1、伤伤 寒寒天通苑中医医院2015年9月28日学习要点学习要点掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。了解伤寒的病原学及预防。伤寒伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要主要病变部位病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症主要并发
2、症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔概述概述沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群G G-短杆状，短杆状，2 23 m 3 m 0.60.61m1m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素主要致病因素为内毒素 病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存活水、食物中存活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M2M、牛、牛奶中可生长繁殖；
3、奶中可生长繁殖；-20-20长期保存。长期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立即立即死亡。饮水余氯死亡。饮水余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2-3周最强）周最强）带 菌 者：潜 伏 期、恢 复 期、带 菌 者：潜 伏 期、恢 复 期、慢性带菌者（排菌慢性带菌者（排菌3个月个月、数年或终生）、数年或终生）传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群粪粪-口途径（主要）口途径（主要）尿尿-口途径（罕见）口途径（罕见）水和食物污染水
4、和食物污染-暴发流行暴发流行日常接触日常接触散发流行散发流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见地区多见 儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见 发病机制发病机制胃胃小小肠肠肠道淋巴组织肠道淋巴组织肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大部分被消灭大部分被消灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素
5、及内源性致热原内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应-溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀髓样肿胀基本病理特征是基本病理特征是全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。病理解剖病理解剖病理过程病理过程髓样肿胀期髓样肿胀期 坏死期坏死期 溃疡期溃疡期 愈合期愈合期潜伏期潜伏期 3 360d 60d 一般一般101014
6、d14d。临床分型临床分型 临床表现临床表现n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床表现临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等典型病例临床分期：典型病例临床分期：一一 初期：初期：病程第病程第1 1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。二二 极期：极期：病程第病程第2-32-3周周三三 缓解期：缓解期：病程第病程第3-43-4周周四四 恢复期：恢
7、复期：病程第病程第5 5周周临床表现临床表现1.持续高热持续高热2.消化道症状消化道症状3.神经系统特殊中毒症状神经系统特殊中毒症状4.相对缓脉相对缓脉5.玫瑰疹玫瑰疹6.肝脾肿大肝脾肿大玫玫 瑰瑰 疹疹 全身毒血症状轻；病程短，全身毒血症状轻；病程短，1212周恢复；周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊。症状不典型，易于误诊、漏诊。见于病前曾作伤寒菌苗注射；见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。年幼儿童稍多见。临床表现临床表现轻型轻型 起病急；起病急；毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升。高热或体温不升。并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、
8、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、DICDIC；皮疹显著皮疹显著 病死率高病死率高 暴发型暴发型临床表现临床表现毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊状就诊临床表现临床表现逍遥型逍遥型迁延型迁延型病程迁延病程迁延5 5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；急性起病，弛张热多
9、见；婴幼儿惊厥、脉速；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。病情轻、病程短、病死率低。病情轻、病程短、病死率低。临床表现临床表现小儿伤寒小儿伤寒 体温多不高，热程较长，热型不规则；体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不典型；虚弱现象明显；症状多不典型；虚弱现象明显；胃肠功能紊乱突出；胃肠功能紊乱突出；易并发支
10、气管炎和心功能不全；易并发支气管炎和心功能不全；恢复慢、病情迁延；恢复慢、病情迁延；病死率高。病死率高。临床表现临床表现老年伤寒 复发：热退后复发：热退后1 13 3周，体温再度升高，血培养阳性，周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后再燃：病后1 13 3周体温开始下降尚未正常，再度升周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续高，持续5 57 7天，血培养阳性，机制与复发相似。天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现临床表现复发与再燃复发
11、与再燃1.1.肠出血：肠出血：为常见并发症为常见并发症,多见于第多见于第2-32-3周（周（2%2%8%8%）2.2.肠穿孔：肠穿孔：为最严重并发症，第为最严重并发症，第2 24W4W多见（多见（3%3%4%4%）3.3.中毒性肝炎：中毒性肝炎：第第1 13 3周周4.4.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：第第2 23 3周周5.5.支气管炎及肺炎：支气管炎及肺炎：多为继发感染多为继发感染6.6.溶血尿毒综合征：溶血尿毒综合征：第第1 13 3周。贫血、黄疸、肾衰。周。贫血、黄疸、肾衰。7.7.其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 肾炎、血栓性静脉炎等
12、。肾炎、血栓性静脉炎等。并并 发发 症症临床表现临床表现起病较急者多起病较急者多 缓慢起病者少缓慢起病者少肝肿大者多肝肿大者多 脾肿大者少脾肿大者少弛张热、不规则热者多弛张热、不规则热者多 稽留热者少稽留热者少消化、神经症状多消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少相对缓脉、玫瑰疹少并发症多并发症多 伤寒面容者少伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多耐药、多重耐药者多 WBCWBC、ECEC下降少下降少临床表现临床表现近年来伤寒的临床变异特点近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化轻症化、不典型化实验室检查：（一）血象：白
13、细胞数减少、中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少 或消失，EC(嗜酸球计数）02%EC（对诊断及估计病情 发展有一定意义）（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第12周阳性 率最高8090%*2、骨髓培养：较血培养阳性率 高，达90%3、粪便培养：第34周阳性率 最高达80%4、尿培养：34周达25%（+）5、十二指肠引流胆汁培养：6、玫瑰疹刮取物培养：（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，34 周阳性率70%对伤寒有辅助诊断价值，不是 确诊依据 1、有诊断意义的效价：O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高的同时，视H、A
14、、B 哪一种抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗 预防接种；其他发热性疾患所致的 非特异性回忆反应。5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查：免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌案例案例 入院化验入院化验肥达反应：肥达反应：O O抗体凝集效
15、价抗体凝集效价1 1：160160，H H抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：320.320.TO TH PA PB PC 临临 床床 意意 义义 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 正常正常 沙门氏菌属感染、伤寒早期沙门氏菌属感染、伤寒早期 伤寒患者伤寒患者 副伤寒甲患者副伤寒甲患者 副伤寒乙患者副伤寒乙患者 副伤寒丙患者副伤寒丙患者 半年内进行过预防接种半年内进行过预防接种 半年前进行过预防接种半年前进行过预防接种 回忆反应回忆反应(伤寒伤寒)、不久前患过伤寒、不久前患过伤寒 假阴性假阴性(全身情况较差、免疫全身情况较差、免疫 功能低下或免疫球蛋白缺乏功能低下或免疫球蛋白
16、缺乏)1:160 1:80 可能为伤寒早期，需作动态观察可能为伤寒早期，需作动态观察肥达反应判定举例肥达反应判定举例实验室检查实验室检查 流行病学资料流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现临床表现：症状体征症状体征 实验室检查实验室检查：常规（血、尿、便、生化）常规（血、尿、便、生化）病原学检查：细菌培养（确诊依据）、病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学分子生物学 血清学检查：肥达反应等血清学检查：肥达反应等 诊诊 断断卫生部卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热一、
17、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上以上二、确诊病例：二、确诊病例：1.排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；2.末梢血末梢血WBC、EC减少；减少；3.血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4.TO在在1：80以上、以上、TH在在1：160以上，以上，“A”、“B”、“C”凝集效凝集效价在价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。倍以上增长。临
18、床诊断：疑似病例加临床诊断：疑似病例加1、2项；项；实验诊断：疑似病例加实验诊断：疑似病例加3、4项。项。诊诊 断断案例案例患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触
19、及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。入院化验入院化验肥达反应，肥达反应，O O抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：160160，H H抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：320.320.问题问题该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？案例案例最后诊断：最后诊断：1 1、伤寒；、
20、伤寒；2 2、中毒性肝炎。、中毒性肝炎。诊断依据：诊断依据：1 1、在伤寒流行地区及季节；、在伤寒流行地区及季节；2 2、发热超过、发热超过一周；一周；3 3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少（细胞减少（0.0050.005109/L109/L）；）；4 4、肥达反应：、肥达反应：O O抗体凝集效抗体凝集效价价1 1：160160，H H抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：320.320.上呼吸道感染：病毒性肝炎 斑疹伤寒 疟疾 钩端螺旋体病：粟粒性结核：革兰阴性杆菌败血症：恶组：鉴别诊断鉴别诊断 伤寒性肝炎伤寒性肝炎 病毒性肝炎病毒性
21、肝炎季节性季节性 夏秋季夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史接触史 伤寒患者带菌者伤寒患者带菌者 肝炎接触史、血制品、不洁注射史肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉相对缓脉 常有常有 无，淤胆性可有缓脉无，淤胆性可有缓脉 热程热程 4W左右左右 1W以内以内黄疸黄疸 高热极期高热极期 甲戊热退后，其余不定甲戊热退后，其余不定血象血象 WBC、EC /消失消失 WBC一般正常一般正常细菌培养细菌培养 伤寒杆菌伤寒杆菌 阴性阴性血清学血清学 肥达反应肥达反应 肝炎血清标志物阳性肝炎血清标志物阳性治疗治疗 抗菌素有效抗菌素有效 抗菌素无效抗菌素无效 伤寒性肝炎
22、与病毒性肝炎的鉴别要点伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点 流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒 伤伤 寒寒季节性季节性 冬春季冬春季 夏秋季夏秋季虱咬史虱咬史 体虱体虱 无无起病与病程起病与病程 起病急骤、病程起病急骤、病程2 23 3 起病缓慢、病程起病缓慢、病程4 45W5W脉象脉象 快快 相对缓脉相对缓脉皮疹皮疹 3 35d5d、量多、暗红、量多、暗红 6 610d10d、少、玫瑰色、少、玫瑰色神经系症状神经系症状 出现早、头痛剧出现早、头痛剧 无欲貌、重听无欲貌、重听血清学诊断血清学诊断 外斐反应外斐反应 肥达反应肥达反应病原学诊断病原学诊断 血培养阴性血培养阴性 血培养阳性血培养阳性血象血象
23、WBC WBC 正常正常 WBCWBC、N N减少减少流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别治治 疗疗一般治疗：一般治疗：隔离隔离 、休息、饮食、护理、休息、饮食、护理对症治疗：对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症病原学治疗：病原学治疗：高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素严重毒血症可酌情使用激素 喹诺酮类：喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、退热快、耐药少、分布广、复发少、抗菌力强；抗菌力
24、强；儿童、孕妇慎用。儿童、孕妇慎用。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制敏感者可选，注意骨髓抑制。头孢菌素类：头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株 其他：其他：SMZCO、氨苄西林 慢性带菌者慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的选择抗生素的选择治治 疗疗 肠出血：肠出血：禁食/流食/止血生命体征手术 肠穿孔：肠穿孔：禁食胃肠减压补液抗生素手术 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素强心剂 中毒性肝炎：中毒
25、性肝炎：溶血尿毒综合征：溶血尿毒综合征：输血补液输血补液-皮质激素皮质激素-抗凝抗凝-透析透析治治 疗疗并发症的处理并发症的处理案例案例-治疗治疗患者入院后按消化道传染病隔离，卧床休息，无渣低纤维饮食，补充B族维生素及维生素C。左氧氟沙星0.6/天治疗后第三天患者体温降至正常，住院治疗6天后病情好转带药出院继续治疗至2周。出院时复查血常规WBC 5.3109/L,N0.51,L0.46,嗜酸性细胞计数为6109/L；出院一周后复查肝功能正常。控制传染源：控制传染源：隔离、消毒、便培养、重点普查隔离、消毒、便培养、重点普查 切断传播途径：切断传播途径：“三管一灭”、卫生宣教 保护易感人群：保护易
26、感人群：预防接种预防接种 三联菌苗三联菌苗 口服菌苗口服菌苗 多糖菌苗多糖菌苗预预 防防副伤寒副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙副伤寒丙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少。，肠出血、肠穿孔较少。起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。并发症少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。炎型。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。
