1、 儿 科 问题1：什么是便血？上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠上端出血量超过50ml时，可出现黑便。大量出血早期识别：少数急性消化道出血患儿早期并无呕血或黑粪,仅表现为急性周围循环衰竭征象,须经相当时 间才能排出暗红色或柏油样便,因此大量出血的早期识别非常重要。1.反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。2.周围循环衰期症状,如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指
2、甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识障碍等。3.快速输血补液后血压不易上升,脉搏仍细数,中心静脉压波动不稳。4.红细胞、血红蛋白与红细胞压积持续下降。5.原无肾病的患儿,出血后BU N持续上升,超 过10.7 17.8 mmo l/L.大出血诊断标准(1)循环血量减少 30%40%;血 压(收缩 压)9.31 k P a(70mm H g);全身情况不稳定,皮肤苍白,有虚脱及缺氧表现。(2)临床处于休克状态;红细胞压积 0.28;血红蛋白 85 g/L,红细胞 3 1012/L;循环血量丧失 30%以上。休克指数 通过计算休克指数可反映出血程 度 休克指数=脉率/血压正常为 0.5,1.0 则失血
3、量为血容量的 20%30%,1.5提示血容量丧失 30%50。对于一个急性腹痛伴便血的年长儿应考虑到四方面疾病:1.消化道局灶性病变 2.出血和凝血障碍性疾病 3.毛细血管通透异常性疾病 4.严重代谢障碍性疾病。其中消化道局灶性病变是引起儿童急性腹痛伴便血的主要原因。因此进一步询问病史应围绕上述几个方面1.是否出现面色苍白,头晕、乏力等急性失血的表现。用于判断出血量的大小。2.血便的颜色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、嗳气的病史。是否有家族胃炎及消化性溃疡病史。用于鉴别是否为消化性溃疡所致出血。4.是否有发热。是否有不洁饮食史。是否有疫区居住史。用于鉴别是否为消化道感染性疾病如急性细菌性痢疾,
4、阿米巴痢疾等所致便血。5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表现。用于鉴别是否为出血和凝血障碍等血液系统疾病所致便血。6.是否有双下肢对称分布的紫癜样皮疹。是否有关节肿痛。是否有食物药物过敏史。用于鉴别是否为过敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有频繁呕吐,腹胀。腹痛是否呈持续性且阵发加剧。用于鉴别是否为外科急腹症所致便血。8.腹痛是否剧烈。是否向肩背部放射并伴有黄疸。发病前是否有暴饮暴食进食大量高脂类食物史。用于鉴别是否为急性胆囊炎,胰腺炎所致消化道出血。患儿于入院前6小时无明显诱因突发腹痛,位于左中上腹,呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈恶心,无呕吐,发热,腹胀,随后出现血便,共3次,前2次为柏油样便,最后1次
5、为随红色血便,每次量多,患儿逐渐出现面色苍1,头晕,并伴有四肢无力,无晕及意识丧失，无皮疹及皮肤黄染,无关节肿痛及鼻出血,家长遂带患儿至急诊,急诊以“便血待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿一直居住在本地,自幼容易发生鼻出血,并有偶尔腹痛,无反酸、嗳气、便血史否认食物、药物过敏史,否认家族胃炎及消化性溃疡病史。询问结果(病史)分析:患儿在便血后逐渐出现面色苍白、头晕,并伴有四肢无力，提示患儿伴有明显的失血表现,消化道出血量较大;患儿病史出现3次血便,为柏油样便及暗红色血便,每次量多,提示为上消化道或小肠部位出血;年长儿,既往偶有腹痛,但无
6、泛酸、嗳气的病史,无家族胃炎及消化性溃疡病史,缺乏诊断消化性溃疡病的充分依据;患儿自幼有鼻出血,但短时自行停止，且无全身其他部位出血史，待出、凝血功能检查结果再考虑与便血相关性;关于其他鉴别诊断:病史中无发热，不洁饮食史及疫区居住史,无紫癜样皮疹、关节肿痛及食物药物过敏史,无呕吐，腹胀，腹痛呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈,没有向肩背部放射,不伴有黄疸,且发病前，无暴饮、暴食及大量高脂美进食史,故不支持急性消化道感染如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性紫癜、外科急腹症、急性胆囊炎或胰腺炎所致消化道出血。1.体温有无增高。明确有无感染征象。2.有无神志不清、脉搏增快、血压降低、肢端循环差。明确有无失血性
7、休克表现3.面色、口唇、睑结膜及甲床有无苍白。明确有无贫血体征4.全身皮肤有无出血点,浅表淋巴结及肝脾有无肿大。明确有无血液系统疾病。5.双下肢有无紫癜样皮疹,四肢关节有无肿胀及活动受限。明确有无过敏性紫癜皮肤及关节表现。6.有无腹胀、腹部包块及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。明确有无外科情况 体温37.2,呼吸20次/分,脉搏95次/分,血压95/60mmHg,体重48kg,发育正常，营养中等,神志清楚,精神反应可,呼吸平稳,面色稍苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹，未见出血点、紫癜,皮肤弹性好,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜稍苍白,口唇色淡,咽无充血,心肺查体未见异常,腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无
8、腹壁静脉曲张,左中上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢关节无肿胀及活动受限,肢端暖,毛细血管再充盈时间1秒,甲床稍苍白。神经系统查体未见异常。1.血常规:WBC12.9109/L,N0.62,L0.32,Hb105g/L,PLT326109/L.2.腹部B超:小肠积气明显,反复探查未见明确异常形态肠襻,未见同心圆征象,肝、脾、胰腺、胆囊、双肾未见异常。体征及目前检查结果分析:体温正常,无感染征象,外院血常规示白细跑总数轻度增高,提示失血后机体代偿的可能性大；患儿生命体征平稳,无失血性休克表现;患儿面色,睑结展及甲床稍苍白,口唇色淡,示贫血貌,
9、因可能存在动态出血,外院正常的血红蛋白不能代表出当前状况,需立即复查;患儿全身皮无出血点,浅表淋巴结及肝胖脾大,外院血常规提示三系基本正常,无紫癜样皮疹、关节肿胀及活受限,无腹胀、腹部包块,无剧烈压痛、反跳痛和肌紧张,腹部B超未见同心圆征象,由此也不支持血液系统疾病、过敏性紫癜,外科急腹症甚至肠套叠所致便血;患儿左中上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,结合年龄,血便和平素腹痛等病史,应高度警惕消化性溃疡病。患儿消化道出血诊断未明，目前仍可能存在活动性出血，应收入院进一步诊治，明确诊断。1.血常规、CRP、ESR进一步明确是否存在感染并动态观察血红蛋白有无进一降低2.便常规检查明确有无继续出血。3.
10、凝血三项、乙肝五项、肝功能、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒反应素试验,血型测定以便为必要时输血做好准备。4.放射性核素检查除外梅克尔憩室。5.电子胃镜:旨在发现上消化道病灶、出血灶,如消化性溃疡。6.幽门螺旋杆菌相关检査明确有无HP感染。1.血常规：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,PLT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP8mg/L,ESR2mm/h.2.便常规:黑便,潜血(+),白细胞(-),虫卵(-)3.凝血三项检查正常4.放射性核素检查未见异位胃黏膜显影5.电镜检查结果：食管黏膜光滑柔软,未见糜烂及溃疡,胃窦黏膜充血水肿,颗粒样改变,幽门
11、圆,开闭自然。十二指肠球部无畸形,黏膜充血水肿,球腔前壁可0.5cm0.5cm溃疡,表面覆薄白苔,周围黏膜明显充血水肿,球后及降部未见异常。6.HP:现症感染条带:阳性。幽门螺旋杆菌lgG抗体:阳性诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.慢性胃窦炎。3.HP感染 4.中度贫血(失血性)。本患儿为青春期男童,春季急性起病,病史短,突发中上腹腹痛,为阵发性,伴有恶后出现便血,呈黑便及暗红色便,便潜血(+),结合胃镜检查故十二指肠球部溃疡诊断明确。患儿病史中及入院后均排暗红色血便,与典型的上消化道出血不符,原因考虑与出速度快,血红蛋白来不及与硫化物作用有关。本患儿自幼有间断腹痛,本次胃镜可见胃奖黏膜充
12、血水肿,呈颗粒样改变,且HP现症感染条带及胃黏膜病理检查HP均(+),故HP相关性慢性胃窦炎诊断成立。本患儿急性便血,伴有头晕、乏力等症状,查体:贫血貌,常规提示Hb大于60g/L,小于90gL,故中度贫血诊断成立。患儿血常规MCV,MCH均正常,为正细胞正色素贫血,结合病史,考虑失血性贫血。Hp感染的诊断标准:胃粘膜组织Hp细菌培养阳性；胃粘膜组织切片染色见大量典型Hp细菌；胃粘膜组织切片见到少量Hp细菌，快速尿素酶试 验、C13呼气试验、血清学Hp抗体、大便Hp抗原（+）；消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试 验任一项阳性；或或或第点中任意二项阳性均可诊断Hp感染。体温正常，仍排暗红
13、色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛较明显,查体:血压稳定，贫血貌明显,上腹部压痛阳性。（一）一般治疗 1.卧床休息:发生呕血和便血的患儿,均应住院卧床休息;2.监测生命体征:包括血压、脉搏、呼吸、体温及尿量;3.吸氧:必要时;4.镇静:必要时;5.饮食原则:在休克状态或胃胀满、恶心情况下应禁食;便血停止 12 24 h,可先进流食,后进半流食.（二）补充血容量纠正酸碱平衡失调目前,补充和维持血容量,纠正失血性休克,改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍,防治代谢性酸中毒（三）止血药物的应用 止血剂有一定疗效。抗血纤类药物优于卡巴克络、酚磺乙胺等。局部应用止血药如血管收缩剂去甲肾上腺素
14、和凝血酶,加入冰盐水中口服或洗胃有暂时止血作用。1.一般止血药物维生素K常用剂量10mg,每天24次,肌肉注射或静脉注射。2.卡巴克络 可降低毛细血管渗透性,促进已破裂的毛细血管端的回缩,而不影响血压和心率。用法:10m g,每天2次,肌肉注射,或每46h肌肉注射。有癫痫史者慎用。3.抗纤溶药物 如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小时一次）、对羟基苄胺0.1g/kg、氨甲环酸100mg 等能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶,从而抑制纤维蛋白的溶解,直到发挥止血作用。4.酶性止血剂 巴曲酶是一种经纯化的巴西蝮蛇酶,用法:0.2-0.5kU肌肉注射或皮下注
15、射。皮下或肌肉注射20-30min 起效,45min作用最强,2436 h作用减弱,72 h 作用消失。(四)药物治疗1.抑制胃酸分泌：奥美拉唑每次20mg,每日2次静脉用药。2.增强黏膜防御功能：磷酸铝凝胶每次20g,每日3次,饭前服用。3.抗HP治疗采用OAC方案,即奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联治疗,剂量：奥美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,疗程14天。下列情况应考虑继续在出血:心率增快;反复便血或/黑便;经补液、输血等措施,周围循环衰竭表现无改善;红细胞、血红蛋白等持续下降,网织红细胞升高;补液足够、尿量正常情况下血 BUN持续或再次升
16、高。下列情况提示出血停止：出血和黑便停止；心率和血压稳定,循环衰竭表现改善；腹部柔软、肠鸣音无亢进；红细胞、血红蛋白稳定或回升,血B U N恢复正常则临床考虑出血停止。临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、反酸、暧气等。其中腹痛是最常见的症状,多位于脐周及上腹部,新生儿和婴幼儿症状多不典型,表现为烦躁不安,哭闹。主要并发症为上消化道出血、穿孔及幽门梗阻。年龄越小,并发症越多,甚可为首发症状。常缺乏阳性体征,发作期有上腹痛。消化性溃疡的诊断方法包括上消化道钡餐造影、电子胃镜检查。上消化道钡餐造影要求出血停止一周后进行。电子胃镜检查是诊断溃疡病最准确的手段。可直接观察到发生于不同部位、大小形态各异及不同
17、分期的溃疡,直接取黏膜组织活检进一步明确病变性质并能找到出血部位,进行止血治疗。治疗目的为缓解症状、促进愈合、预防复发,防止井发症。分别采取饮食治疗、抑酸治疗增强黏膜防御性治疗、对症止血以及联合用药足疗程抗HP治疗。当出现渍疡合并穿孔、难以控制的出血或有幽门完全梗阻时,经胃肠减压等内科积极治疗不缓解者尽快手术治疗。患者，女,6岁,“腹痛10小时，便血4次,呕吐3次。”于入院前10小时无明显诱因出现腹痛,呈阵发性隐痛，伴呕吐3次，呕吐物为胃内容,呈非喷性，无发热、腹胀，随后出现血便，排暗红色血便4次,家属自述约10毫升左右。中午进食后出现精神萎靡,排尿时突然面色苍白,家属带患儿来急诊就诊，门诊以
18、“腹痛、血便原因待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿居住本地,既往无腹痛、鼻出血,无反酸,嗳气、便血史，否认食物过敏史,有头孢、青霉素过敏史，否认家族胃炎及消化性溃疡病史。外院血常规:红细胞3.661012/L,血红蛋白92g/L,红细胞压积29.50%。入院后查体：体温:36.1,脉搏:168次/分,呼吸:29次/分,血压:101/43mmHg。意识清,精神烦躁,面色苍白,呼吸平稳,贫血外观。皮肤、粘膜无黄染及出血点。口唇苍白,咽部充血,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显啰音。心音略低钝,听诊心率168次/分,律齐,无病理性杂音。腹略膨隆,听诊肠鸣音亢进,触诊肝脾未触及肿大，腹部压痛明显。四肢活动自如,末梢循循坏差。辅助检查:腹部超声:肝脏、脾脏未见异常,腹部未见积液及包块;腹部CT:片中1M21-25层肝脏内缘可见液体密度影,结肠增粗内见液体密度影;血常规:WBC6.17109/L,N70.30%,RBC2.171012/L，Hb56g/L,HCT17.50%,MCV、MCHC正常,PLT283109/L;生化全项:葡萄糖17.53mmol/L;钾3.44mol/L;钙1.84mmo1/L:凝血系列:活动度61.7%,凝血酶原时间15.9sec,血浆纤维蛋白原1.3g/L。
