1、2023-2-1头痛1偏头痛的十个误区偏头痛的十个误区承德市中心医院神经内科承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床学院承德医学院第二临床学院 头痛22023-2-1背景n几乎每个人都曾经患过头痛，有90%的人会在1年内经历头痛。n头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一。n在神经内科医生接触的患者中，有20%主诉头痛。n美国每年有2800万偏头痛患者，全世界每年有6亿偏头痛患者。n中国偏头痛年发病率为9.3%，慢性每日头痛为1.0%。每年因原发性头痛造成的国家经济损失共人民币6727亿元（2.24%）。头痛32023-2-1为什么要谈误区n只重视鉴别头痛是原发性还是继发性，并对继发性头痛对因治疗。
2、对原发性头痛不做诊断分类。n患者长期承受头痛的折磨或者滥用止痛药物。最终的结果是患者的头痛进展为药物过度使用性头痛或慢性每日性头痛。n原发性头痛具有不同的病因、发病机制及治疗原则。诊断主要根据病史询问，并除外继发因素。n遗漏询问病史及体格检查中的重要线索，未及时做出继发性头痛的病因诊断，延误治疗。头痛42023-2-1偏头痛的十个误区n偏头痛不是“偏侧头痛”n偏头痛不是“血管/神经性头痛”n偏头痛的部位不只是“头”n偏头痛的表现不只是“痛”n什么因素诱发了我的偏头痛？n为什么医生总是在问？n我不是“鼻窦炎”吗？n“我头痛，我要查！”n偏头痛“不能治”n偏头痛“不要紧”头痛52023-2-1偏头
3、痛不是“偏侧头痛”n偏头痛的偏字来源于希腊语的词根n60%的偏头痛为单侧，40%为双侧n儿童以双侧居多n持续性偏侧头痛 n新型每日持续性头痛 头痛62023-2-1偏头痛不是“血管/神经性头痛”n三个的神一样概念n血管性头痛 n神经性头痛 n血管神经性头痛n随意创造概念n1988年即被国际淘汰n却在临床中广泛应用n导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用。三叉神经血管系统n三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉窦，血管周围神经纤维窦，血管周围神经纤维n三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经节三叉神经节n后颅窝后颅窝2
4、根根脊神经节脊神经节n三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+2后角后角n经脑干交叉经脑干交叉丘脑丘脑n机制：机制：n三叉神经节及其纤维受刺激三叉神经节及其纤维受刺激P物质、其他神经肽释放增加物质、其他神经肽释放增加邻近邻近脑血管壁脑血管壁n血管扩张血管扩张搏动性头痛搏动性头痛n血管通透性增加血管通透性增加血浆蛋白渗出血浆蛋白渗出无菌性炎症无菌性炎症刺激痛觉纤维传入中刺激痛觉纤维传入中枢枢三叉神经血管系统 n n扩展性皮层抑制n偏头痛先兆机制或偏头痛机制之一但不是主要机制n各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶或顶叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2-5的
5、速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血流量减少（）。n两者均不按脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞模式进行，向前扩展一般不超越中央沟。先兆性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说（）头痛112023-2-1偏头痛的部位不只是“头”n头：眉弓以上n三叉神经眼支和颈2-3神经传导通路n累及三叉神经眼支支配区n累及颈2-3神经支配区n头 面 颈 肩；肩胛下角及斜方肌头痛122023-2-1偏头痛的表现不只是“痛”n先兆表现n视觉n语言n感觉n运动？n伴随症状n前庭症状n畏光/畏声n恶心/呕吐n畏嗅n畏动n自主神经表现头痛132023-2-1偏头痛的表现不只是“痛”n前庭症状n可以是先兆n可以是n眩晕n振动幻觉
6、n姿势性n失衡n非特异性头晕发病机制 n偏头痛相关性眩晕的机制还不清楚。n有许多研究对偏头痛相关性眩晕患者进行了前庭功能检查 但检查结果也不尽一致，这些眩晕既有中枢型也有周围型n从临床症状来说，眩晕可以出现在偏头痛前、偏头痛发作过程中或偏头痛发作后。由此推断，不同的偏头痛相关性眩晕患者产生眩晕的机制可能不同。n与偏头痛机制相同，脑干前庭核，前庭失代偿。三叉系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高。临床特点 n眩晕：自发性或位置性眩晕。眩晕：自发性或位置性眩晕。4070%的患者有位置性眩晕。由运动的的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。视觉场景（交通、电影院）引发的视
7、觉性眩晕。n持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者的患者持续时间超过持续时间超过24小时。小时。1030%的患者持续的患者持续5-60分钟，和典型的偏头分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。n发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。n眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。者甚至从未出现头痛。
8、n伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。n诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。人良性复发性眩晕。自我总结 n发作性头晕/眩晕的患者一定要注意询问既往有无偏头痛或发作性头痛病史。n妊娠缓解或消失，绝
9、经后减轻。n偏头痛性眩晕，但发作性前庭症状并非仅仅特指眩晕，可以是振动幻觉或头部不耐受，每次发作症状不一定相同。n非体位变化诱发，但眩晕为位置性，体位变化症状加重。n每次发作持续时间不等。n伴随症状：头痛、畏声及畏光、恶心及呕吐。n如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。n诱发因素与偏头痛相同。2001 偏头痛性眩晕诊断标准 2001 偏头痛性眩晕诊断标准 2013 国际头痛疾患的分类（第三版）,3 （）2013 国际头痛疾患的分类（第三版）,3 （）2013 国际头痛疾患的分类（第三版）,3 （）n1.6.2 性发作性眩晕nA.至少5次符合标准B和C的发作nB.眩晕发作无预警，起病时达高
10、峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失nC.至少以下1项伴随症状或体征：眼震；共济失调；呕吐；脸色苍白；恐惧nD.发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常nE.不归因于其他疾病需排除后颅窝肿瘤、需排除后颅窝肿瘤、痫性发作和前庭疾痫性发作和前庭疾病病头痛222023-2-1什么因素诱发了我的偏头痛？n偏头痛的发作及发作频率与诱发因素的叠加相关n偏头痛的预防应注重诱发因素的控制。常见诱发因素 2011中国偏头痛诊断治疗指南偏头痛诱发因素 2006;26:1330-4n压力或压力解除后(周末头痛)n酒精(29-35%，红酒或啤酒)n 咖啡因(14%)或咖啡因戒断n 3C食物n，常见的
11、是柠檬、葡萄柚、柑橘n，干酪、乳制品(9-18%)n，巧克力(19-22%)n亚硝酸盐，例如香肠、腌熏肉n味精(12%)n人工甜味剂n节食减肥或错过正餐n冰淇淋n某些有血管扩张作用的药物n天气的变化，包括气温、气压和湿度等n光线(尤其是强烈、闪烁的灯光)n气味(包括香水、香烟、和特殊而强烈的食物味道)n声音(尤其是突然且巨大的噪音)n月经前后n荷尔蒙和避孕药等n睡太少或睡太多n突然增加运动的强度n洗头不吹干头发病史询问为什么医生总是在问？n发作性n持续时间n部位n性质n程度n活动或上楼梯加重n畏光/畏声n恶心/呕吐n先兆症状n前庭症状n发病年龄n经期加重n妊娠减轻/绝经后减轻n诱发因素n发作频
12、率n用药史n合并症n鼻窦炎n美国耳鼻喉科-头颈外科协会 n诊断根据2个主要标准（脓性鼻分泌物、鼻充血、面痛/压迫感、发热）或1个主要标准+2个次要标准（咳嗽、头痛、口臭、耳痛）n单独的头痛或面痛对诊断鼻窦炎是不足的。n慢性鼻窦炎并不证明是头痛或面痛的原因，除非复发进入急性期。n鼻窦疾病单独根据神经影像和头痛是不足以诊断的，因为许多没有鼻窦炎临床迹象的患者有与鼻窦炎一致的放射学改变。n诊断性鼻内镜检查常常发现在一般人群中的黏膜增厚，但也能证明与急性鼻窦炎一致的脓性物质。鼻窦炎n双侧（解剖学异常致单侧阻塞，可以为单侧）n钝痛n压迫样n清晨加重（夜间仰卧发生鼻窦充血）n持续数日n不伴有偏头痛相关症状
13、，畏光、畏声、恶心、呕吐及视觉变化头痛292023-2-1我头痛，我要查！n滥用辅助检查n在这个世界上，只有一个地方可以一头痛就查，那就是中国n世界卫生组织驻中国首席代表n臆断与头痛的关系n药物的滥用头痛302023-2-1头痛患者的影像学检查指征头痛312023-2-1偏头痛患者的影像学检查指征和2011中国偏头痛诊断治疗指南n对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行或检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。n系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。n我国
14、一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。n一些研究表明，偏头痛患者上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。n凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行或核磁共振检查。头痛332023-2-1头痛患者的实验室检查指征辅助检查2011中国偏头痛诊断治疗指南n血液检查：血液检查：n对对50岁后新发头痛，需排岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，除巨细胞动脉炎，n应进行和等检查。应进行和等检查。n脑电图：脑电图：n15%的患者可有局灶性慢的患者可
15、有局灶性慢波，波，0.2-9%的患者可见棘的患者可见棘波活动。波活动。n明确的异常脑电活动发生明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。率不高，与正常人相当。n推荐：脑电图无助于头痛推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，可用于头痛的日常评估，可用于头痛伴有意识障碍或不典型先伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。兆疑为痫性发作的情况。头痛352023-2-1头痛患者的腰椎穿刺指征辅助检查2011中国偏头痛诊断治疗指南n经颅多普勒超声：经颅多普勒超声：n推荐：推荐：n经颅多普勒超声检查不能经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。帮助偏头痛的诊断。n腰椎穿刺：腰椎穿刺：n主要用于排除蛛网膜下腔主
16、要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头病及异常颅压所导致的头痛。痛。头痛372023-2-1偏头痛“不能治”合理的控制和预防n急性期n短效非甾体类n足量n预防n?-受体阻断剂n钙拮抗剂n抗癫痫药n三环类抗抑郁药n5受体拮抗剂药物过度使用性头痛 n继发性头痛n呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛n头痛发生与药物相关n药物过量使用期间头痛发生或明显恶化n头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式n对预防性治疗措施无效n药物过度使用n频繁且规则，如每月或每周有固定天数n每月规则服用麦角胺，曲坦类、阿片类或上述药物联合使用1
17、0天或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用15天。连续3个月以上。头痛382023-2-1 高危人群特点吉林大学第二医院神经内科于挺敏教授n多为偏头痛或紧张性头痛患者，对所患的原发性头痛缺乏认识，将急症对症治疗药物当成预防性用药。n强烈期望缓解头痛并维持功能。n患者对头痛及其导致的功能障碍产生恐惧，如偏头痛患者发作时会影响日常生活、工作和社交，患者为提高生存质量和工作效率常预防性用药，无意间导致药物过量。n停药后产生戒断性头痛。n共患重型抑郁、焦虑等精神疾病可使头痛扩大化。头痛402023-2-1慢性每日性头痛n慢性每日性头痛n n每个月至少发作15天的任何形式的头痛n转换型偏头痛或药物过
18、度使用性头痛常为病因或表现头痛412023-2-1 n4小时n慢性偏头痛n慢性紧张性头痛n转化型偏头痛n连续性偏头痛n新型每日持续性头痛n4小时n丛集性头痛n发作性偏头痛n睡眠头痛n原发性头部刺痛n（伴结膜充血流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作综合征）头痛422023-2-1 n继发n药物过度使用性头痛n创伤后头痛n颈椎棘突紊乱n伴随血管病症的头痛：动静脉畸形、动脉（包括巨细胞动脉炎）、动脉夹层、硬膜下血肿）n伴随非血管性颅内病变的头痛：颅内高压、低颅压、感染（）、新生物n其他（颞颌关节病、鼻窦感染）国际头痛协会 头痛疾患的国际分类 2013 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 ,3 （）2
19、013 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 ,3 （）头痛462023-2-1急诊头痛的诊断流程头痛472023-2-1欢迎索取以下资料n2003 偏头痛循证指南（美国神经病学会质量标准委员会报告）n1988 头痛疾病的国际分类第一版n2004 头痛疾病的国际分类第二版（中文版全文）n2013 头痛疾病的国际分类第三版n2006 偏头痛药物治疗指南n 欧洲神经病学学会联盟（，）特别工作组的报告n2010 偏头痛药物治疗指南 特别工作组修订报告n2007 中国紧张型头痛诊疗专家共识n2011 中国偏头痛诊断治疗指南n2008 台湾偏头痛预防性药物治疗准则n2008 台湾偏头痛急性发作药物治疗准则头痛482023-2-1致谢n参考资料：n吉林大学第二医院神经内科于挺敏教授n福建医科大学附属第二医院神经内科蔡若蔚教授n北京协和医院神经内科高山教授n解放军总医院国际头痛中心于生元教授n复旦大学附属华山医院乔向阳教授n首都医科大学附属宣武医院神经内科贾建平教授n （第2版）n慢性每日性头痛诊断与处置 滕继军 唐丽瓯主译n中国卒中网叩诊锤论坛谢谢大家n请指正n感谢聆听
