1、 背景与现状3“世界血栓日”来了血栓是最隐蔽的杀手！4 大约的深静脉血栓形成是无临床症状的 超过的致死性肺栓塞是通过尸检发现的美国医保中心美国医保中心不再为这种可不再为这种可预防的医疗错预防的医疗错误买单！误买单！妊娠期的发生率为次妊娠 是非妊娠的倍 早、中、晚期与产后其发生率无明显差异 在既往有病史的妇女，其复发率可高达加拿大妇产科学会围产期静脉血栓（）静脉血栓形成是导致孕产妇死亡的主要原因！美国年调查结果提示大约的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致 世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉与的孕产妇死亡 美国疾病控制和预防中心估计在年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的91011广东
2、省份妇产科医生知识调（年）广东省份妇产科医生知识调（年）认识不足，尤其是非专科医生！产妇的血液系统生理改变13 维柯氏（）三角高凝状态血管壁损伤循环瘀滞年，指出了静脉血栓形成的个主要因素 围产期高危因素 的诊断临床怀疑而确诊的孕妇不到静脉血栓栓塞症()深静脉血栓形成()大多发生于髂股静脉与下肢深静脉，其中左下肢占 的临床经过往往比较隐匿，大约的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者 体征和症状 疼痛或者压痛，常从小腿开始 肿胀，包括踝关节和足部 发红或者明显的变色 发热检查方法 首选：彩色多普勒超声（）加压超声成象（）常规：二聚体（）检测 金标准：静脉血管造影 其它：放射性核素静脉造影、血管
3、内镜、血管内超声、阻抗体积描记法 腓静脉型约有症状者血栓向近端延展 近端约发生无明显临床症状的肺栓塞 肺动脉血栓栓塞症()的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下，的第一表现可能为猝死 在流行病学模型的基础上估计，在欧盟个国家（总人口亿，年），超过 相关死亡病例中，为突然出现致死性，为未确诊的相关死亡病例,.,肺动脉血栓栓塞常见栓子来源 下肢远端（）下肢近端（）盆腔静脉血栓形成（）肾脏下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成 双侧、多发多于单发，双侧占，单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见栓塞部位临床表现 取决于栓子的大小和肺循
4、环状态 清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺 栓塞可致骤降、高碳酸血症和循环衰竭大血块脱落急性肺栓塞死亡小血块反复脱落慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成检查方法肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多）胸部线检查与通气灌注扫描检查（扫描）一线检查方法 扫描中射线对胎儿的影响非常有限 二聚体()筛查指标，其含量小于可基本排除急性和 超声、螺旋、肺动脉造影与同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由降到，同时肝素抗凝 手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！妊娠期的预防和处理
5、妊娠期治疗的循证医学证据级别为级产科血栓风险指南加拿大妇产科学会病理生理 不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因 血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主 药物治疗：抗凝溶栓 目前小剂量普通肝素是治疗的标准方案，能有效降低的发生率 已经有妊娠期低分子肝素治疗的应用，但经验有限 在的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期与产后周进行维持抗凝治疗、或持续共个月的抗凝治疗【初始治疗】治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、普通肝素：初次剂量为，随后维持每小时。每剂使用后小时复查 维持在治疗范围（倍于正常对照值）。每
6、小时重复使用一次 测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在或在秒【长期治疗】普通肝素：首剂使用小时后调整剂量维持在治疗水平（倍于正常对照值或血浆肝素水平在）低分子肝素（体重女性）：亭扎肝素：皮下注射，每日一次达肝素钠：皮下注射，每日一次产程中肝素的应用 如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前小时之前使用产后处理 产后小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以与分娩方式 产后采用肝素还是改为口服华法令维持，两种方案均不影响母乳喂养 哺乳期妇女应用尚无大量报道 对于所有没有高危因素但发生的孕妇在产后周内
7、都应进行血栓形成倾向的筛查 非用药治疗 加压长袜 避免久坐 介入血栓清除术介入治疗的应用 在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡滤网样的装置介入治疗的应用器械血栓消融是治疗血栓性疾病最积极、最安全、最有效的办法关于产科围术期血栓风险：麻醉医生要做什么？能做什么？抗凝治疗对麻醉操作的影响 围术期降低血栓风险 术后并发症的鉴别诊断 血栓形成初步处理原则麻醉医生的考虑围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则普通肝素静脉注射肝素：至少停药、凝血指标恢复正常后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管 椎管内穿刺、置管或拔管后方可静脉应用肝素 每日单位处理同静脉应用肝素 皮下应用肝素天，应于椎管
8、内阻滞和导管拔除之 前进行血小板测定，保证血小板计数正常皮下注射肝素：术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全的 低分子肝素预防剂量给药后至少或治疗剂量给药后 ，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）术前应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避 免施行椎管内阻滞 术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺以后，且导管拔除以上低分子量肝素 椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认和恢复正常 术前口服华法林治疗，应每日监测和。长期口 服华法林的患者停药后天，和方可恢复正常 术前小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态 拔除椎管内留置导管时机为口服抗凝药 溶栓治疗日内椎管内阻滞应
9、视为禁忌，在椎管内阻滞后日内应避免应用该类药物 对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔进行神经功能评估 如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估溶栓药围术期降低血栓风险术前术中术后建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕周前发生的重度子痫前期在中或孕晚期发生的无法解释的严重非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的自身免疫性血小板减少术前患者风险性评估处 理术前检查与处理 检查 下肢静脉超检查
10、抗凝治疗围术期降低血栓风险术前术中术后术中患者风险性评估处 理麻醉医生能做的 控制血压、血糖稳定 稀释血液、适度补液 避免不适当使用止血药与利尿药 关注凝血功能变化 全麻患者：关注麻醉恢复期与体位变动 如术中发生：与时溶栓治疗围术期降低血栓风险术前术中术后术后患者危险因素 既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当 术后止血药物或脂肪乳剂使用不当 术后 救治不当等术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见术后预防措施 基本预防 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教 术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖
11、与控制血脂等术后预防措施 物理措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜等术后预防措施 药物预防 肝素和低分子肝素 维生素 拮抗剂（华法林）病例分享 患者女，岁，孕周合并先兆子痫前期。级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床 术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍病例麻醉科会诊：引起小腿疼痛的原因？麻醉操作或药物引起产科因素损伤神经其他原因会诊结果 体查：双腓肠肌局部压痛明显，足背和踝部有轻度肿涨，无麻木感。曲膝、髋正常 多普勒彩色超声检查示：双侧小腿肌间静脉血栓处 理 抬高双下肢、外用弹力袜 口服华法林抗
12、凝治疗 治疗后天下肢疼痛基本消失、水肿消除 超声检查：提示未见新增血栓、部份小静脉丛仍有小量血栓 出院后仍继续服用三个月的华法林，停药后复查已无明显的血栓病例 产妇岁，孕周，级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉操作顺利，硬膜外针未见脑脊液外流。术程顺利，术毕留置硬膜外导管行术后镇痛 术后第二天病人在下床活动后出现枕部疼痛放射到前额、颈背肌肉强直，躺下后可缓解，疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失、抽搐、偏瘫、恶心呕吐等症状 考虑硬膜穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解 术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状 请神经内科会诊,测
13、脑脊液压力，术后第七天行颅脑显示为左颞叶静脉栓塞 行抗凝治疗周后，病人痊愈出院病例 患者，岁，孕周，入院诊断“重度子痫前期、双胎妊娠、左踝部静脉曲张”，急诊行剖宫产术 患者静滴尼卡地平入手术室，测，予行硬外穿刺，穿刺顺利，分次注入罗哌卡因()，术中血压维持在，心率，血氧饱和度 术毕，患者安返病房 过床后分钟，患者咳嗽两声，自述呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，血压，即予面罩加压给氧，未见好转 患者出现面色青紫，“濒死感”，立即行心肺复苏抢救。分钟后，患者死亡结 局 患者死亡 肺栓塞：未行确诊 院方赔偿余万元，当事医生赔偿余万元索赔78病例 产妇女，岁，顺产后天，左下肢肿胀、活动受限天入院 专科检
14、查：左侧下肢肿胀，腓肠肌压痛阳性。左侧足背动脉波动可与，皮温升高，右下肢未见明显异常 辅助检查：凝血功能提示 双下肢超声：左下肢左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉与肌间静脉内径增宽，最宽处约，考虑急性血栓形成79年月日80入院诊断：.左下肢静脉血栓形成 .产褥期卧床休息，双下肢制动，防止静脉血栓脱落抗凝治疗，密切监测患者凝血功能，根据凝血功能调整药物用量定期复查双下肢静脉超声密切检测患者生命体征，注意患者是否有胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状，防止出现肺栓塞或脑梗塞等严重后果予抗生素预防产褥期感染 诊疗计划：低分子肝素+口服华法林抗凝 监测患者INR变化 应用华法
15、林3-5天后或INR达到2-3后停用低分子肝素 注意观察全身出血情况81 入院天，患者仍自述左下肢肿胀疼痛，反复高热，体温最高，感染指标增高 外院专家会诊82 患者血栓范围较大，建议行下腔静脉超声检查，条件许可可行血管造影，下肢静脉超声周复查一次 感染与发热时期不适宜行手术治疗，静脉血栓形成大于天已过了手术最佳时期，因此，此患者宜在抗感染的基础上行抗凝保守治疗低分子肝素华法林前列地尔，维持在之间，维持在倍左右外院专家会诊83患者抗凝周后可适当下床活动，目前宜卧床，下肢制动注意患者是否有咳嗽、呼吸困难、咯血等表现，防止出现肺栓塞深静脉再通起码年以上，建议抗凝治疗维持年 抬高患肢，保持左右外院专家
16、会诊84入院天变化85 年月日入院，月日出院 年月日：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、大隐静脉近段、腘静脉、腓静脉、胫后静脉与肌间静脉内径增宽，最宽处约，探头轻压血管不变细 左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉与肌间静脉内径增宽，最宽处约，探头轻压血管不变细 左侧大隐静脉近段内径最宽处约，探头轻压血管不变细 年月日：86 年月日：髂总静脉、髂外静脉、股总静脉管壁增厚，最厚约，左侧髂外静脉内径约，管腔内未见明显异常回声光团，压之血管变细至闭合 股浅静脉、大隐静脉、腘静脉、胫后静脉形态结构正常，管腔内未见明显异常回声光团，压之血管变细至闭合8788总结：与术后并发症的鉴别诊断 麻醉手术操作引起的下肢神经损伤 腰麻硬膜外穿破后头痛 脑血栓 浅静脉血栓 血栓性静脉炎 深静脉血栓 腓肠肌受累的局部软组织感染 髂、股静脉血栓 淋巴水肿与其它引起单侧下肢水肿的心、肝、肾疾病血栓形成初步处理原则 确诊：血管造影、血管超声 治疗：预防发生肺动脉栓塞 基本预防 物理预防 抗凝治疗 药物溶栓 介入：下腔静脉滤器 外科手术：球囊导管取栓术
