1、产科危急重症早期识别及应对主讲人：杨盛辉产科急重症的概念1.产科急症是指健康孕产妇在妊娠过程中可能发生的产科并发症，可分为产前、产时、产后急症。产前急症主要有:前置胎盘、胎盘早剥等;产时急症主要有:脐带脱垂、羊水栓塞、子宫破裂、肩难产等而产后急症则主要表现为:产后出血、胎盘滞留等病症。2.产科重症主要是因妊娠并发症或合并症而处于危重症的状态，产科常见的并发症或合并症有:子痫前期、妊娠合并心脏病、妊娠合并重症肝炎或妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并阑尾炎，妊娠合并急性坏死性胰腺炎、妊娠合并血栓性疾病(包括肺栓塞)、妊娠合并突发性血小板缺少性紫癜、妊娠合并卵巢肿瘤扭转或破裂等。一、产科危急重症的识别（一）
2、产科危急重症的主要临床特点：1.出血是最常见、最紧急的妇产科急症。不全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因之一。2.妊娠和分娩可出现严重的并发症。例如子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。临床医生应重视妇产科疾病的常见症状及体征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，尽早明确诊断及作出鉴别诊断，做到正确而及时的处理。二相关疾病的快速初步诊断 评估项目 临床表现 考虑
3、诊断及问题 呼吸道及呼吸 发绀、呼吸困难皮肤苍白 哮鸣音或啰音评估项目评估项目临床表现临床表现考虑诊断及问考虑诊断及问题题呼吸道及呼吸望：发绀、呼吸困难查：皮肤苍白听：哮鸣音或啰音重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。脉搏脉搏快脉搏慢发热;甲亢;贫血;心肌炎;情绪激动;生理性窦性心动过缓：运动员药物性窦性心动过缓：吗啡、洋地黄类药物病理性窦性心动过缓：甲状腺机能低下、颅内压升高、低温等休克皮肤湿冷、脉搏110次/分、细速，收缩压90mmHg。发现休克原因相关疾病的快速初步诊断评估项目评估项目临床表现临床表现考虑诊断及问考虑诊断及问题题阴道出血：孕早、中、晚期、产褥期问：停经史、是否妊
4、娠，妊娠周数；查：外阴出血量腹部：早孕：腹部压痛、反跳痛 中晚孕：有无宫缩、宫体压痛产褥期：宫底高度、有无子宫收缩乏力 产道有无裂伤B超检查；孕中晚期阴道出血阴道检查慎重流产，宫外孕胎盘早剥前置胎盘子宫破裂宫缩乏力产科裂伤胎盘残留子宫内翻相关疾病的快速初步诊断评估项目临床表现考虑诊断及问题神智不清或抽搐问：妊娠周数查：血压：舒张压90mmHg体温38度有无异常神经反射子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病。高热问：发生在流产后、妊娠期还是产后，有无尿频尿急尿痛，体温38度，浅表呼吸，神智不清，颈强直肺：听诊有实变腹：压痛、肌紧张外阴：脓性分泌物阴道检查：宫底宫旁有压痛乳房：
5、红肿涨肾区：妊娠期有叩痛血常规、尿常规娠合并妊生殖系统感染流产并发症泌尿系统感染肺炎产褥感染乳腺炎妊娠合并肾盂肾炎相关疾病的快速初步诊断评估项目评估项目危险指标危险指标考虑诊断考虑诊断腹痛可发生在早、中、晚孕及产后问：是否妊娠、妊娠周数查：血压90mmHg 脉搏110次/分 体温38度子宫：软硬，大小腹部：疼痛部位，有无压痛反跳痛有无重物 产后子宫宫旁有无压痛异位妊娠晚期流产卵巢囊肿阑尾炎，附件炎足月产或早产羊膜炎胎盘早剥子宫破裂产褥感染妇产科相关的危急值（表1）生生命命体体征征血压血压收缩压收缩压160mmHg或或90mmHg，舒张压，舒张压110mmHg或或50mmHg或动态迅速上升或下降
6、或动态迅速上升或下降30mmHg心率110次/分（应用安宝时140次/分）或50次/分；或动态迅速变化20次/分呼吸30次/分或10次/分体温39或36血氧饱和度90%休克指数1.5妇产科相关的危急值（表2）专专科科情情况况产产程程宫缩过强：间隔时间宫缩过强：间隔时间1分钟分钟子宫下段出现压痛，病理性缩复环；血尿子宫下段出现压痛，病理性缩复环；血尿第二产程2小时产前出血：活动性出血50ml，累积出血量200ml产后出血：2小时400ml；失血速度150ml/min；3小时内血容量50%；24小时内全身血容量出现头晕头痛、眼花、恶心呕吐；烦躁不安；咯血；呼吸困难；突发胸闷、胸痛、紫绀；突发心前区
7、疼痛，咯粉红色泡沫痰等胎儿胎动6次/2小时或减少50%，胎动频繁妇产科相关的危急值（表3）专专科科情情况况NST胎心率胎心率100次次/分，分，160次次/分分30分钟，基线分钟，基线胎心基线变异胎心基线变异5次次/分或消失或分或消失或25次次/分分10分钟，正弦型分钟，正弦型变异减速持续时间超过60秒；晚期减速20分钟1次加速超过15次/分，持续15秒CST/OCT正弦波型胎心基线无变异且存在复发性晚期减速/复发性变异减速/胎心基线110次/分静滴硫酸镁膝反射消失、呼吸16次/分、尿量25ml/hHELLP血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5mol/L，血清结合珠蛋
8、白250mg/L肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高血小板减少：血小板计数100109/L妇产科相关的危急值（表4）检检验验项项目目全血细胞分析全血细胞分析白细胞计数白细胞计数：2109/L，25109/L细红胞计数：2.51012/L，301012/L血红蛋白：60g/L，200g/L；新生儿：95g/L，223g/L红细胞压积：24%，60%血小板计数：50109/L，600109/LRh血型：阴性尿化学分析尿胰蛋白酶原-II：阳性（首次）凝血功能凝血酶原时间PT：8s,40s活化部分凝血活酶时间：20s，80s纤维蛋白原（FIB）：1.0g/L，8.0g/L抗凝治
9、疗者：6.0D-二聚体：5mg/L妇产科相关的危急值（表5）检检验验项项目目生生化化检检验验血钾血钾2.5mmol/L，6.5mmol/L，新生儿：，新生儿：3.2mmol/L6.0mmol/L血钠120mmol/L，160mmol/L，新生儿：125mmol/L，150mmol/L血钙1.5mmol/L，3.5mmol/L血氯80mmol/L，115mmol/L新生儿：90mmol/L，115mmol/L血镁80mmol/L，115mmol/L血磷0.3mmol/L，1.5mmol/L二氧化碳10mmol/L，40mmol/L葡萄糖妇科：2.5mmol/L，糖尿病者20.0mmol/L，非糖
10、尿病者15mmol/L妊娠期糖尿病：3.3mmol/L，13.9mmol/L产后：12mmol/L 那么我们通过的以上一些危急值得学习，在临床工作中我们观察病情和给产妇护理过程中，一定要及时发现产妇的病情变化，及时反应给医生，然后给予快速,准确的急救措施。因为我们是最早最直接获得病人的第一手资料。不要只是机械的执行医嘱，除了打针发药，我们更重要的是要会观察病情。下面简单介绍几种产科常见的危急重症的应对措施。妊娠高血压疾病的护理一有外伤的凶险二药物中毒的凶险三胎儿受伤的凶险四体液过多五子痫妊娠高血压疾病的护理 1 有外伤的危险护理措施 积极治疗原发病，控制稳定血压。嘱病人尽量卧床，减少活动：体位
11、姿势改变应缓慢避免突然改变姿势而致头晕跌倒。向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统，将病人安排在离护士站近的房间，将病人的常用物品置于伸手可及之处。为病人床边护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，减少行走途中的障碍物。病人离床活动，如上厕所外出做检查时应有人陪伴。病人用镇静解痉降压药等，注意用药后结果的观察。2有药物中毒的危险护理措施 严格掌握硫酸镁使用知识用量滴速，浓度为1.52.0g/h,总量为：2030g/日。查看病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝腱反射消失呼吸每分钟小于16次尿量每小时小于25毫升。硫酸镁的毒性反应:1）正常孕妇血清镁离子浓度为 0.751mmol/L
12、,治疗有效浓度为1.73mmol/L，超过3mmol/L即可发生镁中毒可能。2）首先出现的症状：膝腱反射减弱或消失。3）继之出现全身肌张力减退呼吸困难复视语言不清。4）严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止，危及生命。血镁浓度达3.74.9mmol/L-膝腱反射消失（最先发生）血镁浓度达6.27.0mmol/L-呼吸抑制，肌肉麻痹 血镁浓度达12.314.4mmol/L-心脏停搏 5）硫酸镁慎用：伴有心肌病 瓣膜病变心脏病，注意静滴量及滴速，硫酸镁作用高峰时加用呼吸抑制药需慎用。3有胎儿受伤的危险护理措施 嘱病人取左侧卧位，每天吸氧，以缓解胎儿宫内窘迫。密切监测胎心变化情况，教会病人每天自计
13、胎动。遵医嘱使用促胎肺成熟药物。定期查雌三醇，了解胎盘功能。必要时做胎心监护及B超了解胎儿宫内情况。指导病人如出现阴道流血腹痛等情况及时汇报。指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。4体液过多的护理措施I.指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉，鱼蛋等低盐饮食，每天少于4g.II.休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下肢静脉受压。III.进行适当的活动，预防体位性水肿。遵医嘱需要，适当应用利尿剂。IV.每周称体重2次，体重每周增加0.5kg，要注意隐性水肿。V.按医嘱记录24小时出入量，测24小时尿蛋白定量。5潜在并发症-子痫的护理措施 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用解痉降压镇静利尿等药物。尽量安
14、排病人住单间，光线稍暗的病房，保持安静。嘱病人绝对卧床休息，治疗及护理相对集中，动作轻柔减少对病人的干扰。必要时专人护理，备好急救物品及药品。（开口器，压舌板）密切观察血压脉搏呼吸体温的变化，准确记录出入量。加强胎儿监护，注意观察有无阴道流血腹痛宫底高度上升等症状，遵医嘱对症处理，必要时及时终止妊娠。胎盘早剥的护理u及早发现胎盘早剥的征象u阴道出血的观察u胎心的观察u宫缩的观察u羊水的观察u预防产后（术后）出血及病发症产后出血及DIC的护理措施快速建立静脉通道，至少要留置静脉针，或留置中心静脉导管。严密监测生命体征及阴道流血情况，准确记录出血量及尿量。留取各种血标本并掌握其正常值，接到检验结果及时报告医生。要重视监测血压的数值与基础血压的对比，综合分析有无休克的存在。根据医嘱及时输注血液，血液制品及代血浆。根据CVP和尿量及时调整输液速度和输液量，避免肺水肿的发生。注意保暖，置病人于休克体位，及时，准确的完成护理记录。谢 谢!
