1、【目的要求】【目的要求】1掌握各类利尿药的利尿作用部位和掌握各类利尿药的利尿作用部位和利尿机制。药理作用、临床应用及主利尿机制。药理作用、临床应用及主要不良反应；要不良反应；2熟悉脱水药的药理作用和临床应用；熟悉脱水药的药理作用和临床应用；3了解尿液的生成。了解尿液的生成。第第1 1节节 利尿药利尿药(diuretics)diuretics)利尿药是一类选择性作用于肾脏，利尿药是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的重吸收抑制肾脏对水和电解质的重吸收,增加增加水和电解质排泄而使尿量增加的药物。水和电解质排泄而使尿量增加的药物。临床主用于治疗各种水肿。临床主用于治疗各种水肿。一一.利尿药作
2、用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 药物可通过影响尿生成过程而药物可通过影响尿生成过程而尿量，即通过尿量，即通过:1)1)肾小球滤过率肾小球滤过率 2)2)肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收 3)3)影响肾小管和集合管分泌影响肾小管和集合管分泌 但只但只肾小球滤过，终尿量并不明显肾小球滤过，终尿量并不明显，利，利尿药的利尿作用并非通过尿药的利尿作用并非通过肾小球滤过，而是肾小球滤过，而是因直接作用于肾小管、集合管，抑制水和电解因直接作用于肾小管、集合管，抑制水和电解质重吸收而发挥的。质重吸收而发挥的。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础血液血液肾小球滤过肾小球滤过 原尿
3、原尿(180(180L/d)L/d)99%99%肾小管集合管重吸收肾小管集合管重吸收1%1%终尿终尿(1(12 2L/d)L/d)10%10%10%10%1%1%1 1倍倍 利尿药主要通过影响肾小管集合管利尿药主要通过影响肾小管集合管重吸收而发挥利尿作用。重吸收而发挥利尿作用。二、常用利尿药二、常用利尿药按效能、作用部位、机理及结构分按效能、作用部位、机理及结构分5 5类：类：1.1.高效利尿药：呋噻米（速尿）高效利尿药：呋噻米（速尿）布美他尼布美他尼2.2.中效利尿药：噻嗪类中效利尿药：噻嗪类 氯噻酮（氯酞酮）氯噻酮（氯酞酮）3.3.低效利尿药：螺内酯低效利尿药：螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶4.
4、4.抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶:乙酰唑胺乙酰唑胺5.5.渗透性利尿药渗透性利尿药:甘露醇甘露醇(一一)高效能利尿药高效能利尿药(袢利尿药袢利尿药)呋塞米呋塞米(furosemide,furosemide,速尿速尿)【ACTION】1.1.利尿作用利尿作用 important2.2.扩张肾血管扩张肾血管,肾血流量肾血流量(肾皮质肾皮质)3.3.直接扩张血管床直接扩张血管床充血性心衰的左充血性心衰的左室充盈压室充盈压,肺淤血肺淤血4.4.降压作用降压作用 呋塞米利尿作用特点与机制呋塞米利尿作用特点与机制 特点特点:迅速、强大、短暂迅速、强大、短暂 机制机制:1.1.抑制抑制 髓袢升支粗段髓袢升支粗段
5、 皮质部和髓质部皮质部和髓质部 NaNa+-K K+-2-2ClCl-共转运子共转运子 NaClNaCl、K K+重吸收重吸收 肾脏肾脏稀释、浓稀释、浓缩功能缩功能 排出大量近等渗尿。排出大量近等渗尿。2.2.远曲小管集合管远曲小管集合管NaNa+NaNa+-K K+交换、交换、NaNa+-H H+交换交换 K K+、H H+排出排出。3.3.抑制近曲小管碳酸酐酶活性抑制近曲小管碳酸酐酶活性 HCO3HCO3-排出排出4.4.K K+重吸收重吸收 K K+再循环所致的管腔内正电位再循环所致的管腔内正电位 MgMg2+2+、CaCa2+2+重吸收驱动力重吸收驱动力 MgMg2+2+、CaCa2+
6、2+排出排出ATP（+）p【USES】1.1.各种严重水肿（心、肝、肾、肺、脑）各种严重水肿（心、肝、肾、肺、脑）1)1)急性肺水肿：急性肺水肿：首选首选 迅速扩张容量血管迅速扩张容量血管回心血量回心血量 利尿利尿血容量血容量 2)2)脑水肿脑水肿:+脱水药脱水药 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压脑水肿脑水肿【USES】2.2.急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 1)1)急性肾衰早期急性肾衰早期(少尿期少尿期):):无尿期禁用无尿期禁用 扩张肾血管扩张肾血管肾血流量肾血流量 强大利尿强大利尿冲刷肾小管，防止萎缩、坏死冲刷肾小管，防止萎缩、坏死 2)2)慢性肾衰慢性肾衰:消肿消肿;
7、尿流加速尿流加速尿素重吸收尿素重吸收3.3.高血钙症高血钙症:+静滴生理盐水静滴生理盐水4.4.促进某些毒物排泄促进某些毒物排泄:+输液输液【Adverse Reaction】1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱:最常见最常见 五低五低:低血容量低血容量,低血低血NaNa+,低血低血K K+,低低ClCl-性碱血症性碱血症;久用低血久用低血MgMg2+2+2.2.耳毒性耳毒性:应缓慢应缓慢i.v.i.v.,避免合用氨基苷类。避免合用氨基苷类。3.3.高尿酸血症，高尿酸血症，诱发痛风发生率低诱发痛风发生率低4.4.胃肠反应、过敏胃肠反应、过敏（与磺胺类交叉过敏）。（与磺胺类交叉过敏）。布美他尼布美他
8、尼(bumetanide)bumetanide)高效高效(呋塞米的呋塞米的40-6040-60倍倍)，速效，速效,短效，低毒。短效，低毒。依他尼酸依他尼酸(etacrynic acid)etacrynic acid)无磺胺结构，最易引起耳毒性，可致永久性耳聋无磺胺结构，最易引起耳毒性，可致永久性耳聋 托拉塞米托拉塞米(torasemide)torasemide)利尿强度为呋塞米利尿强度为呋塞米3 3倍，起效快。倍，起效快。(二二)中效利尿药：中效利尿药：1.1.噻嗪类噻嗪类:利尿药作用弱利尿药作用弱强依次为：强依次为：氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)(chlorothiazide)
9、氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪2.2.氯酞酮氯酞酮(chlortalidon)(chlortalidon):无噻嗪环，有无噻嗪环，有SNSN 结构结构,作用同噻嗪类作用同噻嗪类;吲达帕胺吲达帕胺,美托拉宗美托拉宗）【ACTION&USES】1.1.利尿利尿心、肝、肾性水肿；高尿钙肾结石心、肝、肾性水肿；高尿钙肾结石 特点特点:温和、持久温和、持久 机制机制:1)1)抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端N
10、aNa+-ClCl-共转运子共转运子 NaClNaCl重吸收重吸收 肾肾稀释功能稀释功能；NaNa+重吸收重吸收肾小管上皮肾小管上皮C C内内NaNa+远曲小管远曲小管NaNa+-CaCa2+2+交换交换CaCa2+2+重吸收重吸收(PTHPTH调节调节)1.1.利尿利尿 机制机制:2)2)抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶H H+-NaNa+交交换换 排排N Na a+。3)3)远曲小管集合管远曲小管集合管NaNa+NaNa+-K K+交换、交换、NaNa+-H H+交换交换排排K K+、H H+。【ACTION&USES】2.2.降压降压高血压高血压（基础降压药）（基础降压药）3.3
11、.抗利尿抗利尿尿崩症尿崩症(肾性及加压素无效者肾性及加压素无效者)机制机制:1)1)可能抑制可能抑制PDE PDE 远曲小管集合管远曲小管集合管C C内内cAMPcAMP水重吸收水重吸收尿量尿量 2)2)排排 NaClNaCl 负盐平衡负盐平衡血浆渗透压血浆渗透压 口渴口渴,饮水饮水 尿量尿量【Adverse Reaction】1.1.三低三低:低血钾低血钾,低血镁低血镁,低氯性碱血症低氯性碱血症2.2.四高：四高：高尿酸高尿酸,高血糖高血糖,高血脂高血脂,高血钙高血钙3.3.过敏反应过敏反应:偶见偶见,氯噻酮与氯噻酮与SNSN类交叉过敏类交叉过敏(三三)低效能利尿药低效能利尿药l螺内脂螺内脂
12、(spironolactone,spironolactone,安体舒通安体舒通)l氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Triamterene)Triamterene)l阿米洛利阿米洛利(amiloride,amiloride,氨氯吡咪氨氯吡咪)螺内酯螺内酯(spironolactone)(spironolactone)1.1.竞争性阻断远曲小管集合管醛固酮竞争性阻断远曲小管集合管醛固酮 R,R,并干扰并干扰醛固酮活性代谢物形成醛固酮活性代谢物形成NaNa+-K-K+交换交换排排NaNa+、水水,排排K K+；2.2.作用慢、弱、久；作用慢、弱、久；3.3.主用于主用于醛固酮醛固酮的顽固性水肿；充血性心衰的顽固性
13、水肿；充血性心衰4.4.主要不良反应为主要不良反应为高血钾；高血钾；久用有性激素样作用久用有性激素样作用(多毛症多毛症,男性乳房发育男性乳房发育)。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Triamterene)Triamterene)1.1.直接作用于远曲小管集合管直接作用于远曲小管集合管,阻滞钠通道阻滞钠通道NaNa+重吸收重吸收管腔负电位管腔负电位K K+分泌分泌。2.2.作用快、短、强作用快、短、强(与螺内酯相比与螺内酯相比)。3.3.主要与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿；主要与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿；对切对切除肾上腺者仍有效除肾上腺者仍有效,尤适合于痛风患者。尤适合于痛风患者。4.4.主要不良反应为主
14、要不良反应为高血高血K K+；肝硬化者可致巨幼红肝硬化者可致巨幼红细胞贫血细胞贫血(因抑制二氢叶酸还原酶因抑制二氢叶酸还原酶)。阿米洛利阿米洛利(amiloride,amiloride,氨氯吡咪氨氯吡咪)强保钾利尿药，作用似氨苯蝶啶。强保钾利尿药，作用似氨苯蝶啶。乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)acetazolamide)抑制碳酸酐酶，抑制碳酸酐酶，房水生成房水生成，用于青光眼。，用于青光眼。噻嗪类噻嗪类氯酞酮氯酞酮 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)acetazolamide)抑制碳酸酐酶，抑制碳酸酐酶，房水生成房
15、水生成，用于青光眼。，用于青光眼。五五 渗透性利尿药渗透性利尿药 脱水药（脱水药（osmotic diureticsosmotic diuretics）是能是能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促进组织水分向血浆转移而使组织脱水的进组织水分向血浆转移而使组织脱水的药物，又称药物，又称渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic osmotic diureticsdiuretics)。主用于治疗脑水肿。主用于治疗脑水肿。【共同特性【共同特性】1.1.约约5%5%溶液与血浆等渗溶液与血浆等渗,临床用高渗溶液；临床用高渗溶液；2.2.静注后不易通过静注后不易通过CapCa
16、p进入组织；进入组织；3.3.易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；4.4.不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；5.5.在体内不被代谢。在体内不被代谢。20%20%甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）【ACTION&USES】1.1.脱水脱水 脑水肿脑水肿(首选首选)、青光眼、青光眼2.2.利尿利尿 预防急性肾功衰竭预防急性肾功衰竭3.3.渗透性腹泻渗透性腹泻(po)po)清除消化道毒物清除消化道毒物【Adverse Reaction&Attention】1.1.静注过快静注过快头痛头痛,晕晕,视力模糊视力模糊,心悸心悸2.2.静注外漏静注外漏局部肿痛、坏死局部肿痛、坏死3.3.禁
17、忌：禁忌：CHFCHF、活动性颅内出血、活动性颅内出血、尿闭、孕妇尿闭、孕妇25%25%山梨醇山梨醇(sorbitol)sorbitol)：作用弱作用弱5050葡萄糖葡萄糖(glucose)glucose)：可弥散到组织可弥散到组织,易被代谢易被代谢,故作用弱、短暂；故作用弱、短暂；有反跳现象，多与甘露醇交替使用治疗脑有反跳现象，多与甘露醇交替使用治疗脑水肿。水肿。1.1.试述各类利尿药的药理作用、临床应用、主要不试述各类利尿药的药理作用、临床应用、主要不良反应。良反应。2.2.排钾性利尿药和保钾性利尿药各有哪些？排钾性利尿药和保钾性利尿药各有哪些？3.3.比较各类利尿药的作用部位及主要不良反应比较各类利尿药的作用部位及主要不良反应4.4.简述脱水药的共同特点；甘露醇的作用与应用、简述脱水药的共同特点；甘露醇的作用与应用、主要不良反应及禁忌症。主要不良反应及禁忌症。思考题思考题
