1、儿童喘息性疾病诊治进展德州市人民医院 刘善洪一.概述v 喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流,引起气道壁振动而产生的声音。1/3儿童至少有过一次喘息史。v 近年深入研究发现，儿童喘息性疾病虽有类似的症状和体征，但病因和临床特点并不相同。v 儿童喘息性疾病临床表现具有多样性，是一种异质性疾病。v 毛细支气管炎是婴幼儿时期婴幼儿时期最常见的喘息性疾病。v 支气管哮喘仍是儿童时期儿童时期最常见的喘息性疾病。我国014岁儿童哮喘发病率：1990年0.11%2.03%；平均约1.0%v2000年上升至0.25%4.63%。平均1.98%v2010年？v哮喘定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸细
2、胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），气道结构细胞（气道平滑肌细胞、上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆行气流受限；从而引起反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状气促等症状，常在夜间和常在夜间和/或清晨发作或加剧或清晨发作或加剧；多数患儿可经治疗缓解或自行缓解可经治疗缓解或自行缓解。二.儿童喘息性疾病的病因v1.过敏过敏:仍是哮喘的最主要病因；各种过敏原刺激引起气道慢性过敏性炎症。v室内过敏原：螨虫、真菌、蟑螂、居家装修、宠物、玩具
3、等；v室外过敏原：各种花粉、大气污染；v食物过敏：海鲜、牛奶、鸡蛋、水果等。v2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常见，占引起喘息性疾病病毒的78.2%；其他还有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒。新发现一种人类偏肺病毒（hMPV）也可引起喘息，与RSV有类似特点，是一种单链RNA病毒；Coxa V.B可引起急性哮吼性气管支气管炎；轮状病毒感染也可以引起喘息。v3.胞内菌感染：也是引起喘息的常见病因。vCP感染小婴儿、老年人喘息vMP感染学龄前、学龄儿喘息；MP感染还可引起痉咳，称类百日咳样综合征。类百日咳样综合征。v4.支气管肺发育不良、肺功能低下是婴幼儿期暂时性喘息的主要原因。合并
4、感染时更易喘息。v5.其他：先天性喉喘鸣、支气管异物、胃食道反流也可引起喘息。三.儿童喘息性疾病的发病机制v1.哮喘是Th2细胞为主导的免疫反应，是以肥肥大细胞和嗜酸细胞参与为主大细胞和嗜酸细胞参与为主的气道慢性过敏性炎症。v过敏原刺激-细胞及炎性介质参与-气道高气道高反应（反应（AHR）持续增高-再遇刺激因素v-小气道平滑肌收缩引起广泛气道狭窄-哮喘发作。v2.病毒感染相关性喘息是以嗜中性粒细胞和淋巴细嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主胞浸润为主的炎症反应。病变部位主要在细支气管，此部位气道平滑肌发育差，气道平滑肌收缩不是引起喘息的主要原因。v病毒感染-小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死
5、脱落、黏液分泌增多、管璧水肿-气管内径变窄-喘息；同时Th2反应占优势或Th2细胞分泌增强-引起暂时性气道高反应（暂时性气道高反应（AHR）病毒感染导致气道高反应(AHR)的时间：一次急性RSV感染-AHR约68周。胞内菌感染-AHR8周3个月甚至半年。四.儿童喘息性疾病的各种表型 v 美国Martinez教授领导的一个儿童呼吸疾病课题组(CRS)从80年代开始对1200例小儿进行了长达23年的前展性研究,是对儿童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意义,对儿童喘息表型的描述已得到国际社会的广泛认同,我国最新版儿童哮喘防治指南(2008年版)已采用。v1.婴幼儿暂时性喘息婴幼儿暂时性喘息（也称早期一过
6、性喘息早期一过性喘息）主要是因为这些孩子出生时气道发育不良、肺功能低下所致。多见于早产儿，母亲怀孕时吸烟者。表现为3岁前有过1次以上的喘息，到3岁以后就无喘息。因喘息主要是由环境因素导致的支气管肺发育延迟所致，随年龄成长3岁内肺发育逐渐成熟，喘息也逐渐消失。v2.病毒感染相关性喘息病毒感染相关性喘息（非过敏性持续性喘息）发病主要与患儿早期的急性呼吸道病毒感染有关，特别是RSV病毒感染。表现为病毒感染后反复喘息，患儿本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史，喘息症状可持续至学龄期。2岁以下小儿喘息发作通常与RSV感染有关，2岁以上儿童多与其他病毒感染有关。早期的早期的RSV感染可引起日后的过敏，部分患
7、感染可引起日后的过敏，部分患儿发展为哮喘儿发展为哮喘。v3.过敏性喘息过敏性喘息（迟发性喘息/哮喘哮喘）表现为反复咳喘发作，在夜间或晨起明显，一般有特应征背景（个人过敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至青春期。其本质是气道的过敏性炎症。目前认为，喘息发作的频度并不能作为喘目前认为，喘息发作的频度并不能作为喘息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作，息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作，毛细支气管炎也可以有多次发作。毛细支气管炎也可以有多次发作。v 80%以上的哮喘患儿起始于3岁以前，如何在学龄前喘息患儿中有效地识别出哮喘很困难。喘息儿童如具有以下特点时高度提示哮喘诊断
8、：1）多于每月一次的频繁发作性喘息；2）活动诱发的咳嗽或喘息；3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4）喘息症状持续至3岁以后。v哮喘预测指数哮喘预测指数（用于预测3岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性）：在过去一年喘息超过3次（4次），具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危险因素包括：1）父母有哮喘病史；2）经医生诊断为特应性皮炎；3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：1）有食物变应原致敏的依据；2）外周血嗜酸性粒细胞4%；3）与感冒无关的喘息。如预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。五.儿童喘息性疾病的治疗v喘息性疾病的治疗观念:v1.吸入治疗优于静脉点滴治疗;v2.抗炎症治疗
9、应重于抗感染治疗。v(一).喘息性疾病急性期治疗v1.吸入短效吸入短效B2受体激动剂受体激动剂+皮质激素皮质激素+胆碱能受体阻胆碱能受体阻断剂断剂，此三联是目前最主张止喘治疗。因目前能证实的小气道表面的三种受体B2受体，胆碱能受体，皮质激素受体。v短效B2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林；v吸入型皮质激素丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。v胆碱能受体阻断剂异丙托溴铵。v1）婴幼儿及喘憋重者以雾化吸入为主，用压缩泵压缩泵雾化或氧气雾化雾化或氧气雾化，不用超升雾化。v用法：博利康尼（或万托林）溶液+布地奈德（令舒）+爱喘乐，总量34ml吸入。v注意事项：口器或面罩，氧流量，安静。v2）6岁
10、以上儿童喘憋轻者，可直接吸入气雾剂直接吸入气雾剂（pMDI）或干粉剂（都报保、吸碟）或干粉剂（都报保、吸碟）。喘康速、万托林，普米克、辅舒同，爱喘乐等。v普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化异丙托品）v吉舒（布地奈德）+仁舒（复方硫酸沙丁胺醇）v3）6岁以下儿童可用气雾剂（气雾剂（pDMI）+储雾储雾罐罐。能合作者用口含器储雾罐，不能合作者用面罩储雾罐。注意事项：储雾罐大小、质量、清洁，吸药时间2030秒，能配合者缓慢深吸气，吸药后洗脸等。v2.抗炎治疗v1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治疗；v2）胞内菌感染：给红霉素或阿奇霉素；v3）有过敏表现或可能者：开瑞坦（氯雷他定）或贝芬（西替利嗪）糖浆或片剂
11、；v4）重症病人可应用全身皮质激素甲强龙或氢考。v3.对症、支持治疗。v(二).喘息性疾病的慢性持续期治疗v1.婴儿暂时性喘息：预防感染、增强体质、提高免疫力治疗为主；v2.病毒感染相关性喘息：目前尚无统一的意见。一次毛细支气管炎后可观察，两次或两次以上毛支后应干预治疗，以减少气道重塑发展成哮喘的可能。v1）口服白三烯受体拮抗剂顺尔宁，连用4周；v2）吸入皮质激素治疗68周，因病毒感染致AHR时间68周。对半年内3次或3次以上毛支应坚持吸入皮质激素半年。v3支气管哮喘的长期控制治疗：根据哮喘的分级分期采取相应的治疗。吸入皮质激素吸入皮质激素ICS是是首选治疗措施首选治疗措施；而吸入皮质激素吸入
12、皮质激素ICS+长效长效B2受体激动剂受体激动剂LABA吸入吸入是目前最有效的治疗方案。信必可布地奈德+福莫特罗干粉剂，舒利碟氟替卡松+沙美特罗。几种常用咳喘药物的评价v1.细辛脑：止咳、止喘效果均差。v2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液长纤维为短纤维，通过咳嗽排出，但小婴儿咳嗽力差，应慎用。v3.茶碱静点：一定不首选，用B2拮抗剂、激素、抗胆碱药46小时后可考虑，开始与B2受体拮抗剂同用时有致气道痉致死危险。v4.静点激素：用于喘憋极重的危重症病例。v5.吸令舒+可必特（或仁舒）：是最有效的止喘措施。v6.美普清：是一中效B2受体激动剂；仅对夜间过敏性咳嗽效好。v7.孟鲁司特（顺尔宁）：长期口服可有助于消除气道慢性炎症，一般与ICS联用，或单用于轻型哮喘、反复复发的毛支治疗。v谢谢！谢谢！
