1、内科常见症状体征的诊断内科常见症状体征的诊断与简单处理与简单处理主要内容：五、腹泻六、头晕八、癫痫七、尿路刺激征九、休克十、急性中毒十一、心肺复苏一、发热二、头痛三、胸痛四、腹痛第一节腋温 36.237.25与发热相关概念与发热相关概念病因学病因学绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数中暑中暑甲亢甲亢 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤过热过热体温升高体温升高发热？发热？36 40 生理性体温升高生理性体温升高剧烈运动剧烈运动 月经前期月经前期心理性应激心理性应激食物热食物热体温升高体温升高生理性生理性 剧烈运动剧烈运动病理性病理
2、性发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期月经前期心理性应激心理性应激有致热原有致热原无致热原无致热原机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen）外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑
3、 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反
4、应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见非非 感感 染染 性性 发发 热热鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两
5、个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现212223242526七、治疗七、
6、治疗第二节 头痛头痛常见原因头痛常见原因感染感染 如脑膜炎、脑膜脑炎、流行性感冒等。血管病变血管病变 蛛血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。占位性病变占位性病变 颅脑肿瘤、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。头面、颈部神经病变头面、颈部神经病变 如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈不疼痛。全身系统性疾病全身系统性疾病 高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等。颅脑外伤颅脑外伤 如脑震荡、脑挫伤、脑外伤后遗症。毒物及药物中毒毒物及药物中毒 如酒精、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。内环境紊乱及精神因素内环境紊乱及精
7、神因素 月经期及绝经期头痛。其他 如偏头痛、头痛型癫痫。头痛问诊方法头痛问诊方法头痛发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等;鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部;屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生;青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱;高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。第三节第四节第四节第五节第六节 尿路刺激征定义：定义：尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿路刺激症包括尿
8、频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。尿道综合征是一组症状，并不是指某一种疾病。尿路刺激征的常见疾病诊断：尿路刺激征的常见疾病诊断：尿路感染尿路感染1.病史采集（1）临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状；（2）既往史、药物史及相关疾病史等寻找发
9、病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等；2.体格检查包括泌尿外生殖器的检查；腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。3.辅助检查（1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等；（2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。神经性尿频神经性尿频如果是尿常规检查正常，排尿次数可以从正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小时10多次，而且每次排尿量很少，有的时候可能就是几滴，在睡眠后则无尿频，这样的尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时加重。尿路刺激
10、征的常见疾病诊断：尿路刺激征的常见疾病诊断：泌尿系结石泌尿系结石泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0、3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系的结石，直观、方便、无创伤。x线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石，对阴性结石，x线可以穿透结石，因而看不到。x线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。MRI费用高，检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要的检查依据。泌尿系感染的治疗：泌尿系感染的治疗：（1）急性单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法治疗，（2）急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天（3）
11、复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。第七节眩晕和晕厥二、第八节 癫痫概念：概念：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。癫痫大发作也称全身性强直阵挛发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。癫痫发作的临床表现癫痫发作的临床表现1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧
12、失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作
13、类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫
14、痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。4.失神发作（小发作）其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽
15、动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。4.失神发作（小发作）其典型表
16、现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。5.癫痫持续状态是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。癫痫与癔症鉴别：癫痫与癔症鉴别：1.癫痫大发作需与癔症性抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。1.癫痫大发作需与癔症性
17、抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。2.复杂部分性癫痫发作有时需与癔症性精神障碍相鉴别癔症性精神障碍常出现情感爆发，患者突然哭笑不止，撞头，咬衣物，捶胸蹬足，满地打滚等。也有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触、两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。癔症患者出现精神障碍，除精神因素和脑电图正常外，癔症患者的精神障碍带有浓厚的情感
18、色彩，并有表演、夸张的特点;精神发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。1.癫痫大发作需与癔症性抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。2.复杂部分性癫痫发作有时需与癔症性精神障碍相鉴别癔症性精神障碍常出现情感爆发，患者突然哭笑不止，撞头，咬衣物，捶胸蹬足，满地打滚等。也有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触
19、、两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。癔症患者出现精神障碍，除精神因素和脑电图正常外，癔症患者的精神障碍带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点;精神发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。3.体感性发作应与癔症的感觉障碍相鉴别癔症患者可突然出现或突然消失的感觉障碍，以肢体的麻木较常见，其次是感觉过敏，即使轻触也会引起剧痛或异常不适，特殊鉴别则以耳聋和失明为常见。癔症患者出现的感觉障碍虽是发作性，但患者有急剧的或持久的精神紧张刺激;感觉障碍的形式不能以神经的解剖生理来解释;患者对躯体症状常泰然漠视;有关实验室检查无异常。癫痫治疗原则：癫痫治疗原则：癫痫的治疗可分为
20、控制发作病因治疗外科治疗一般卫生预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。癫痫的处理：癫痫的处理：保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌后坠堵塞呼吸道。保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌后坠堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆症状，应迅速让其平卧，或在发作时，扶着患者，顺势让其倒下。保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌
21、后坠堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆症状，应迅速让其平卧，或在发作时，扶着患者，顺势让其倒下。防止颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼：强直期头多过度后仰，下颌过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼。应一手托着患者枕部稍用力，以阻止其颈部过伸，一手托下颌，以对抗其下颌过张。癫痫的处理：癫痫的处理：防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解开，取掉假牙。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解
22、开，取掉假牙。防止关节脱臼和四肢擦伤：阵挛期患者四肢肌肉收缩。这时可适当用力按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝）。但是不要用力过猛，强行按压，否则会造成骨折或肌肉损伤。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解开，取掉假牙。防止关节脱臼和四肢擦伤：阵挛期患者四肢肌肉收缩。这时可适当用力按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝）。但是不要用力过猛，强行按压，否则会造成骨折或肌肉损伤。其他：癫痫大发作抽搐停止后，有些患者处于昏睡状态，只须让其舒适、安静入睡即行。一些患者则处于朦胧状态，会出现一些无
23、意识、无目的的冲动、破坏、攻击行为，甚至自伤、自杀、伤人、毁物等。此时应立即给患者肌注或静脉注射鲁米那或安定等镇静剂，还要对患者行为严格限制，以保证安全。第九节 休克休克发生机制休克发生机制休克发生的三个环节血容量减少：是失血失液性休克的始动环节，由于各种原因引起血容量急剧减少，使有效循环血量、回心血量和心输出量减少，微循环灌流量急剧降低。心输出量急剧减少：是心源性休克的始动环节，由各种心脏疾患引起心泵功能衰竭，使心输出量急剧减少与有效循环血量严重不足而致微循环灌流量不足。外周血管容量的扩大：是过敏性休克和神经源性休克的始动环节。正常情况下，血管容量与全血量处于相对平衡状态，过敏时由于有大量血
24、管活性物质（如组胺、5-羟色胺）释放，可引起外周血管扩张，血液淤滞在微循环内，从而引起有效循环血量急剧减少而发生休克。病因、分类病因、分类1.低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克为血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，可导致心排血量降低。（1）失血性休克）失血性休克 是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。（2）烧伤性休克）烧伤性休克 大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发
25、感染，发展为感染性休克。（3）创伤性休克）创伤性休克 这种休克的发生与疼痛和失血有关。3.心源性休克心源性休克 心源性休克是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受损引起的心排出量快速下降而代偿性血管快速收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态。心源性休克包括心脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克。2.血管扩张性休克血管扩张性休克 血管扩张性休克通常是由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足。（1）感染性休克）感染性休克 是临床上最常见的休克类型之一，临床上以G杆菌感染最常见。根据血流动力学的特点有分为低动力休克（冷休克）和高动力性休克（暖休克）两
26、型。（2）过敏性休克）过敏性休克 已致敏的机体再次接触到抗原物质时，可发生强烈的变态反应，使容量血管扩张，毛细血管通透性增加并出现弥散性非纤维蛋白血栓，血压下降、组织灌注不良可使多脏器受累。（3）神经源性休克）神经源性休克 交感神经系统急性损伤或被药物阻滞可引起影响的神经所支配的小动脉扩张，血容量增加，出现相对血容量不足和血压下降；这类休克预后好，常可自愈。初步诊断：初步诊断：1.早期诊断早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少2.诊断标准诊断标准有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性
27、（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。鉴别诊断：鉴别诊断：（一）心原性休克的鉴别诊断心源性休克最常见于1、急性心肌梗塞。2、急性大块肺动脉栓塞。3、急性心包填塞。4、快速性心律失常。5、急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。（二）低血容量性休克的鉴别诊断 由出血。胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现
28、外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。外科创伤。有创伤和外科手术史诊断一般不难。（三）感染性休克的鉴别诊断 各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：中毒性细菌性痢疾。多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。肺炎双球菌性肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。流行性出血热。为引起感染性休克的重要疾病。暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特征之一。中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦见于儿童皮肤和软
29、组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。防治：防治：一、及早预防积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病。做好外伤的现场处理。对失血或失液过多的患者，应及时酌情补液或输血。在应用易致敏药物或血清制剂前，务必作皮肤过敏试验。一、及早预防积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病。做好外伤的现场处理。对失血或失液过多的患者，应及时酌情补液或输血。在应用易致敏药物或血清制剂前，务必作皮肤过敏试验。二、积极治疗改善微循环、提高组织灌流量1.补充血容量2.合理应用血管活性药物3.防治DIC改善细胞代谢，防治细胞损害治疗器官功能衰竭第十节 急性中毒诊断与鉴
30、别诊断诊断与鉴别诊断1、毒物接触史（1）毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。（2）发病的现场情况，有无残余可疑毒物。（3）有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计。（4）可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生。（5）对可疑一氧化碳（CO）气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。1、毒物接触史（1）毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。（2）发病的现场情况，有无残余可疑毒物。（3）有服毒可能者，应了解患者的生活
31、情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计。（4）可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生。（5）对可疑一氧化碳（CO）气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。2、体格检查（1）神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷，表情是痛苦还是烦躁。（2）血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。（3）瞳孔大小及对光反射情况。如扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。（4）皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口
32、唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。（5）有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。（6）呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。1、毒物接触史（1）毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。（2）发病的现场情况，有无残余可疑毒物。（3）有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计。（4）可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生。（5）对可疑一氧化碳（CO）气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人
33、的情况。2、体格检查（1）神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷，表情是痛苦还是烦躁。（2）血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。（3）瞳孔大小及对光反射情况。如扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。（4）皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。（5）有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。（6）呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。3、实验检
34、查（1）毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。（2）根据病情需要做：血胆碱脂酶（CHE）测定，血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查3。1、毒物接触史（1）毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。（2）发病的现场情况，有无残余可疑毒物。（3）有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计。（4）可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生。（5）对可疑一氧化碳（CO）气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。2、体格检查（1
35、）神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷，表情是痛苦还是烦躁。（2）血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。（3）瞳孔大小及对光反射情况。如扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。（4）皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。（5）有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。（6）呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。3、实验检查（1）毒物鉴定：将呕吐
36、物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。（2）根据病情需要做：血胆碱脂酶（CHE）测定，血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查3。4、鉴别诊断：举一个例子，如对诊断一时不明确且伴昏迷者，要与低血糖、酮症酸中毒、颅内出血、中枢感染、肝性脑病、尿毒症、电解质紊乱等进行鉴别诊断。急救处理：急救处理：1.中止毒物的吸收(1)洗胃 服毒后6小时内洗胃最有效，即使超过6小时，仍应不放弃施行。重危者尤其是呼吸表浅者，可先气管插管再插胃管。插入胃管先抽胃内容物再灌注液体;内容物需保留备检验;洗胃可用温水，每次灌注量约500ml，灌入后尽量抽尽，再反复灌注，避免一次灌注太多，引起胃扩
37、张或将毒物冲入肠内，反促使吸收。洗胃必须彻底，反复灌洗，直到洗出液澄清、无味为止。根据毒物品种，可选用不同洗胃液，如1：5000高锰酸钾溶液用于巴比妥类、鸦片类；0.2%硫酸铜用于磷及其无机化合物等。但不必过份强调配制特殊洗胃液，应争取时间，尽快洗胃，选用清水更为方便。洗胃后可注入药物，以减少残留毒物的吸收，活性炭可吸附多种毒物，可在洗胃后将活性炭1020g加入100200ml清水中经胃管灌入;或根据毒物给药，如口服碳酸钡、氟化钡，可灌入硫酸钠，使成为不溶于水的硫酸钡以阻止吸收等。(2)导泻 清除进入肠道的毒物，常用50%硫酸镁50ml或硫酸钠2030g，洗胃后注入胃管内或口服。但由于上述药物
38、在口服毒物后导泻效果常不理想，且有时可因镁吸收后引起高镁血症，故主张用25%甘露醇500ml口服，导泻效果较好。2.中和毒物或其代谢产物 目的是根据毒物或其代谢产物的性质，采用药物以拮抗毒作用。氯气、二氧化硫等吸入可形成酸类，用4%碳酸氢钠喷雾吸入。溴甲烷、甲醇等吸收后，毒物的分解产物为甲酸，用口服碱性药物或注射乳酸钠，以起到中和作用等，3.尽快排出已收入体内的毒物 (1)呼吸道吸入的毒物 应保持呼吸道通畅，吸氧，可促使毒物从呼吸道排出。(2)利尿：很多毒物或药物吸收后，以原形态或在体内代谢后由肾脏排出。故利尿为加速毒物排出的常用疗法。一般用多饮水、输液等法，以增加尿量，但如毒物有致肺水肿、脑
39、水肿等作用者，不宜应用。常用利尿药有速尿、甘露醇等。有休克、心功能不全或肾脏损伤者慎用或禁用。在利尿过程中，应密切观察，尤应注意水、电解质平衡。(3)血液净化疗法。(4)换血 目的是排除已吸收在血液中的部分毒物及其他有害物质，并可补充正常血液，改善贫血及全身状态。适应症:严重急性中毒如砷化氢、一氧化碳或苯的氨基硝基化合物可能发生严重溶血等情况。应输入新鲜血液，输血与抽血同时进行，一般一次换血为5001000ml，但可根据病情决定换血量。因换血可发生各种副作用，应严格掌握各种副作用 4.特效治疗(1)络合剂 常用多胺多羧基类化合物。(2)特效解毒剂 指能解除毒作用复能剂、美蓝、乙酰胺、氰化物中毒
40、解毒剂 5.高压氧治疗(1)具有高压、高氧双重作用，缺氧性疾病疗效良好。(2)常用于急性一氧化碳、硫化氢、氰化物中毒，效果明显，对一氧化碳迟发脑病也有效果。(3)可用于各种毒物所致的急性中毒性脑病。(4)国外有报道，可用于急性四氯化碳中毒。(5)用高压氧治疗急性刺激性气体中毒所致肺水肿，尚有不同意见，有人认为应用弊多于利，但亦有以此治疗后取得良好疗效的病例。因此应根据救治者的经验和患者病情，决定应用与否。(6)方法 一般用253.3304kPa.(2.53atm)面罩间歇吸氧。吸氧20分钟、吸空气20分钟，交替46回。每日治疗12次。10日为一疗程，也可根据病情决定治疗方法。7.量子血治疗(1
41、)方法 取患者自身静脉血25ml/kg，用紫外线照射10个生物剂量，同时充氧，1015分钟血液呈鲜红后，立即从静脉输入体内。亦可用供血者的新鲜血。(2)量子血治疗可直接改善组织缺氧，提高血氧分压和氧化血红蛋白饱和度。(3）量子血可提高白细胞的吞噬活动，提高机体的抵抗力，并可使血小板和血红细胞的聚集性降低，有利于改善微循环，增加氧的抢救和治疗（4）由报道资料急性一氧化碳中毒、急性中毒性脑病、脑水肿等皆有疗效。8.对症、支持治疗 改善患者内环境，增强抵抗力，减少痛苦，防止并发症等。具体措施应根据患者情况来制定治疗计划，原则可参考内科疾病的抢救和治疗。第十一节 心肺复苏叫叫唤唤患者拍其患者拍其双双肩
42、肩 对对叫叫唤无唤无反反应应 对对痛刺激痛刺激无无反反应应A.A.判断是否还有意识？判断是否还有意识？1.1.识别（还有意识吗？有心识别（还有意识吗？有心跳、呼吸吗）跳、呼吸吗）B.判断颈动脉是否还有搏动、是否还有呼吸判断颈动脉是否还有搏动、是否还有呼吸判断循环：判断循环：触摸颈动脉搏动触摸颈动脉搏动 方法：男性可先触及喉结然方法：男性可先触及喉结然后向一旁滑移约后向一旁滑移约2-3cm.判断呼吸：判断呼吸：看：胸脯是否有起伏看：胸脯是否有起伏听：能否听到呼吸的气流声听：能否听到呼吸的气流声感觉：有否气流扑面的感觉感觉：有否气流扑面的感觉检查时间检查时间不可超不可超过过1010秒秒2.2.摆成抢救体位摆成抢救体位3.3.心肺复苏心肺复苏 A.A.胸部按压胸部按压 B.B.开放气道开放气道 C.C.人工呼吸人工呼吸胸部正中央胸部正中央两两乳乳连线中点连线中点压压在胸骨上在胸骨上按压部位：剑突上两横指按压部位：剑突上两横指按压频率：按压频率：至少至少100100次次/分分按压深度：按压深度：胸骨下陷胸骨下陷4 45cm5cm 按压按压-通气比值：通气比值：3030：2 2 以以掌根掌根按按压压双双手掌根重手掌根重叠叠手指互扣手指互扣翘翘起起双双肩前肩前倾倾至患者胸部正上方至患者胸部正上方腰挺直腰挺直手肘伸直手肘伸直 口对口呼吸
