1、病例分析?患者，男，41岁。2年前出现劳累性心悸、气短，有时伴下肢水肿，1周前，因感冒上述症状加重来院求治。既往健康，无烟酒嗜好。?护理体检：T36.8。P120次min，R 24次/min BP120/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底有中小水泡音，心界向两侧扩大，但以左侧明显，可听到第四心音奔马律，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，HR 130次min，心律不齐。肝脏触诊于右锁骨中线肋缘下3.0cm，前正中线剑突下4cm。双下肢中度水肿。?辅助检查：血常规 WBC 10.5X109/L，N0.80，L0.20。ECG示窦性心律，肢导低电压，PR间期延长至0.24S，室性
2、早搏。UCG示左室扩张，左室流出道扩大，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力下降，二尖瓣前后叶呈镜面像，且振幅降低。?请问：?由该病例最可能的诊断是什么？?主要护理诊断有哪些？?应采取哪些护理措施？第七节第七节 心肌病病人的护理心肌病病人的护理 一、疾病概述 二、护理评估 三、护理诊断 四、护理措施 五、健康指导 教学内容 学习重点：心肌病病人的身体状况；主要 护理诊断及合作性问题；病情观察及用药护理 学习难点：病情观察和用药护理 学习方法：在学习过程中通过对扩张型心肌病与肥厚型心肌病进行对比，加强理解和记忆 学习重点与难点 心肌病是指伴有心脏功能障碍的心肌疾病。定义 疾 病 概 述 一
3、分类 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathy）?主要特征是心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，亦称充血性心肌病，常有心律失常的合并，病死率较高。a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。对心肌的直接伤害 体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展 c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因 素的存在。病毒 DCM 病因病因 肉眼观：以心腔扩张 为主：a.心室扩张 b.室壁多变薄 c.纤维化瘢痕 病理病理 扩张性心肌病扩张性心肌病 两侧心室扩张，壁高度
4、变薄两侧心室扩张，壁高度变薄 d.附壁血栓 附壁血栓 组织学改变 正常心肌组织 扩张型心肌病的心肌组织 纤维化 心肌细胞肥大 混合出现 心肌细胞肥大变性纤维化病变 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 （hypertrophic cardiomyopathyhypertrophic cardiomyopathy）?肥厚型心肌病：是以心肌的非对称性肥是以心肌的非对称性肥厚，心室腔变小为特征厚，心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病。分型：?根据左心室流出道有无梗阻分 梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，过去亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（idiopathic h
5、ypertrothic subaortic stenosis IHSS）。非梗阻型：左心室流出道无梗阻。病因不明 1/3有家族史：被认为常染色体显性遗传疾病。儿茶酚胺代谢异常、高血压、高强度运动等可作为本病发病的促进因子。病因病因?1.左室形态改变类型：不均等的心室间隔肥厚（非对称性心室间隔肥厚 asymmetric septal hypertrophy）。心肌均匀肥厚。心尖部肥厚（apical hypertrophy）。?.组织学特征：心肌细胞的肥大、形态特异、排列紊乱。病理病理 心肌细胞肥大、形态特异 心肌细胞排列紊乱 室间隔肥厚室间隔肥厚 护 理 评 估 二?健康史?询问家族中有无心肌病
6、病人。?发病前有无病毒感染、酒精中毒及代谢异常等情况。?有无情绪激动、高强度运动、高血压等诱因。?身体状况 病程可分为三个阶段：?无症状期：心脏可有轻度扩大。?有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状。悸及气促等症状。?晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征。临 床 特 点 扩张型心肌病扩张型心肌病 临 床 特 点?主要症状为劳力性呼吸困难、心悸、胸痛和猝死。?伴流出道梗阻的病人，可在起立或运动时出现眩晕、甚至神志丧失等。?严重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的晚期主要原因。部分病人因肥厚心肌耗氧增多而致心绞痛，服用硝酸甘油和休息不能缓解。?主要体征为心脏轻度扩大，
7、流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。肥厚型心肌病肥厚型心肌病?心理-社会状况 由于长期的疾病折磨及反复出 现心力衰竭，影响生活和工作，常 使病人出现焦虑、烦躁和忧郁，甚 至绝望等心理。?X线检查线检查?超声心动检查?心电图?辅助检查辅助检查 1、胸部X线：心脏阴影明显增大（呈普大型）心胸比多在60%以上肺常淤血，但与心衰不成比例 扩张性心肌病扩张性心肌病 2、心电图 心律失常：房颤、传导阻滞等，ST-T异常 低电压、R波减低。病理性Q波（心肌纤维化结果）扩张型原发性心肌病心电图扩张型原发性心肌病心电图 心电图示心房肥大，左束支后分支阻滞，心电图示心房肥大，左束
8、支后分支阻滞，第一度房室传导阻滞，室性早搏第一度房室传导阻滞，室性早搏?3、超声心动图 各房室均扩大：“大”室壁变薄：“薄”普遍运动减弱：“弱”二尖瓣开放幅度低：“低”?4、心内膜心肌活检：心肌镜下所见：心肌细胞肥大、变性，间质纤维化。M型超声显示扩张型心肌病左心室明显扩大，室壁搏动减弱 LV:左心室，左室舒张末径70mm，左室收缩末径60mm 心血管造影检查、胸部线检查：心影增大不明显，如有心力衰竭则呈现心影明显增大。、心电图：、左室肥大；、改变，常有以、为中 心的巨大倒置波出现；C、病理性波病理性波在、avF、avL或V4、V5上出现（本病特征之一）；、有时可见波增高，/比增大。肥厚性心肌
9、病肥厚性心肌病 、超声心动图:对本病诊断有重要意义。、可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张 期室间隔的厚度与左室后壁厚度之比 1.3，间隔运动低下。、有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向 左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前 方运动，主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态。二维超声心动图显示心尖肥厚型心肌病心尖部明显增厚 LA:左心房 LV:左心室 RA:右心房 RV:右心室 二维超声心动图显示肥厚梗阻型心肌病左右心室壁明显增厚 LA:左心房 LV:左心室 RV:右心室 IVS:室间隔 LVPW:左室后壁 SAM:收缩期二尖瓣前叶前向运动，与室间隔并置（箭头所示）、心导管检查和心血管造影:、左室舒张末期压上升；
10、、梗阻者在左室腔与流出道间有压差2.66Kpa(20mmHg)；c、心室造影：左室腔变形呈：香蕉状 舌状 纺锤状（心尖肥厚时）d、冠脉造影多无异常 5、心肌活组织检查：镜检心肌细胞畸形肥大排列紊乱。扩张型心肌病治疗原则?纠正心力衰竭、控制各类心律失常，防止猝死。?应用营养心肌等药物。?晚期条件允许可行心脏移植术。肥厚型心肌病治疗原则?弛缓肥厚的心肌以降低流出道梗阻，减慢心率，防止心动过速。?治疗药物以受体阻滞剂和钙通道阻滞剂为主。?对重度梗阻性肥厚型心肌病可植入 DDD型起搏器或手术治疗。?治疗要点?气体交换受损?活动无耐力?慢性疼痛?潜在并发症：栓塞、心绞痛 护 理 诊 断 三?一般护理 休
11、息与活动?限制病人体力活动。?有心力衰竭症状者，需绝对卧床休息。?肥厚型心肌病病人，应避免屏气、持重、剧烈运动。饮食护理?给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，少量多餐，避免饱餐。?心力衰竭时低盐饮食，限制水分摄入。护 理 措 施 四?心理护理?病情观察?密切观察病人心率、心律、呼吸及血 压，必要时进行心电监护。?观察有无心力衰竭、心律失常及栓塞征 象。?肥厚型心肌病注意有无晕厥发生。?扩张型心肌病应用洋地黄期间应密切观察有无洋地黄毒性反应。?应用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂时，注意有无心动过缓等不良反应。?梗阻性肥厚型心肌病病人，心绞痛发作时不宜用硝酸酯类药物?应用抗心律失常药物时，密切观察心率、心
12、律及不良反应。发现异常立即报告医师并协助处理。?用药护理用药护理 健 康 指 导 五?疾病知识指导疾病知识指导?扩张型心肌病病人，应避免劳累、病毒感 染及酗酒，合理休息，减轻心脏负担。?肥厚型心肌病病人，应避免情绪激动、突然用力或提取重物及剧烈活动。?有晕厥史者，避免单独外出，以免发生意外。?遵医嘱服用抗心力衰竭和纠正心律失常药物，遵医嘱服用抗心力衰竭和纠正心律失常药物，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。?嘱病人定期门诊随访，随时调整药物剂量，症状加重立即就诊。?生活指导生活指导?保持室内空气流通、预防上呼吸道感染。?指导病人合理饮食。练习题?1.关于扩张型心肌病超声心动图的改变，错误的是
13、?A左室扩张 B二尖瓣返流 C左室运动减弱?D左室流出道扩大 E室间隔肥厚?2.对肥厚型心肌病最有诊断价值的辅助检查是?A心电图 BHo1ter C胸片 D超声心动图 E运动试验?3.导致扩张型心肌病最主要的可能原因是?A病毒感染 B遗传 C中毒 D代谢异常 E药物作用?4.下述是扩张型心肌病的临床表现，除了?A充血性心力衰竭 B心律失常 C血压升高 D栓塞 E猝死?5.目前彻底治疗扩张型心肌病的方法是?A控制心衰 B控制心律失常 C控制诱因 D心脏移植 E长期服用一受体阻滞剂?6.除急性心肌梗死外，下列哪一疾病在心电图上可出现异常深的Q波?A病毒性心肌炎 B扩张型心肌病 C.肥厚型心肌病?D
14、限制型心肌病 E克山病?7.扩张型心肌病临床表现特征不包括 A心脏呈球形扩大?B左心室流出道狭窄 C.充血性心力衰竭 D各类型心律失常?E可致阿一斯综合征?8.扩张型心肌病所致的心力衰竭可选用 A应用正常量洋地黄?B利尿剂 C.血管扩张剂减轻心脏负荷?D纠正心律失常 E卧床休息?9.扩张型心肌病最主要特点是()?A以心肌肥厚为主 B以心腔扩大为主?C心衰控制后，心腔可缩小 D心衰纠正后杂音明显增强?E心尖区舒张期隆隆样杂音 病例分析答案（1）扩张型心肌病。用主要护理诊断为：?力降低或心腔变小，发生心功能不全有关；活动无耐力：与心肌病变使心脏收缩力减退，心搏出量减少有关，需加速心率进行代偿，久之心脏失去代偿功能，致生理耐受能力下降。（2）主要护理措施为：改善呼吸，增进舒适。给予半卧位和氧气吸入，指导病人有效的呼吸技巧，每2h协助病人翻身1次。密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，必要时进行心电监护。心衰者低盐饮食。做好防寒保暖，预防感冒和上呼吸道感染，严格无菌操作；改善心输出量。监测病人周围血管灌流情况，如脉搏、皮肤温度、皮肤颜色、毛细血管充盈等；监测左心衰竭和右心衰竭的征象；让病人卧床休息，限制活动；遵医嘱严格限制液体治疗，遵医嘱给予利尿剂，并监测有无电解质紊乱；调整情绪，促进身心休息。
