1、低分子肝素钙皮下注射皮下出血 的原因及对策内三科-张嵘低分子肝素(low molecular weight eparin,LMWH)低 分 子 肝 素低 分 子 肝 素,是是 2 02 0 世 纪世 纪 7 07 0 年 代 发 展年 代 发 展起 来 的 一 种 新 型 抗 凝 药 物。在 临 床 上 主 要 用起 来 的 一 种 新 型 抗 凝 药 物。在 临 床 上 主 要 用于 预 防 深 静 脉 血 栓、肺 动 脉 血 栓于 预 防 深 静 脉 血 栓、肺 动 脉 血 栓,治 疗 不治 疗 不稳 定 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死稳 定 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死,还 用 于 体
2、 外 循 环还 用 于 体 外 循 环和 血 液 透 析 等。与 肝 素 相 比和 血 液 透 析 等。与 肝 素 相 比,L M W H,L M W H 具 有 生 物具 有 生 物利 用 度 高、抗 栓 作 用 强、出 血 不 良 反 应 少 等利 用 度 高、抗 栓 作 用 强、出 血 不 良 反 应 少 等优 点优 点,因 此因 此,在 临 床 上 的 应 用 越 来 越 广。在 临 床 上 的 应 用 越 来 越 广。适应症禁忌症有出血危险的器官有出血危险的器官损伤损伤（消化性溃疡，出血综合征消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等），出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素量过对肝
3、素及低分子肝素量过敏敏有与使用低分子肝素钠有有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的关的血小板减少症病史的患者患者产后出血及严重肝功能不产后出血及严重肝功能不全者全者患有严重的肾病的胰腺病变患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者伤的患者和术后期患者用药途径及部位用药途径及部位上臂三角肌下缘 注 射 范 围 小注 射 范 围 小 皮 下 脂 肪 层 相 对 薄皮 下 脂 肪 层 相 对 薄 皮 下 组 织 菲 薄皮 下 组 织 菲 薄 易 刺 入 肌 肉 层易 刺 入 肌 肉 层 肌 层 毛 细 血 管 丰 富肌 层 毛 细 血 管 丰
4、富 刺 破 后 易 形 成 深 部 血 肿刺 破 后 易 形 成 深 部 血 肿腹部 注 射 面 积 大注 射 面 积 大 皮 下 脂 肪 多皮 下 脂 肪 多 毛 细 血 管 相 对 少毛 细 血 管 相 对 少 皮 下 温 度 恒 定皮 下 温 度 恒 定 药 物 吸 收 快药 物 吸 收 快 不 受 运 动 的 影 响不 受 运 动 的 影 响腹部部位选择 为 腹 部 脐 上为 腹 部 脐 上 5 c m5 c m 至 脐 下至 脐 下 5 c m5 c m 为 上 下 边 界，左 右 为为 上 下 边 界，左 右 为 锁 骨 中 线 内 外锁 骨 中 线 内 外 5 c m5 c m
5、范 围范 围（避 开 脐 周（避 开 脐 周 1-2 c m1-2 c m），），左 右 交 替 注 射，左 右 交 替 注 射，2 2 次 注 射 点 间 距次 注 射 点 间 距 2 c m2 c m。注 射 时 避 开 皮 肤 破 损 处，手注 射 时 避 开 皮 肤 破 损 处，手术 瘢 痕 及 有 斑 或 痣 的 部 位。术 瘢 痕 及 有 斑 或 痣 的 部 位。注射方法 注 射 前 按 摩 局 部 皮 肤注 射 前 按 摩 局 部 皮 肤2 m i n,2 m i n,至 皮 肤 发 红至 皮 肤 发 红 平 卧 屈 膝 位、坐 位平 卧 屈 膝 位、坐 位 消 毒 局 部 皮
6、肤消 毒 局 部 皮 肤 嘱 患 者 提 起 腹 壁 皮 肤 形 成 皱嘱 患 者 提 起 腹 壁 皮 肤 形 成 皱褶褶 垂 直 角 度 拔 出 针 帽垂 直 角 度 拔 出 针 帽注射方法 将 针 头 朝 下将 针 头 朝 下,空 气 弹 至 药 液空 气 弹 至 药 液上 方，用 左 手 拇 指、示 指 以上 方，用 左 手 拇 指、示 指 以5 c m5 c m 6 c m6 c m 提 起 腹 壁 皮 肤提 起 腹 壁 皮 肤形 成 皱 褶形 成 皱 褶,右 手 以 握 笔 式 持右 手 以 握 笔 式 持针针,固 定 针 头 垂 直 进 针固 定 针 头 垂 直 进 针(根 据根
7、据患 者 的 胖 瘦 程 度 决 定 注 射 深患 者 的 胖 瘦 程 度 决 定 注 射 深度度)将 推 注 杆 推 至 注 射 器 底 部将 推 注 杆 推 至 注 射 器 底 部排气方法在 皮 下 注 射 前 常 规 需 排 净 注 射 器 内 空 气，以 免 空 气 进 入 皮 下。由 于 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 剂 量 极 小（5 m i n 5 m i n 可 明 显 减 少 皮 下 出 血 发 生 率 及 缩 小 出 血 面可 明 显 减 少 皮 下 出 血 发 生 率 及 缩 小 出 血 面积，与 压 迫积，与 压 迫 1 0 m i n1 0 m i n 无 显
8、著 差 异，但 明 显 优 于 压 迫无 显 著 差 异，但 明 显 优 于 压 迫3 m i n3 m i n。注 意 按 压 时 不 可 揉 擦，忌 热 敷，以 防 止 血 管。注 意 按 压 时 不 可 揉 擦，忌 热 敷，以 防 止 血 管扩 张 引 起 大 面 积 皮 下 淤 血。扩 张 引 起 大 面 积 皮 下 淤 血。注射方法 嘱 病 人 保 持 捏 起 皮 肤，用 三 个 手 指 的 指 腹 轻 压嘱 病 人 保 持 捏 起 皮 肤，用 三 个 手 指 的 指 腹 轻 压穿 刺 口穿 刺 口 3 3 1 0 m i n1 0 m i n,力 度 以 皮 肤 下 陷力 度 以
9、皮 肤 下 陷 1 c m1 c m 为 度为 度操作要点 操 作 前 按 摩操 作 前 按 摩 部 位 选 择部 位 选 择 捏 起 皮 肤 皱 褶，垂 直 进 针捏 起 皮 肤 皱 褶，垂 直 进 针 确 定 无 回 血 后 方 可 注 射确 定 无 回 血 后 方 可 注 射 注 射 完 毕 停 留 数 秒注 射 完 毕 停 留 数 秒 按 进 针 角 度 拔 针按 进 针 角 度 拔 针 压 迫 穿 刺 口 力 度、方 法、压 迫 穿 刺 口 力 度、方 法、时 间时 间 穿 刺 部 位 禁 忌 按 揉 热 敷穿 刺 部 位 禁 忌 按 揉 热 敷 心 理 护 理 及 宣 教心 理 护
10、 理 及 宣 教 用药后注意事项 对 用 药 超 过对 用 药 超 过 7 d7 d 的 患 者 应 加 强 观 察 患 者 的 局 部 出 血 情 况、全 身的 患 者 应 加 强 观 察 患 者 的 局 部 出 血 情 况、全 身各 系 统 有 无 出 血 倾 向、其 他 不 良 反 应，如 腹 部 注 射 部 位 出 现 硬 结各 系 统 有 无 出 血 倾 向、其 他 不 良 反 应，如 腹 部 注 射 部 位 出 现 硬 结、淤 斑、疼 痛 等，应 警 惕 有 出 血 可 能。、淤 斑、疼 痛 等，应 警 惕 有 出 血 可 能。在 使 用 过 程 中 定 期 检 测 血 小 板 计
11、 数、出 凝 血 时 间（在 使 用 过 程 中 定 期 检 测 血 小 板 计 数、出 凝 血 时 间（B TB T）、部）、部分 凝 血 活 酶 时 间（分 凝 血 活 酶 时 间（A P T TA P T T）、纤 维 蛋 白 原（）、纤 维 蛋 白 原（F gF g）即 血 凝 四 项 及 肝）即 血 凝 四 项 及 肝、肾 功 能 等，使 凝 血 酶 原 时 间 维 持 在 正 常 人、肾 功 能 等，使 凝 血 酶 原 时 间 维 持 在 正 常 人 2 2 倍 左 右，不 仅 能 产倍 左 右，不 仅 能 产抗 凝 作 用，且 不 引 起 明 显 出 血。抗 凝 作 用，且 不
12、引 起 明 显 出 血。根 据 医 嘱 准 确 时 间 给 药，药 物 应 遮 光 保 存。根 据 医 嘱 准 确 时 间 给 药，药 物 应 遮 光 保 存。准 确 按 压 针 眼 处，防 止 移 位 引 起 紫 癜、浸 润、疼 痛 性 红 斑。准 确 按 压 针 眼 处，防 止 移 位 引 起 紫 癜、浸 润、疼 痛 性 红 斑。不 能 用 于 肌 肉 注 射，肌 注 可 致 局 部 血 肿不 能 用 于 肌 肉 注 射，肌 注 可 致 局 部 血 肿 注 意 有 无 皮 肤 或 全 身 过 敏 反 应，若 出 现 过 量 可注 意 有 无 皮 肤 或 全 身 过 敏 反 应，若 出 现
13、过 量 可 用用 1%1%硫 酸 鱼 精硫 酸 鱼 精蛋 白 缓 慢 滴 注，每蛋 白 缓 慢 滴 注，每 1 m g1 m g 可 中 和可 中 和 1 0 0 u1 0 0 u 的 肝 素的 肝 素不良反应 疼 痛疼 痛 注 射 部 位 皮 下 血 肿注 射 部 位 皮 下 血 肿 硬 结硬 结 腹 壁 血 肿腹 壁 血 肿注射部位注射部位进针方式进针方式按压的时间按压的时间排气方式排气方式推注药液的速度推注药液的速度按压的方法按压的方法循证国内外文献，导致皮下出血的相关因素有：原因分析 注 射 过 浅注 射 过 浅：皮 肤 浅 筋 膜 区 分 布 较 多 神 经 和 血 管，注 射 过
14、浅 或皮 肤 浅 筋 膜 区 分 布 较 多 神 经 和 血 管，注 射 过 浅 或针 头 斜 着 刺 入 皮 肤，造 成 针 头 损 伤 区 域 扩 大 就 会 引 起 明 显 疼针 头 斜 着 刺 入 皮 肤，造 成 针 头 损 伤 区 域 扩 大 就 会 引 起 明 显 疼痛。加 之 内 外 穿 刺 点 不 在 同 一 位 置，易 造 成 皮 下 淤 血。痛。加 之 内 外 穿 刺 点 不 在 同 一 位 置，易 造 成 皮 下 淤 血。药 液 残 留药 液 残 留：该 药 刺 激 性 强，排 气 后 针 头 处 有 药 液 残 留，进 针：该 药 刺 激 性 强，排 气 后 针 头 处
15、 有 药 液 残 留，进 针后 部 分 药 液 刺 激 神 经 渗 入 毛 细 血 管，增 加 疼 痛 出 现 瘀 斑。后 部 分 药 液 刺 激 神 经 渗 入 毛 细 血 管，增 加 疼 痛 出 现 瘀 斑。注 入 药 液 速 度 过 快注 入 药 液 速 度 过 快：注 入 速 度 过 快 使 局 部 浓：注 入 速 度 过 快 使 局 部 浓 度 过 高，产 生 疼 痛 形 成 硬 结。度 过 高，产 生 疼 痛 形 成 硬 结。注 射 部 位注 射 部 位：未 选 择 合 适 的 注 射 部 位 和 方 法，如 肌 肉 内 注 射 会：未 选 择 合 适 的 注 射 部 位 和 方
16、法，如 肌 肉 内 注 射 会引 起 疼 痛，使 皮 下 血 肿 的 症 状 更 加 明 显。引 起 疼 痛，使 皮 下 血 肿 的 症 状 更 加 明 显。拔 针 方 法 欠 准 确拔 针 方 法 欠 准 确：拔 针 速 度 过 慢 或 未 沿 注 射 角 度 拔 针，导 致：拔 针 速 度 过 慢 或 未 沿 注 射 角 度 拔 针，导 致部 分 药 液 渗 入 皮 下 造 成 疼 痛 和 瘀 斑。部 分 药 液 渗 入 皮 下 造 成 疼 痛 和 瘀 斑。按 压 时 间 和 力 度按 压 时 间 和 力 度：该 药 虽 抗 凝 作 用 较 弱，但 与 阿 司 匹 林 等 药：该 药 虽
17、抗 凝 作 用 较 弱，但 与 阿 司 匹 林 等 药联 合 应 用，会 影 响 血 小 板 聚 集 造 成 皮 肤 瘀 斑。联 合 应 用，会 影 响 血 小 板 聚 集 造 成 皮 肤 瘀 斑。不良反应的处理 自行吸收自行吸收1.0 1.5 不 等 的 固 定 结 节，为 局 部 小 血 肿不 等 的 固 定 结 节，为 局 部 小 血 肿 冷敷冷敷 当当 发 现 有 血 肿 形 成 时，立 即 报 告 医 生 停 药，局 部 按发 现 有 血 肿 形 成 时，立 即 报 告 医 生 停 药，局 部 按压压 3 0 分 钟，以 防 继 续 出 血，后 用 毛 巾 包 裹 碎 冰 块 放分
18、钟，以 防 继 续 出 血，后 用 毛 巾 包 裹 碎 冰 块 放局 部 冷 敷，因 低 分 子 肝 素 的 抗 凝 作 用，局 部 冷 敷 的局 部 冷 敷，因 低 分 子 肝 素 的 抗 凝 作 用，局 部 冷 敷 的时 间 可 适 当 延 长。在 冷 敷 时 注 意 防 冻 伤。时 间 可 适 当 延 长。在 冷 敷 时 注 意 防 冻 伤。不良反应的处理 穿刺抽穿刺抽吸吸如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退消退的血肿，可用无菌的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下注射器抽吸或给予皮下血肿血肿切开清除术，应严格无菌操作，防切开清除术，应严格无菌操作，防止
19、感染止感染。操作。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净不净，可，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。进行多次抽吸，直至血肿消退为止。手 术手 术腹 壁 血 肿腹 壁 血 肿健康宣教 应 用 低 分 子 肝 素 钙 时，护 士 除 了 严 密 观 察 病情 外，还 应 教 会 患 者 重 视 并 进 行 自 我 监 测，包 括注 意 大 便，尿 液 颜 色，皮 肤 粘 膜，牙 龈 有 无 出 血倾 向。用 药 期 间 嘱 患 者 不 要 热 敷 腹 部 以 免 增 加 出血 危 险 性，勿 抠 鼻，用 软 毛 刷 刷 牙；注 意 安 全，尽 量 避 免 发 生 碰 撞 或 跌 倒，如 有 异 常，及 时 汇 报。
