谱抗生素预防感染广谱抗生素预防感染 剖宫产时：剖宫产时：术中应尽量减少出血术中应尽量减少出血 注意输液或输血的总量和速度注意输液或输血的总量和速度48
