1、第十章第十章 局部麻醉药局部麻醉药 中枢神经系统感受器效应器传入神经传出神经局麻药传出神经系统药中枢神经系统药学习重点学习重点掌握掌握 l局麻药的概念、局麻作用及其机制、中枢神局麻药的概念、局麻作用及其机制、中枢神经及心血管吸收作用经及心血管吸收作用 l普鲁卡因、丁卡因和利多卡因的作用特点及普鲁卡因、丁卡因和利多卡因的作用特点及临床用途临床用途 l局麻药应用方法、影响因素、主要不良反应局麻药应用方法、影响因素、主要不良反应与防治与防治 概述概述局部麻醉药局部麻醉药：是一类能在用药局部可逆性的：是一类能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传导的药物。阻断感觉神经冲动发生与传导的药物。在保持意
2、识清醒的情况下，可逆地引起局部在保持意识清醒的情况下，可逆地引起局部组织痛觉消失。组织痛觉消失。l最早应用的局麻药是生物碱最早应用的局麻药是生物碱可卡因可卡因Cocaine l1904年人工合成年人工合成普鲁卡因普鲁卡因procaine l1943年合成年合成利多卡因利多卡因lidocaine一、局麻给药方法一、局麻给药方法蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 （腰麻）（腰麻）传导麻醉传导麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉局麻给药方法局麻给药方法表面麻醉表面麻醉（surface anesthesia）l选用表面穿透力强的药物喷或涂选用表面穿透力强的药物喷或涂在黏膜表面，使黏膜下感觉神经在黏膜表面，使黏膜下感觉神
3、经末梢产生麻醉。常用于咽喉、鼻末梢产生麻醉。常用于咽喉、鼻腔、眼睛、呼吸道与尿道手术。腔、眼睛、呼吸道与尿道手术。l丁卡因（地卡因）丁卡因（地卡因）局麻给药方法局麻给药方法浸润麻醉浸润麻醉(infiltration anesthesia)l将药物注射于手术野皮下或手术将药物注射于手术野皮下或手术区各层组织里，使感觉神经末梢区各层组织里，使感觉神经末梢受药物浸润后产生局麻作用。常受药物浸润后产生局麻作用。常用于浅表小手术用于浅表小手术 l普鲁卡因、利多卡因普鲁卡因、利多卡因局麻给药方法局麻给药方法传导麻醉传导麻醉(conduction anesthesia，阻阻滞麻醉滞麻醉，block anae
4、sthesia)l将局麻药注于神经干或神经丛周将局麻药注于神经干或神经丛周围，阻断神经冲动传导，使其支围，阻断神经冲动传导，使其支配的区域产生麻醉，用于四肢及配的区域产生麻醉，用于四肢及口腔手术。口腔手术。l普鲁卡因、利多卡因、布比卡因普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 臂臂 丛丛 brachial plexus组成组成:C58前支和前支和T1前支前支大部分大部分位置位置:斜角肌间隙斜角肌间隙,锁骨下锁骨下动脉的后上方动脉的后上方主要分支主要分支 走行和分布走行和分布 损伤后的临床表现损伤后的临床表现骶骶 丛丛 sacral plexus组成组成：腰骶干、腰骶干、全部骶全部骶神经和尾神经前支神经和尾
5、神经前支位置位置：盆腔内，骶骨和：盆腔内，骶骨和梨状肌的前面梨状肌的前面分支分布分支分布1、臀上神经、臀上神经2、臀下神经、臀下神经3、股后皮神经、股后皮神经4、阴部神经、阴部神经5、坐骨神经、坐骨神经 sciatic nerve 坐骨神经坐骨神经 sciatic nerve 走行、分支和分布行、分支和分布分支：分支：胫神经胫神经 tibial never腓总神经腓总神经common peroneal never分为腓浅神经和腓深神经分为腓浅神经和腓深神经损伤的临床表现损伤的临床表现胫神经胫神经tibialb nerve行程及分支分部行程及分支分部足底内侧神经和足底内侧神经和足底外侧神经足底外
6、侧神经腓总神经腓总神经common peroneal never 行程及分支分行程及分支分布布 分为腓浅神经和分为腓浅神经和腓深神经腓深神经腓深神经腓深神经deep peroneal nerve局麻给药方法局麻给药方法蛛网膜下腔麻醉（蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anesthesia）l又称脊髓麻醉或腰麻（又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anesthesia)l将药物注入蛛网膜下腔，使脊神将药物注入蛛网膜下腔，使脊神经支配的区域产生麻醉，麻醉范经支配的区域产生麻醉，麻醉范围较广围较广 l适用于下腹部及下肢的手术适用于下腹部及下肢的手术 l主要危险是呼吸麻痹和血压下降主要危险是
7、呼吸麻痹和血压下降局麻给药方法局麻给药方法硬膜外麻醉硬膜外麻醉（epidural anesthesia）l将药液注入硬脊膜外腔，通过扩将药液注入硬脊膜外腔，通过扩散使通过此腔穿出椎间孔的脊神散使通过此腔穿出椎间孔的脊神经根麻醉。可用于颈部到下肢的经根麻醉。可用于颈部到下肢的手术手术 第二节第二节 局麻药的化学结构局麻药的化学结构与分类与分类 基本结构基本结构亲脂性亲脂性芳香族环芳香族环或杂环，使药物与作用部或杂环，使药物与作用部位更易结合并且减少酯酶或肝酶的破坏，位更易结合并且减少酯酶或肝酶的破坏，能增加药效，延长作用时间能增加药效，延长作用时间 亲水性的亲水性的烷胺基烷胺基仲胺或叔胺，具有中
8、仲胺或叔胺，具有中等强度碱性，有利于制成水溶性盐类。在等强度碱性，有利于制成水溶性盐类。在正常体液中均离子化正常体液中均离子化 中间链中间链：以酯键形式结合成芳香酯类如普：以酯键形式结合成芳香酯类如普鲁卡因，或酰胺类如利多卡因。酯类药物鲁卡因，或酰胺类如利多卡因。酯类药物在血浆中被酯酶水解，而酰胺类药物则较在血浆中被酯酶水解，而酰胺类药物则较稳定，不易分解稳定，不易分解分类及特点分类及特点 分类：分类：l酯类酯类：普鲁卡因、丁卡因等：普鲁卡因、丁卡因等 l酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因等：利多卡因、布比卡因等 特点：特点：l酯类酯类毒性相对大，治疗指数低，变毒性相对大，治疗指数低，变态反应多
9、，主要由胆碱酯酶降解态反应多，主要由胆碱酯酶降解 l酰胺类酰胺类治疗指数较大，不良反应发治疗指数较大，不良反应发生少，主要由肝药酶代谢生少，主要由肝药酶代谢麻醉作用与作用机制麻醉作用与作用机制 局麻作用局麻作用 l局麻药在治疗量局麻药在治疗量(低浓度低浓度)时，能选择时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用觉和痛觉均消失，产生麻醉作用 l高浓度高浓度(大剂量大剂量)的局麻药对各类神经的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用；此外对心血管、纤维均有阻断作用；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用
10、为局麻药所不需要的作用此作用为局麻药所不需要的作用 麻醉作用与作用机制麻醉作用与作用机制 局麻作用局麻作用 l局麻药对不同种类的神经纤维有局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性不同的选择性和敏感性 l粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大的剂量大 l细的神经纤维或无髓鞘包裹的神细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维对局麻药的敏感性高，所经纤维对局麻药的敏感性高，所需的剂量小需的剂量小三、局麻作用及作用机制三、局麻作用及作用机制1 1 局麻药的作用顺序依次为：局麻药的作用顺序依次为：痛觉温觉触、压觉自
11、主神经痛觉温觉触、压觉自主神经运动神经。运动神经。2 2局麻药的作用原理是对细胞膜有稳局麻药的作用原理是对细胞膜有稳定作用定作用 带有正电荷的胺基与膜内侧带负电带有正电荷的胺基与膜内侧带负电荷的磷酸基结合，使荷的磷酸基结合，使Na+Na+通道失活，神通道失活，神经冲动不能形成，产生麻醉作用。经冲动不能形成，产生麻醉作用。吸收作用与不良反应吸收作用与不良反应局麻药所需要的作用是局部作用，局麻药所需要的作用是局部作用，不希望药物吸收，如果局麻药从给不希望药物吸收，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称药部位吸收进入血循环，称吸收作吸收作用用。吸收作用可引起全身反应，这。吸收作用可引起全身反应，这实
12、际上是局麻药的实际上是局麻药的不良反应不良反应 为防止局麻药的吸收及延长局麻药为防止局麻药的吸收及延长局麻药的作用时间，常在局麻药液中加入的作用时间，常在局麻药液中加入少量少量肾上腺素肾上腺素 吸收作用与不良反应吸收作用与不良反应中枢神经系统中枢神经系统 l中枢神经对局麻药的外周神经敏感，局麻中枢神经对局麻药的外周神经敏感，局麻药对中枢的作用是药对中枢的作用是先兴奋，后抑制先兴奋，后抑制 心血管系统心血管系统 l抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长力减弱，传导减
13、慢，不应期延长 l扩张小动脉，血压下降扩张小动脉，血压下降 l局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡而死亡影响局麻药作用的因素影响局麻药作用的因素血管收缩药血管收缩药如如AD 延长作用时间延长作用时间 l末梢末梢(手指、脚趾等手指、脚趾等)部位禁用部位禁用 代谢代谢 l局麻药属于一级动力学消除局麻药属于一级动力学消除 神经干或神经纤维的粗细神经干或神经纤维的粗细 体液体液H值：值：非解离型是透入非解离型是透入N的必要条的必要条件件 l若若H值增高，非解离增多，值增高，非解离增多，作用增强作用增强 l若若H值降低，非解离减少，值降低，非解离减少，作用减弱作
14、用减弱常用局麻药常用局麻药普鲁卡因普鲁卡因（procaine,Novocaine)特点特点：l亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉麻醉 l常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持3045分钟分钟 l本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解水解成氨苯甲酸（成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇）和二乙氨基乙醇常用局麻药常用局麻药普鲁卡因普鲁卡因（procai
15、ne,Novocaine)特点特点：l避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，代谢，具有竞争血浆具有竞争血浆AchE作用作用 l避免与磺胺药物合并应用，因代谢物避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用能对抗磺胺药物的抗菌作用 l过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试试常用局麻药常用局麻药丁卡因丁卡因tetracaine，地卡因地卡因dicaine 特点特点：l作用快、强、持久，用药后作用快、强、持久，用药后13分钟起分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强作用，
16、麻醉强度比普鲁卡因强10倍，倍，可维持可维持23小时小时 l粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉用于浸润麻醉 l本品毒性大，安全范围小，毒性比普本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大鲁卡因大24倍。因药物穿透力强，易倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应常用局麻药常用局麻药利多卡因利多卡因（lidocaine,xylocaine）特点特点：l与普鲁卡因比，作用快、强、持久，与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及粘膜穿
17、透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关毒性与药物浓度有关 l全能麻醉药全能麻醉药 l本品毒性较小，安全范围较大，对组本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用织无刺激，无局部血管扩张作用 l无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药用此药 l具有抗心律失常作用具有抗心律失常作用局麻药的用法 局麻方法 给药部位 麻醉范围 适用手术 常用药物 表面麻醉 粘膜表面 粘膜下神经末梢 五官科、口腔科 丁卡因 及器械检查 浸润麻醉 手术野 局部神经末梢 局部手术 普鲁卡因 及附近组织 传导麻醉 神经干周围 神经干所支配 四肢手术 普鲁卡因 的区域 蛛网膜下腔 附近神经根 该神经根所 下腹部及四肢手术 普鲁卡因 麻醉 支配的区域 硬膜外麻醉 穿出该椎间孔 该神经根所支配 上腹部及以下手术 普鲁卡因 的神经根 区域
