1、LMWH：抗凝作用优势浅析抗凝作用优势浅析南京大学医学院附属鼓楼医院HeparinLow molecular weight heparin（LMWH）Unfractionated heparin（UFH）化学化学or酶学法解聚酶学法解聚LMWH vs UFH：分子量小：分子量小UFH：500020000LMWH：100010000，平均45005000低分子肝素（LMWH）VS 肝素（UFH）对凝血因子对凝血因子的影响小，出血风的影响小，出血风险性小险性小蛋白结合率低：蛋白结合率低：量一效反应可预量一效反应可预测性强测性强生物利用度高（生物利用度高（90%以上）以上）皮下注射药效好，血浆半衰期
2、延皮下注射药效好，血浆半衰期延长长血小板结合率低，不易受血小板血小板结合率低，不易受血小板第第4因子灭活，肝素诱发的血小板因子灭活，肝素诱发的血小板减少症发生率低减少症发生率低骨质疏松发生率低骨质疏松发生率低对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小 影响凝血因子影响凝血因子IIII，出血风险大，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预测蛋白结合率高，抗凝效果无法预测 生物利用度差生物利用度差 皮下注射无效，半衰期短（皮下注射无效，半衰期短（3030一一150min150min）容易被人体天然灭活剂容易被人体天然灭活剂PF4PF4灭活，干灭活，干扰血小板功能，导致血小板减少症扰血小板功能，导致血
3、小板减少症 容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢低分子肝素低分子肝素肝素肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性与分子量相关UFH5,00010,00015,00020,0002001000肝素分子量Activity(U/mg)LMWHLMWH：更小的出血风险，安全性高抑制Xa和凝血酶，抗栓、抗凝主要抑制Xa，抗栓为主，出血风险小荟萃分析：评价血透中使用LMWH对比UFH其出血及血栓形成风险LMWH vs UFH：血小板减少：血小板减少HIT 血小板因子血小板因子4 （PF4）UFHH-PF4复合物复合物（具有抗原性）（具有抗原性）H-PF4抗体抗体H-PF4-IgG复合
4、物复合物血小板聚集、血小板聚集、数量减少，血数量减少，血液高凝状态液高凝状态（HIT）血小板血小板FcRa 受体结合受体结合发生率：UFH:1%5%LMWH：0.1%1%Blood Coagulation&Fibrinolysis，2008，19(6）：471-475.N Engl J Med，2001，344：1286-1292.LMWH vs UFH：HIT发生率更低发生率更低N Engl J Med 1995;332:1330-1336LMWH vs UFH：对骨代谢的影响对骨代谢的影响Bhandari等比较了等比较了LMWH和和UFH对骨母细胞影响发现：对骨母细胞影响发现：n LMWH
5、和和UFH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成n LMWH和和UFH均可浓度依赖性地降低均可浓度依赖性地降低ALP活性活性n 发挥同等的抑制作用发挥同等的抑制作用LMWH的浓度需是的浓度需是UFH的的6-8倍倍提示提示:使用使用LMWH发生骨质疏松危险性显著低于发生骨质疏松危险性显著低于UFHThromb Haemost.1998 Sep;80(3):413-7 LMWH vs UFH：对脂代谢的影响：对脂代谢的影响TG降解率（降解率（%）TG（mmol/l）正常对照者正常对照者 90 6.71.41 0.23尿毒症未透析者尿毒症未透析者 78.332.17*1.77
6、0.56无肝素透析患者无肝素透析患者74.18 4.33*1.64 0.45UFH透析患者透析患者66.21 3.29*#2.04 0.11*与对照组相比，*P0.01;与无肝素透析相比，#P0.05J Lab Clin Med.1976 Apr;87(4):648-58 9393例例MHDMHD患者患者LMWHLMWH替代替代UFHUFH前后的血脂水平前后的血脂水平Int Angiol.1996 Sep;15(3):252-6LMWHLMWH改善脂代谢紊乱的机制改善脂代谢紊乱的机制nLPL(组织蛋白脂肪酶组织蛋白脂肪酶)、LCAT(卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶)是是TC、TG
7、分解代谢的关键酶分解代谢的关键酶nLMWH使患者使患者LPL、LCAT储备的消耗减少储备的消耗减少nLMWH阻断阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较与脂蛋白结合的作用较UFH弱弱nLMWH使患者的使患者的LPL、LCAT活性恢复较快活性恢复较快舍托肝素舍托肝素亭扎肝素亭扎肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性与分子量相关UFH5,00010,00015,00020,0002001000肝素分子量Activity(U/mg)LMWH欧洲药典显示低分子肝素中依诺肝素的抗欧洲药典显示低分子肝素中依诺肝素的抗Xa/IIa比值最高：比值最高：4.1Anti-Xa （IU/mg 干质）干质）Anti-lia
8、（IU/mg干质）干质）比率比率依诺肝素（依诺肝素（Enoxaparin）102.824.94.1那曲肝素（那曲肝素（Nadroparin）103.629.93.5瑞肝素（瑞肝素（Reviparin）127363.5达肝素（达肝素（Dalteparin）167.264.22.4舍托肝素（舍托肝素（Certoparin）106.444.72.4亭扎肝素（亭扎肝素（Tinzaparin）99.653.71.9普通肝素（普通肝素（UFH）1931931.0LMWH的优势的优势生物学效应生物学效应临床意义临床意义蛋白结合率低，抗凝效应预测性更高蛋白结合率低，抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应，安全性好无需监测抗凝效应，安全性好巨噬细胞结合少，通过肾脏机制清除巨噬细胞结合少，通过肾脏机制清除 血浆半衰期较长，使用方便血浆半衰期较长，使用方便血小板结合少，受血小板结合少，受PF4影响小，肝素影响小，肝素依赖性抗体发生率较低依赖性抗体发生率较低 HIT发生率较低发生率较低成骨细胞结合少成骨细胞结合少，破骨细胞活化减低，破骨细胞活化减低 骨质疏松发生率较低骨质疏松发生率较低增强脂肪水解作用增强脂肪水解作用 脂代谢紊乱发生率低脂代谢紊乱发生率低
