1、概述概述定义：定义：风湿性心脏瓣膜病是由于多风湿性心脏瓣膜病是由于多种原因引起的单个或多个瓣膜结种原因引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣口狭窄和（或）构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。关闭不全。最常累及最常累及二尖瓣二尖瓣，其次是主动脉瓣，其次是主动脉瓣病因病因o 炎症炎症o 粘液样变性粘液样变性o 退行性改变退行性改变o 先天性畸形先天性畸形o 缺血性坏死缺血性坏死o 创伤创伤 风湿性心脏病我国常见，是风湿热炎症过程所致风湿性心脏病我国常见，是风湿热炎症过程所致瓣膜损害，主要累及瓣膜损害，主要累及4040岁以下人群。岁以下人群。二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，其次为主动脉
2、瓣二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄一、病理解剖与病理生理一、病理解剖与病理生理（一）（一）4-6cm4-6cm2 2（二）分三期：（二）分三期：1 1、左房代偿期：减少到、左房代偿期：减少到2cm2cm2 2以下以下（二）分三期：（二）分三期：1、左房代偿期左房代偿期：风湿热反复发作风湿热反复发作o o 二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合o o 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄o o 二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限,瓣口横断面积瓣口横断面积（2cm2以下）狭窄的以下）狭窄的二尖瓣呈漏斗状二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈瓣口常呈“鱼口样鱼口样”o 舒张期，血液自左心房进入左心室受阻，左心房压力舒张期，血液自
3、左心房进入左心室受阻，左心房压力o 左心房代偿扩大左心房代偿扩大、肥厚肥厚 瓣膜交界处瓣膜交界处瓣叶游离缘瓣叶游离缘腱索腱索以上部位的结以上部位的结合合2 2、左心房失代偿期左心房失代偿期（小于（小于1.51.5cmcm2 2）血流从左房回流至左室受阻血流从左房回流至左室受阻左房血量左房血量左房扩大左房扩大左心房扩张超过代偿极限时左心房扩张超过代偿极限时 左房压力持续左房压力持续肺静脉及肺毛细血管压肺静脉及肺毛细血管压力力肺淤血肺淤血3 3、右心受累期右心受累期肺循环压力肺循环压力 肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚扩张右心肥厚扩张右心衰竭右心衰竭二、临床表现二、临床表现（一）症状：（一）症状：主要
4、是左心功能不全表现主要是左心功能不全表现1 1、左房压、左房压肺静脉压肺静脉压肺毛细血管压肺毛细血管压肺淤血肺淤血表现表现：劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰：劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰2 2、右心衰表现：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿、右心衰表现：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿（二）体征：（二）体征：1 1、二尖瓣面容二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀：双颊紫红、口唇发绀2 2、心尖部闻及舒张期隆隆样杂音心尖部闻及舒张期隆隆样杂音（三）并发症（三）并发症o 1 1、充血性心力衰竭充血性心力衰竭：首要并发症，：首要并发症，是本病致是本病致死的主要原因死的主要原因o 2 2、心律失常：、心律失常：房颤最
5、多见房颤最多见o 3 3、血栓栓塞：脑动脉栓塞最常见、血栓栓塞：脑动脉栓塞最常见o 4 4、亚急性感染性心内膜炎、亚急性感染性心内膜炎o 5 5、肺部感染、肺部感染o 6 6、急性肺水肿、急性肺水肿三、实验室和其它检查三、实验室和其它检查o一、一、X X线检查：线检查：梨型心梨型心（二尖瓣型心）（二尖瓣型心）左心房增大、肺动脉段突出、右心室左心房增大、肺动脉段突出、右心室 增大、肺淤血征象增大、肺淤血征象o二、心电图：左房肥大、右心室肥厚的二、心电图：左房肥大、右心室肥厚的 表现、后期多合并房颤表现、后期多合并房颤o三、超声心动图：确诊三、超声心动图：确诊二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭
6、不全病理生理二尖瓣关闭不全病理生理o 正常肺静脉回流血液正常肺静脉回流血液o 及左室收缩时部分返流血量（收缩期）及左室收缩时部分返流血量（收缩期）o o 左房血量左房血量o o 舒张期左室容量负荷增加，失代偿时舒张期左室容量负荷增加，失代偿时o o 左室舒张末压力左室舒张末压力，左房压，左房压o o 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺动脉高压、右心衰竭肺动脉高压、右心衰竭二、临床表现二、临床表现（一）症状：（一）症状：左心功能不全表现左心功能不全表现：呼吸困：呼吸困 难、疲倦、心悸等难、疲倦、心悸等（二）体征：（二）体征：1 1、心尖部闻及全收缩期粗糙高调吹风样心尖部闻及全收缩期粗糙高调吹风样 杂
7、音杂音2 2、心尖搏动增强向左下传导、心尖搏动增强向左下传导（三）并发症：（三）并发症：三、实验室检查三、实验室检查 X线检查：线检查：左心房扩大、左心室扩大左心房扩大、左心室扩大主动脉关闭不全主动脉关闭不全一、主动脉关闭不全病理生理一、主动脉关闭不全病理生理 主动脉不全时主动脉不全时o 主动脉血液反流（左心室舒张期）主动脉血液反流（左心室舒张期）o o 左心室左心室o o 左心室舒张未容量左心室舒张未容量，左心室扩张、肥厚，左房压，左心室扩张、肥厚，左房压、肺淤血、肺水肿、久之左心室收缩功能降低肺淤血、肺水肿、久之左心室收缩功能降低o 维持较长时间维持较长时间o 晚期失代偿则左心衰竭（肺淤血
8、、主动脉血液减少晚期失代偿则左心衰竭（肺淤血、主动脉血液减少出现心脑供血不足表现）出现心脑供血不足表现）二、临床表现二、临床表现（一）症状（一）症状 主要是主要是心脑等重要脏器供血不足表现心脑等重要脏器供血不足表现：心迹、心绞痛、头部搏动感、头晕、呼吸困难心迹、心绞痛、头部搏动感、头晕、呼吸困难（二）体征：（二）体征：1、胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导向心尖部传导2、心尖搏动向左下移位、心尖搏动向左下移位3、外周血管征外周血管征：颈动脉搏动明显、随心脏搏动的点头征、：颈动脉搏动明显、随心脏搏动的点头征、脉压差增大脉压差增大
9、、毛细血管搏动征、水冲脉、毛细血管搏动征、水冲脉（三）并发症：（三）并发症：左心功能不全左心功能不全三、实验室和其它检查三、实验室和其它检查oX X线检查：线检查：靴型心靴型心（主动脉型心）（主动脉型心）左心室增大、升主动脉扩张左心室增大、升主动脉扩张主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄一、病理解剖与病理生理一、病理解剖与病理生理o 成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0c3.0c。o 主动脉瓣炎症主动脉瓣炎症狭窄狭窄开放受限开放受限收缩期左心室排血收缩期左心室排血受阻受阻左心室负荷加重左心室负荷加重左心室收缩压升高左心室收缩压升高左心增左心增强收缩强收缩左心室代偿性肥厚左心室代偿性肥厚左房代偿性肥厚左房代偿
10、性肥厚当瓣当瓣口口1.0c1.0c时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差明时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差明显显左心室功能衰竭左心室功能衰竭（左心排血减少左心排血减少出现心脑冠状动出现心脑冠状动脉供血不足的脉供血不足的表现表现）二、临床表现二、临床表现（一）症状：（一）症状：出现晚，出现晚，三联征三联征（典型典型）呼吸困难呼吸困难+心绞痛心绞痛+晕厥晕厥（二）体征：（二）体征：1 1、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区可闻及粗糙、响亮、可闻及粗糙、响亮、收缩期喷射性杂音，向颈部、收缩期喷射性杂音，向颈部、心尖部心尖部 传导传导2 2、心尖搏动呈抬举性、心尖搏动呈抬举性3 3、主动脉瓣听诊区可触及收缩
11、期震颤、主动脉瓣听诊区可触及收缩期震颤（三）并发症：（三）并发症：左心功能不全常见左心功能不全常见三、治疗要点三、治疗要点（一）内科治疗（一）内科治疗：控制病情发展、减轻症状控制病情发展、减轻症状 1、预防与治疗风湿活动：、预防与治疗风湿活动：（1）长期甚至终身）长期甚至终身 苄星青霉素苄星青霉素 120万万U im Q1M（2）抗风湿治疗：阿司匹林）抗风湿治疗：阿司匹林 1g PO Tid2、并发症治疗：心力衰竭、肺部感染、感染性心内膜、并发症治疗：心力衰竭、肺部感染、感染性心内膜炎炎（1）强心药：西地兰、地高辛）强心药：西地兰、地高辛（2）钙通道阻滞剂：硝苯地平）钙通道阻滞剂：硝苯地平（3
12、 3）-R-R阻滞剂：心得安阻滞剂：心得安（4 4）抗凝治疗：阿司匹林、华法林、潘生丁、干素）抗凝治疗：阿司匹林、华法林、潘生丁、干素三、治疗要点三、治疗要点（二）外科治疗：（二）外科治疗：扩瓣术、瓣膜成形术、扩瓣术、瓣膜成形术、人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术（三）介入治疗：（三）介入治疗：经皮球囊瓣膜扩张成形术经皮球囊瓣膜扩张成形术四、护理诊断四、护理诊断1 1、体温过高：与风湿活动或并发感染有关、体温过高：与风湿活动或并发感染有关2 2、潜在并发症：栓塞、充血性心力衰竭、房颤、亚急性、潜在并发症：栓塞、充血性心力衰竭、房颤、亚急性感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等3 3、有感染的危险：与机体抵
13、抗力下降、与肺淤血、及风、有感染的危险：与机体抵抗力下降、与肺淤血、及风湿活动有关湿活动有关4 4、疼痛：与肥厚性心肌耗氧增加有关、冠脉血液灌注量、疼痛：与肥厚性心肌耗氧增加有关、冠脉血液灌注量不足有关不足有关5 5、家庭应对无效：妥协性、与病人家属长期照顾导致精、家庭应对无效：妥协性、与病人家属长期照顾导致精力、精神、经济上过度负担有关力、精神、经济上过度负担有关6 6、焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与前途有、焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与前途有关关7 7、心输出量减少：与器质性心脏病、心功能受损、心输出量减少：与器质性心脏病、心功能受损有关有关8 8、活动无耐力：与心输出量减少有关、
14、活动无耐力：与心输出量减少有关9 9、知识缺乏：对疾病缺乏认识有关、知识缺乏：对疾病缺乏认识有关1010、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺部、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关感染有关四、护理诊断四、护理诊断五、护理措施五、护理措施1 1、休息与活动：根据病情轻重和病情恢复、休息与活动：根据病情轻重和病情恢复 程度合理安排休息活动程度合理安排休息活动2 2、饮食：、饮食：低盐低盐、低脂低脂、高热量、高蛋白、高热量、高蛋白、高维生素、易消化高维生素、易消化3 3、加强病情观察，备好急救药品及器材：、加强病情观察，备好急救药品及器材：生命体征、心三联、呼三联等生命体征、心三联、呼三
15、联等4 4、做好基础护理，防止并发症：、做好基础护理，防止并发症：五、护理措施五、护理措施防止栓塞发生：防止栓塞发生：（1 1）了解左心房、心室内有无附壁血栓、）了解左心房、心室内有无附壁血栓、ECGECG有无室颤有无室颤（2 2）遵医嘱给予抗心律失常、抗血小板聚集）遵医嘱给予抗心律失常、抗血小板聚集 药，防血栓形成；药，防血栓形成；（3 3）有附壁血栓者，应）有附壁血栓者，应严格卧床休息严格卧床休息，避免剧烈运动、突然改变，避免剧烈运动、突然改变体位，以免诱发血栓脱落，栓塞动脉体位，以免诱发血栓脱落，栓塞动脉（4 4）病情允许时鼓励病人翻身、活动下肢、按摩及用温开水泡脚、）病情允许时鼓励病人
16、翻身、活动下肢、按摩及用温开水泡脚、下床活动。勿长时间盘腿、蹲坐、避免穿高弹袜裤，下床活动。勿长时间盘腿、蹲坐、避免穿高弹袜裤，防深静脉防深静脉血栓形成血栓形成（5 5）观察栓塞发生先兆观察栓塞发生先兆（脑、肺、四肢、肾）（脑、肺、四肢、肾）六、健康指导六、健康指导1 1、讲解与疾病有关的知识、讲解与疾病有关的知识2 2、改善潮湿、阴暗居住环境：空气流通、温暖、干燥、改善潮湿、阴暗居住环境：空气流通、温暖、干燥、阳光充足、防风湿活动阳光充足、防风湿活动3 3、锻炼身体，增强抵抗力、锻炼身体，增强抵抗力4 4、在拔牙、分娩等手术时，要告诉医生有风心病史，而、在拔牙、分娩等手术时，要告诉医生有风心
17、病史，而预防性使用抗生素预防性使用抗生素5 5、育龄妇女要根据心功能情况在医生的指导下控制好妊、育龄妇女要根据心功能情况在医生的指导下控制好妊娠与分娩时机娠与分娩时机思考题：思考题：1 1、二尖瓣狭窄最常见的早期症状是（、二尖瓣狭窄最常见的早期症状是（）A A、身体下垂部位的可凹陷性水肿、身体下垂部位的可凹陷性水肿B B、腹胀、腹胀 C C、呼吸困难、呼吸困难 D D、疲乏无力、疲乏无力2 2、下列（、下列（）心瓣膜病可出现因脉压增大）心瓣膜病可出现因脉压增大 引起的周围血管征？引起的周围血管征？A A、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 B B、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全C C、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 D D、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全3 3、心脏瓣膜病病人主要的死因是（、心脏瓣膜病病人主要的死因是（）A A、心力衰竭、心力衰竭 B B、肺动脉栓塞、肺动脉栓塞C C、脑栓塞、脑栓塞 D D、室颤、室颤4 4、心瓣膜病可发生在各个瓣膜，其中以、心瓣膜病可发生在各个瓣膜，其中以_的病变最多见的病变最多见
