1、妊娠与妊娠与SLESLE的相互影响及的相互影响及妊娠合并妊娠合并SLESLE的孕期管理的孕期管理刘刘 畅畅孕期的管理孕期的管理妊娠对妊娠对SLE影响影响SLE对对妊娠影响妊娠影响SLE对妊娠结局的影响对妊娠结局的影响l流产（流产（6%35%）、早产、）、早产、FGR、死产、死产（0%22%）、死胎）、死胎l狼疮病情活动，狼疮病情活动，死胎史，妊娠时存在高血压及严死胎史，妊娠时存在高血压及严重蛋白尿，重蛋白尿，高滴度抗高滴度抗dsDNA 抗体阳性，抗体阳性，aPL阳性，阳性，C3 低补体血症、大剂量激素的使用低补体血症、大剂量激素的使用l胎盘血管机能障碍、血栓形成、血液循环障碍胎盘血管机能障碍、
2、血栓形成、血液循环障碍SLE患者妊娠易合并子痫前期患者妊娠易合并子痫前期l子痫前期风险高子痫前期风险高5%38%l特别是狼疮肾炎的患者，特别是狼疮肾炎的患者，37%56%的血压升高，的血压升高，30%发展为子痫前期发展为子痫前期laPL新生儿狼疮新生儿狼疮l主要受累对象是抗主要受累对象是抗SSA/Ro 抗体或抗抗体或抗SSB/La(特别特别是抗是抗48KD SSB)抗体阳性母亲的婴儿抗体阳性母亲的婴儿l非心脏临床表现如一过性的皮疹在出生非心脏临床表现如一过性的皮疹在出生6 个月内随着个月内随着婴儿体内抗体的逐渐消除而消失婴儿体内抗体的逐渐消除而消失l不可逆的不可逆的先天性心脏传导阻滞先天性心脏
3、传导阻滞对新生儿危害最大，风对新生儿危害最大，风险为险为7.3%妊娠对妊娠对SLE的影响的影响lSLE 病情复发率病情复发率 目前关于妊娠对目前关于妊娠对SLE 患者病情影响的研究一致性较差。尽患者病情影响的研究一致性较差。尽管不同的学者对于妊娠是否增加管不同的学者对于妊娠是否增加SLE患者病情复发的危险性持不患者病情复发的危险性持不同意见同意见,但普遍观点认为但普遍观点认为SLE 妊娠时妊娠时病情复发的程度为轻度至中病情复发的程度为轻度至中度度，复发率复发率0.060.136%，病情复发的主要表现为发热、肾脏，病情复发的主要表现为发热、肾脏或皮肤损害。或皮肤损害。l病情复发的时间病情复发的时
4、间 报道不一，报道不一，有学者认为有学者认为SLE 倾向于孕中及产后复发，另有倾向于孕中及产后复发，另有学者认为学者认为SLE 病情活动更多的发生于孕早期，因此病情活动更多的发生于孕早期，因此SLE 病情复病情复发可以发生于发可以发生于妊娠的任何阶段甚至产后妊娠的任何阶段甚至产后。妊娠对狼疮肾炎患者的影响妊娠对狼疮肾炎患者的影响l只要妊娠时患者未处于病情活动期只要妊娠时患者未处于病情活动期,妊娠并不对已经妊娠并不对已经诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响l狼疮肾炎的患者妊娠时肾病活动性及肾功能恶化的发狼疮肾炎的患者妊娠时肾病活动性及肾功能恶化的发生率与非
5、妊娠的狼疮肾炎患者相似生率与非妊娠的狼疮肾炎患者相似l活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加 报道的不一致性可能和疾病活动性定义标准不统报道的不一致性可能和疾病活动性定义标准不统一以及疾病活动与妊娠病理变化难以鉴别相关。目前一以及疾病活动与妊娠病理变化难以鉴别相关。目前有研究倾向于将肾功能有研究倾向于将肾功能(血清肌酐水平血清肌酐水平)恶化作为评价恶化作为评价狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等情况相混淆。情况相混淆。妊娠前妊娠前SLE 病情复发次数的增加和病情复发次数的增加和SLEDAI 评分的
6、增高可能是预测妊娠过程评分的增高可能是预测妊娠过程中疾病活动或者复发的危险因素。中疾病活动或者复发的危险因素。但往但往往往SLE 病情活动的表现与妊娠生理变化病情活动的表现与妊娠生理变化难以鉴别难以鉴别。因此导致过度评价妊娠时的。因此导致过度评价妊娠时的SLE 活动性。活动性。l生理变化：疲乏、下肢水肿、皮疹、脱发、关节生理变化：疲乏、下肢水肿、皮疹、脱发、关节酸痛等酸痛等l某些妊娠期并发症如子痫前期可能被误认为某些妊娠期并发症如子痫前期可能被误认为SLE 恶化恶化l实验室指标在此期间也有变化。例如实验室指标在此期间也有变化。例如,由于妊娠由于妊娠期间肾小球滤过虑增加期间肾小球滤过虑增加,孕妇
7、尿素氮大于孕妇尿素氮大于4.6mmo l/L，血肌酐大于，血肌酐大于70.7mo l/L考虑有肾功能损害；考虑有肾功能损害；妊娠期妊娠期24小时尿蛋白超过小时尿蛋白超过200mg 有临床意义；有临床意义；孕期循环容量增加常造成轻度贫血和红细胞沉降孕期循环容量增加常造成轻度贫血和红细胞沉降率加快或血小板减少等。率加快或血小板减少等。子痫前期和狼疮肾炎的鉴别子痫前期和狼疮肾炎的鉴别l血压升高，蛋白尿，水肿，肾功受损，可并存于同一血压升高，蛋白尿，水肿，肾功受损，可并存于同一患者患者l妊娠期、子痫前期妊娠期、子痫前期C3、C4渐渐缓慢升高，而狼疮肾渐渐缓慢升高，而狼疮肾炎患者炎患者C3、C4降低并伴
8、有抗降低并伴有抗ds-DNA升高升高l小便中病理管型的出现，伴口腔溃疡、关节炎、血管小便中病理管型的出现，伴口腔溃疡、关节炎、血管炎等炎等l泼尼松治疗加重子痫前期病情而狼疮肾炎能明显缓解泼尼松治疗加重子痫前期病情而狼疮肾炎能明显缓解l子痫前期患者普遍血压升高，而反复复发的狼疮肾炎子痫前期患者普遍血压升高，而反复复发的狼疮肾炎可能血压在正常范围内可能血压在正常范围内孕期的管理孕期的管理妊娠对妊娠对SLE影响影响SLE对对妊娠影响妊娠影响SLE患者妊娠的时机和条件患者妊娠的时机和条件 妊娠前及妊娠初期疾病控制者，在妊娠妊娠前及妊娠初期疾病控制者，在妊娠期间期间SLE 的复发率显著降低。提示的复发率
9、显著降低。提示SLE 患者患者妊娠必须妊娠必须选择恰当的时机选择恰当的时机，方能获得，方能获得良好的围良好的围产结局产结局。l正规治疗，正规治疗，病情缓解病情缓解6月月1年，也有学者认为发病年，也有学者认为发病2年内不宜怀孕年内不宜怀孕l维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松 150mol/L、24小时尿蛋白小时尿蛋白 5g，经积极治疗无好转者，不论孕周，经积极治疗无好转者，不论孕周大小，大小，都应及时终止妊娠都应及时终止妊娠l免疫学检查异常，如免疫学检查异常，如aCL异常及低补体血症影响胎异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查提示胎盘功能降低，而胎儿盘功能，各项辅助检查提示胎盘功
10、能降低，而胎儿已成熟者已成熟者l胎儿有缺氧表现，或出现胎儿有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转，经治疗未见好转l足月妊娠者不宜超过预产期足月妊娠者不宜超过预产期SLE患者终止妊娠的时机患者终止妊娠的时机终止妊娠的方式终止妊娠的方式根据根据SLE 病情严重程度病情严重程度及及产科指征产科指征共同决定共同决定l对于对于SLE 病情稳定且无并发症者，可待自然分娩病情稳定且无并发症者，可待自然分娩l若出现并发症，应给予积极治疗，尽量延长孕周至若出现并发症，应给予积极治疗，尽量延长孕周至32 周以上，倘若病情危重，必要时应行剖宫产及时周以上，倘若病情危重，必要时应行剖宫产及时终止妊娠终止妊娠l做好新生儿复苏准备，做好新生儿复苏准备，可取脐带血行相关检查可取脐带血行相关检查l积极预防产后出血的发生积极预防产后出血的发生 总之，总之，SLE 患者即使孕前病情控制平稳患者即使孕前病情控制平稳,妊娠后也存在较大的风险。病情控制平稳后妊妊娠后也存在较大的风险。病情控制平稳后妊娠，孕期由产科和风湿免疫科医师共同严密监娠，孕期由产科和风湿免疫科医师共同严密监测，坚持治疗、适时终止妊娠是改善母婴结局测，坚持治疗、适时终止妊娠是改善母婴结局的关键。的关键。同时，应注意提高对妊娠期同时，应注意提高对妊娠期SLE 的诊断。的诊断。
