1、哮喘管理：哮喘管理：以完全控制为目标以完全控制为目标四川大学华西医院四川大学华西医院 何庆何庆2004-10-102004-10-10 哮喘：全球的问题 全球3亿哮喘患者 哮喘发病率和严重程度不断增加 每年18万患者死于哮喘 医疗使用和费用非常高GINA 2004GINA的治疗目标 最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)“需要时”应用2-激动剂 没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应GINA 2002“哮喘管理的目标应该是疾病的控制哮喘管理GINA目标GINA指南公布GINA指南执行我们做得怎
2、么样？欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者未达到良好控制未达到良好控制达到了良好控制达到了良好控制Rabe et al.Eur Respir J 2000只有 5%的哮喘患者达到哮喘控制在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活（北京 上海 广州）在一年中，因哮喘而住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的成人患者22%因哮喘而误学的儿童患者49%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘运动和休闲活动受限的患者79%得到正确治疗的哮喘患者仅有6%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)2
3、63-268111(2)263-268我们现在的水平我们现在的水平未得到控制未得到控制控制的水平控制的水平时间（月）时间（月）目前哮喘管理的水平目标：完全控制目标：完全控制GOAL 研究哮喘治疗的里程碑www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘指南中的目标是否可以达到多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制确定达到哮喘控制需要的剂量、时间www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响：病人的生活质量急性加重率传统的哮喘结果，如肺功能安全性326 中心，44 国家，5,068
4、 患者欧洲 50%北美 11%拉丁美洲 10%亚太地区 29%GOAL 哮喘研究的里程碑GOAL 研究设计 一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，500 g BDP 或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，5001000g BDP或等效剂量层1和层2的研究设计舒利迭舒利迭 50/100或氟替卡松或氟替卡松 100Step 1舒利迭舒利迭 50/250或氟替卡松或氟替卡松 250Step 2舒利迭舒利迭 50/500或氟替卡松或氟替卡松 500Step 3Visit123456789Week-404122
5、436485256舒利迭舒利迭50/500&oral prednisolone完全控制GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM完全控制8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段层3的研究设计舒利迭舒利迭50/250或氟替卡松或氟替卡松 250Step 1Seretide 50/500&oral prednisolone舒利迭舒利迭50/500或氟替卡松或氟替卡松 500Step 2Visit123456789Week-404122436485256完全控制GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press8周控制评估期随机前4周
6、的评估期第1阶段第2阶段有多少病人达到哮喘良好控制？结果结果GINA/NIH目标良好控制每周，2项日间症状最少（理想是无）2天症状评分1急救2激动剂使用最少（理想是无）使用2天和4次/周晨间PEF接近正常每天80预计值所有夜间憋醒最少（理想是无）无急性加重最少（很少有）无急诊就医无无治疗相关不良事件很少没有因为发生不良事件而改变哮喘用药8周中至少7周维持控制哮喘良好控制的定义第1阶段达到良好控制的情况2080069%*51%*71%*33%52%65%40FP Phase ISeretide Phase IPatients(%)*P=0.039*P 0.001Steroid-naive(S1)
7、Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)GOAL Study60大多数患者可以达到良好控制；舒利迭组显著多于氟替卡松组！持续治疗达到哮喘良好控制的情况Patients(%)舒利迭第舒利迭第2阶段阶段舒利迭第舒利迭第1阶段阶段氟替卡松第氟替卡松第2阶段阶段氟替卡松第氟替卡松第1阶段阶段75%*62%*78%*47%60%70%GOAL Study208060400Steroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)*P=0.003*P 0.001哮喘良好控制持续治疗带来持续的改善208010006040每周
8、达到控制的患者(%)Week舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松GOAL Study40440444812162428323652820All patients所有层的患者所有层的患者多快可以达到控制?哮喘良好控制达到控制的时间01234560.20.81.000.60.4Week 7 Week 2 Weeks 11289101112137首先达到控制的那一周首先达到控制的那一周研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者(层层2)控制的可能性控制的可能性舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press达到良好控制
9、所需的吸入激素(ICS)剂量?达到哮喘良好控制，舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低0第第1阶段良好控制的患者（）阶段良好控制的患者（）舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250舒利迭舒利迭100氟替卡松氟替卡松 100Steroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)GOAL Study20804060维持治疗效果的评估第2阶段：稳定剂量期舒利迭舒利迭50/100或氟替卡松或氟替卡松 100舒利迭舒利迭50/250或氟替卡松或氟替卡松 250舒利迭舒利迭 50/500或氟替卡松或氟替卡松 500
10、Visit123456789Week404122436485256Step 1Step 2Step 3GOAL Study8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段舒利迭哮喘良好控制大多数患者可以维持患者在第患者在第2阶段结束时仍持续得到控制阶段结束时仍持续得到控制GOAL StudySteroid-naive(S1)Low-dose(S2)Moderate-dose(S3)%n7930483 33277 22377 27475 22677145氟替卡松%n 大多数患者可以达到良好控制 舒利迭相比氟替卡松 达到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 良好控制可以得到持续哮喘良好
11、控制：GOAL 研究结果小结研究结果小结一些?一天一次?大多数时候正常偶尔?极少?极少?症状沙丁胺醇使用清晨肺功能（PEF）夜间憋醒急性加重急诊就医治疗相关的不良反应治疗相关的不良反应无?GOAL Study哮喘完全控制的定义哮喘症状哮喘症状沙丁胺醇使用沙丁胺醇使用清晨肺功能值正常清晨肺功能值正常夜间憋醒夜间憋醒哮喘加重哮喘加重急诊就医急诊就医无相关的不良反应无相关的不良反应无无无无每天每天无无无无无无无无 哮喘完全控制是达到以上全部，而且维持至少哮喘完全控制是达到以上全部，而且维持至少7周周(8周评估期周评估期)控制必须在8周中有7周维持迄今为止最严格的研究标准复合的指标第1阶段达到完全控制
12、的情况032%*19%*42%*8%20%31%氟替卡松第氟替卡松第1阶段阶段达到哮喘完全控制的患者%*P 0.001舒利迭第舒利迭第1阶段阶段Steroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)GOAL Study20804060Patients(%)Seretide Phase IISeretide Phase IFP Phase IIFP Phase I44%*29%*50%*16%28%40%208060400*P 0.00125%更多50%更多100%更多在第2阶段持续治疗达到完全控制GOAL Study,Bateman E,e
13、t al ARJCCM in pressSteroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)完全控制持续治疗带来持续的改善208010006040每周控制的病人(%)周周舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松GOAL Study40440444812162428323652820所有病人所有病人040.20.81.000.60.483640444852控制的可能性曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松Week 45Week 21 12162024283
14、2GOAL Study舒利迭组达到完全控制时间更早P 0.001;Seretide vs FP(based on days)完全控制：达到控制的时间低吸入激素剂量（层低吸入激素剂量（层2）2060040患者(%)舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭 250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 100GOAL StudySteroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)舒利迭达到完全控制的激素剂量更低舒利迭氟替卡松52周时大部分患者仍维持完全控制在第在第2阶段末期仍得到控制的患者阶段末期仍得到控
15、制的患者GOAL Study从未使用过激素(S1)使用低剂量激素(S2)使用中等剂量激素(S3)%n%n6915574 12570 13262 7170 7474 32 高达 50%的患者可以达到完全控制 高于研究前的预计 舒利迭相比氟替卡松 达到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 完全控制可以得到持续哮喘完全控制可以实现吗？Yes!口服激素作用如何？口服激素作用如何？加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果208010006040%of patientsSeretide&Oral Corticosteroids+4%+7%+5%+10%+9%+7%Seretide Phases
16、 I&IIFluticasone Phases I&II由于加用口服糖皮质激素达到良好控制GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press从未使用过激素从未使用过激素(S1)使用低剂量激素使用低剂量激素(S2)使用中剂量激素使用中剂量激素(S3)208006040Patients(%)+6%+5%+5%+11%+10%+6%Seretide and oral corticosteroidsSeretide Phases I&IIFluticasone Phases I&IIGOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press加
17、用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果从未使用过激素从未使用过激素(S1)使用低剂量激素使用低剂量激素(S2)使用中剂量激素使用中剂量激素(S3)以完全控制为目标对生活质量和急性加重的影响Bateman et al,Amer J Respir Crit Care Med 2004评估哮喘相关的生命质量 哮喘生命质量问卷 Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ)经验证的工具 4个方面共32个问题：活动受限 哮喘症状 情感功能 环境刺激暴露 总评分(4个方面得分的平均值)每个问题的评分为17，1=严重影响;7=没有影响Juniper et al.Am R
18、ev Respir Dis 1993GOAL:基线时生命质量受损 2-3 3-440600患者%1-220 4-5 5-6 6-77总AQLQ评分(所有患者)基线基线GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM严重受损中度受损轻度或没有受损舒利迭显著改善生命质量（52周）2-3 3-440600 1-220 4-5 5-6 6-77舒舒利迭利迭氟替卡松氟替卡松基线基线%of patientsGOAL Study,Bateman E et al,ARJCCMP 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松第1阶段和第2阶段终点严重受损中度受损轻度或没有受损总AQLQ评分(所有患者)0
19、.120.070.170.120.370.27*0.20.40.700.10.30.60.5以完全控制为目标，急性加重均减少GOAL StudySteroid-naive(S1)Low-dose ICS(S2)Moderate-dose ICS(S3)氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭基基线线基线基线*P 0.01 研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、或住院治疗；需口服激素或住院/急诊治疗无论基线时的治疗如何，急性加重都减少到极低的水平每个病人每年的平均急性加重率以完全控制为目标：对传统临床指标的改善对清晨PEF值的改善(1-52周)*p0.001Pedersen SE et a
20、l abstract 670.EAACI,2004.*FP调整后自基线到终点平均改变(L)*P 0.001第一阶段第一阶段0.10.50.600.4Seretide第二阶段第二阶段0.30.2层层1层层2层层3*FEV1值的改善GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM in press第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段*0.40.81.400.20.61.21.0症状评分的改善(1-52周)平均症状评分层层1层层2层层3FPSeretideBaselineBaseline*p 0.001GOAL Study1.61.82.0GOAL
21、告诉我们什么告诉我们什么?哮喘完全控制是可行的目标哮喘完全控制是可行的目标(50)80的患者可达到哮喘良好控制的患者可达到哮喘良好控制 对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标重程度如何，均以完全控制为目标 持续治疗持续治疗 更多患者达到控制 大多数患者可维持控制 使疾病的各方面因素得到改善GOAL 告诉我们什么?（续）GOAL 告诉我们什么?（续）无论病情严重度如何，无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效吸入激素加吸入长效2激动剂激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制到完全控制 吸入激素和长
22、效吸入激素和长效 2受体激动剂的受体激动剂的联合治疗联合治疗，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著如何在实际临床工作中如何在实际临床工作中以完全控制为目标？以完全控制为目标？AQLQ复杂，耗时复杂，耗时 哮喘控制测（哮喘控制测（Asthma Control Test，ACT）常见慢性疾病的治疗目标常见慢性疾病的治疗目标 许多慢性疾病存在明确的治疗目标许多慢性疾病存在明确的治疗目标治疗目标治疗目标 高血压高血压 BP 140/90 mmHg 糖尿病糖尿病HbA1c 7%血脂异常
23、血脂异常LDL-cholesterol 100 mg/d哮喘是一个例外哮喘是一个例外 关于控制没有一个很清楚的定义 许多患者有频发的症状 尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，但控制通常是“亚理想”的（sub-optimal）选择 ACT的理由设计 ACT,作为一种评估方法 多方面的，能反映哮喘的不同方面多方面的，能反映哮喘的不同方面 初级和综合医疗设施均适用初级和综合医疗设施均适用 对病情变化高度敏感对病情变化高度敏感 应用快速、简便应用快速、简便 易于解释易于解释 适于患者使用适于患者使用ACT入选的问卷内容的选择入选的问卷内容的选择 ACTACT所选择的所选择的5 5项内容是对非控制哮喘最
24、有预项内容是对非控制哮喘最有预测性的测性的 呼吸急促呼吸急促 患者对哮喘控制的标化患者对哮喘控制的标化 急救药物的使用急救药物的使用 哮喘对生活和工作的影响哮喘对生活和工作的影响 夜间觉醒夜间觉醒Nathan et al.J Allergy Clin Immunol 2004ACT 评分的使用评分的使用 评分评分25：完全控制完全控制 转折点转折点19：用于筛查哮喘控制，具有高的特用于筛查哮喘控制，具有高的特异性和敏感性异性和敏感性 19：哮喘未得到控制哮喘未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制需要改变治疗方案以达到理想控制 14：哮喘非常严重，没有得到控制，应该哮喘非常严重，没有得到控制
25、，应该看哮喘专科医生看哮喘专科医生Schatz et al.ATS 2004 GlaxoSmithKline,data on file 快速和准确地评估哮喘控制快速和准确地评估哮喘控制 -可用于繁忙的诊所可用于繁忙的诊所 哮喘控制筛查的一种手段哮喘控制筛查的一种手段 肺功能测试的一种补充肺功能测试的一种补充 适用于哮喘控制的长期监测适用于哮喘控制的长期监测 与其他指标可比较的目标哮喘评分与其他指标可比较的目标哮喘评分 易于与病人沟通、有利于病人理解、重视易于与病人沟通、有利于病人理解、重视 提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制临床医生如何使用
26、临床医生如何使用 ACT 产生一种依据哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘评分 患者可以知道他们的哮喘评分，拥有了一个对他们哮喘控制质量的目标测量 准许患者追求哮喘的完全控制 可以在家中或医生的诊疗期间使用 可以与医生分享横向或纵向的资料病人如何使用病人如何使用 ACTACT总结总结:关于关于 ACTACT 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗的目标的目标 患者可自我管理患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感
27、对哮喘控制期间的变化敏感 哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标 推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的目标推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的目标不仅不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的使通常的哮喘指标达到最大程度的 改善，而且还使绝大多数改善，而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完全不受哮喘的影响（没有哮喘病人的健康状态达到近乎于完全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。哮喘发作的哮喘病人）。哮喘病人的渴望哮喘病人的渴望 呼吸科医生的自豪呼吸科医生的自豪 -Prof.Eric Bateman -Prof.Eric Bateman，20042004 GINA GINA科学委员会主席科学委员会主席
