1、冠心病的外科治疗与护理 病 例 分 析课 堂 目 标n冠心病的概念冠心病的概念n治疗方法治疗方法n冠心病外科治疗的概念冠心病外科治疗的概念n术后监护要点术后监护要点n常用药物常用药物基本概念n冠心病冠心病,即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉发生粥样硬化性狭窄或阻塞，或冠状动脉发生粥样硬化性狭窄或阻塞，或此基础上合并痉挛，以及血栓形成等，造此基础上合并痉挛，以及血栓形成等，造成冠状动脉血流不同程度减少，心肌血氧成冠状动脉血流不同程度减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，又供应与需求失去平衡而导致的心脏病，又称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。n冠心病的最常
2、见病因是冠状动脉粥样硬化。冠心病的最常见病因是冠状动脉粥样硬化。病理生理病理生理n 正常静息状态下，冠脉血正常静息状态下，冠脉血流量为流量为250ml/min250ml/min，占心排量的，占心排量的5%5%。冠状动脉狭窄。冠状动脉狭窄不能随不能随心肌耗氧量的增加调节冠脉血心肌耗氧量的增加调节冠脉血流量，导致心肌氧耗流量，导致心肌氧耗/氧供比例氧供比例失调，出现心肌缺血，甚至心失调，出现心肌缺血，甚至心肌坏死，引起一系列临床表现。肌坏死，引起一系列临床表现。冠状动脉的分支n左冠状动脉：左冠状动脉：位于主动脉根部的左后方，发出后为左主位于主动脉根部的左后方，发出后为左主干（干（LMLM），再分成
3、左前降支（），再分成左前降支（LADLAD）和左回）和左回旋支（旋支（LCXLCX）。）。n右冠状动脉：位于主动脉根部的右前方，右冠状动脉：位于主动脉根部的右前方，分成后降支和左心室后侧支。分成后降支和左心室后侧支。n临床上将左前降支、回旋支和右冠状动脉临床上将左前降支、回旋支和右冠状动脉视为供应心脏血供的视为供应心脏血供的“三血管三血管”。n发病最常见于左前降，其次为右冠状动脉发病最常见于左前降，其次为右冠状动脉。冠脉分支图示冠状动脉造影n是利用导管对冠状动脉进行的放射是利用导管对冠状动脉进行的放射影像学检查，是评价冠心病的最重影像学检查，是评价冠心病的最重要方法，是对冠状动脉疾病进行药要方
4、法，是对冠状动脉疾病进行药物治疗和手术的主要依据。物治疗和手术的主要依据。n冠状动脉造影是有创性检查，有一冠状动脉造影是有创性检查，有一定的危险，主要用于冠心病的术前定的危险，主要用于冠心病的术前确诊，适应症的选择等。确诊，适应症的选择等。治疗n药物药物n介入介入n手术手术手 术n冠心病的外科治疗，即通过冠心病的外科治疗，即通过外科手术治疗冠心病。现行外科手术治疗冠心病。现行的手术名称是冠状动脉旁路的手术名称是冠状动脉旁路移植术即俗称的冠状动脉搭移植术即俗称的冠状动脉搭桥术。桥术。手 术 方 式n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)是治疗冠是治疗冠心病有效的技术手段。心
5、病有效的技术手段。n冠状动脉旁路移植术是取患者自身动冠状动脉旁路移植术是取患者自身动脉或静脉血管，一端吻合在升主动脉，脉或静脉血管，一端吻合在升主动脉，另一端吻合在病变的冠状动脉段远端，另一端吻合在病变的冠状动脉段远端，术后能有效增加冠脉循环血量，改善术后能有效增加冠脉循环血量，改善心肌缺血和心脏功能的手术方法。心肌缺血和心脏功能的手术方法。n体外循环体外循环血管桥的来源血管桥的来源n静脉桥：静脉桥：对机体影响小。对机体影响小。大隐静脉大隐静脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术n动脉桥：动脉桥：可能会影响相应部位的循环可能会影响相应部位的循环 乳内动脉乳内动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁
6、路移植术乳内动脉的解剖位置血管桥图示胸廓内动脉桥手术适应症n造影显示冠状动脉主干造影显示冠状动脉主干50%50%或主要或主要分支直径狭窄大于分支直径狭窄大于70%70%，远端血管，远端血管通畅，吻合处血管直径大于通畅，吻合处血管直径大于1.5mm1.5mm。n左冠主干和前降支狭窄的患者应及左冠主干和前降支狭窄的患者应及早手术。早手术。n前降支、回旋支和右冠中有两支明前降支、回旋支和右冠中有两支明显狭窄者。显狭窄者。手术适应症（续）n心绞痛严重，丧失工作能力而药物无效者；心绞痛严重，丧失工作能力而药物无效者；n心肌梗塞后，经冠状动脉造影主干有明显心肌梗塞后，经冠状动脉造影主干有明显狭窄者；狭窄者
7、；n 心绞痛并发左心室壁瘤、室间隔缺心绞痛并发左心室壁瘤、室间隔缺 损、损、瓣膜损害者；瓣膜损害者；n内科介入治疗失败、支架植入术后再狭窄、内科介入治疗失败、支架植入术后再狭窄、搭桥术后血管阻塞等搭桥术后血管阻塞等术前护理n心理护理。心理护理。n术前每日吸氧术前每日吸氧3 3次，每次次，每次0.5-1 h0.5-1 h，以改善，以改善心肌缺氧。心肌缺氧。n训练腹式呼吸及有效咳嗽，鼓励患者吹气训练腹式呼吸及有效咳嗽，鼓励患者吹气球、锻炼肺功能。球、锻炼肺功能。n训练床上大小便。训练床上大小便。n避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。术前护理术前护理(续续)n
8、保证术前晚休息：安定的应用等。保证术前晚休息：安定的应用等。n术日晨灌肠，预防术后腹胀；术日晨灌肠，预防术后腹胀；n合并高血压或糖尿病者给予相应降合并高血压或糖尿病者给予相应降压、降糖治疗。术日晨按医嘱服用压、降糖治疗。术日晨按医嘱服用降压药物等，包括钙通道阻滞剂降压药物等，包括钙通道阻滞剂（代表药物：地尔硫卓）、（代表药物：地尔硫卓）、B B受体受体阻滞剂等，防止术前心率增快，血阻滞剂等，防止术前心率增快，血压突然升高，术中出血等压突然升高，术中出血等。加强围术期健康宣教加强围术期健康宣教n主动介绍心外主动介绍心外ICUICU环境及设备，减轻焦虑心环境及设备，减轻焦虑心理。理。n发放术前宣教
9、表：包括术前准备的项目和发放术前宣教表：包括术前准备的项目和目的、病人需配合的项目、术后陪护、限目的、病人需配合的项目、术后陪护、限制探视的目的、术后饮食、咳嗽、排尿等制探视的目的、术后饮食、咳嗽、排尿等等问题一一列举，利于病人和家属接受，等问题一一列举，利于病人和家属接受，取得配合，减轻患者的焦虑。取得配合，减轻患者的焦虑。术后监护重点n循环系统循环系统n呼吸系统呼吸系统n水电解质水电解质n泌尿系统泌尿系统n神经系统神经系统n移植肢体的护理移植肢体的护理 循环系统监护n心电监测，特别是心电监测，特别是STST段变化，以防心率过快，增段变化，以防心率过快，增加心肌耗氧量。有创血压、平均动脉压，
10、使平均加心肌耗氧量。有创血压、平均动脉压，使平均动脉压保持在动脉压保持在9 93103106 kPa6 kPa。保证冠状动脉灌。保证冠状动脉灌注。注。n血管扩张剂：硝酸甘油，以扩张冠状动脉，防止血管扩张剂：硝酸甘油，以扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛。冠脉痉挛。n中心静脉压监测，防止低血容量性低心排。中心静脉压监测，防止低血容量性低心排。n外周循环。患者口唇、甲床、皮肤、四肢颜色和外周循环。患者口唇、甲床、皮肤、四肢颜色和温度以及静脉充盈情况。温度以及静脉充盈情况。呼吸系统监护n气管插管期间：保证充足氧供。术后病人气管插管期间：保证充足氧供。术后病人均带气管插管人工呼吸机辅助呼吸，注意均带气管插管人
11、工呼吸机辅助呼吸，注意观察有无脑缺氧。观察有无脑缺氧。n及时吸痰，观察呼吸机各项呼吸参数，监及时吸痰，观察呼吸机各项呼吸参数，监测血气分析，根据结果调整呼吸机使用，测血气分析，根据结果调整呼吸机使用，同时定时观察气管插管深度以及肺部听诊，同时定时观察气管插管深度以及肺部听诊，防止气管插管过深导致单侧肺通气；移植防止气管插管过深导致单侧肺通气；移植血管靠近肺部，防止过度充气导致血管机血管靠近肺部，防止过度充气导致血管机械性撕脱。械性撕脱。呼吸系统监护(续)n患者拔管后初期注意观察呼吸频率、有无患者拔管后初期注意观察呼吸频率、有无呼吸困难、紫绀、血压、心律呼吸困难、紫绀、血压、心律(率率)变化。变
12、化。保持呼吸道通畅，可取坐位或半卧位，鼓保持呼吸道通畅，可取坐位或半卧位，鼓励病人进行有效的咳嗽、排痰、深呼吸励病人进行有效的咳嗽、排痰、深呼吸电解质的监护n维持电解质平衡：维持电解质平衡：由于手术后心肌的兴奋由于手术后心肌的兴奋性增高，对钾离子浓度变化很敏感，所以性增高，对钾离子浓度变化很敏感，所以定时监测血钾浓度，保持血钾在定时监测血钾浓度，保持血钾在4 40 mmol0 mmolL L5 50 mmol0 mmolL L，防止因低血钾或高血，防止因低血钾或高血钾引起的心律紊乱。钾引起的心律紊乱。n心脏病人常在术后心脏病人常在术后3 35d5d出现低钠血症，以出现低钠血症，以轻中度为主，血
13、钠为轻中度为主，血钠为120120135mmol135mmolL L。n低钠血症的原因：低钠血症的原因：泌尿系统监护n术后记录每小时尿量，观察尿色和量，尿术后记录每小时尿量，观察尿色和量，尿量量20 ml 150 ml 150 mlh h，颜色鲜红，无凝血，颜色鲜红，无凝血块存在，应怀疑有活动性出血存在，需及块存在，应怀疑有活动性出血存在，需及时通知医生时通知医生神经系统的监护n低温、低温、CPBCPB、代酸、低心排是脑部并发症的、代酸、低心排是脑部并发症的危险因素。观察患者瞳孔、神志的变化，危险因素。观察患者瞳孔、神志的变化，n根据医嘱给予及时脱水、降温、镇静和脑根据医嘱给予及时脱水、降温、
14、镇静和脑细胞保护的药物。细胞保护的药物。n应用脱水剂时注意：应用脱水剂时注意：n应用镇静剂时应密切观察瞳孔对光反射是应用镇静剂时应密切观察瞳孔对光反射是否灵敏，双侧瞳孔是否等大等圆，全麻清否灵敏，双侧瞳孔是否等大等圆，全麻清醒后，观察患者四肢活动情况，及早发现醒后，观察患者四肢活动情况，及早发现脑部并发症脑部并发症大隐静脉移植肢体的护理n 预防血栓形成：预防血栓形成：促进下肢血液循环，术后局部用弹力绷带促进下肢血液循环，术后局部用弹力绷带包扎，有无水肿，必要时抬高下肢。包扎，有无水肿，必要时抬高下肢。n禁止在患肢穿刺和输液。注意观察肢端色禁止在患肢穿刺和输液。注意观察肢端色泽、温度及动脉搏动情
15、况，鼓励患者早期泽、温度及动脉搏动情况，鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。n供血管区容易发生术后伤口感染、潜在出供血管区容易发生术后伤口感染、潜在出血、淤血、深静脉血栓形成等可能。患者血、淤血、深静脉血栓形成等可能。患者心功能、伤口允许下每天予以下肢运动锻心功能、伤口允许下每天予以下肢运动锻炼，术后炼，术后l l周积极鼓励患者床边步行活动。周积极鼓励患者床边步行活动。心律失常 常见的心律失常以房颤、室上速多见，常见的心律失常以房颤、室上速多见，术后术后24h24h持续心电监
16、测选择持续心电监测选择P P波清晰的波清晰的IIII导导联，严密观察心率、心律的变化及时纠联，严密观察心率、心律的变化及时纠正酸碱失衡正酸碱失衡,改善缺氧、扩冠等预防心律失改善缺氧、扩冠等预防心律失常的发生。常的发生。药 物n镇静止痛药镇静止痛药n血管活性药血管活性药n硝酸酯类药硝酸酯类药镇静止痛剂n切口疼痛影响呼吸的深度和频率，不利于肺扩张，切口疼痛影响呼吸的深度和频率，不利于肺扩张，影响病人休息，增加体力消耗。影响病人休息，增加体力消耗。n适当的止痛剂，可减轻病人痛苦，利于康复。可适当的止痛剂，可减轻病人痛苦，利于康复。可有效避免冠状动脉痉挛引起的心肌梗死，心绞痛。有效避免冠状动脉痉挛引起
17、的心肌梗死，心绞痛。n 术后早期镇静是控制高血压的基础措施。常使用术后早期镇静是控制高血压的基础措施。常使用的药物有丙泊酚、吗啡、复方冬眠合剂和地西泮的药物有丙泊酚、吗啡、复方冬眠合剂和地西泮等。等。n在使用镇静或肌肉松驰剂前必须考虑循环是否稳在使用镇静或肌肉松驰剂前必须考虑循环是否稳定，循环不定，循环不 稳定时一定要谨慎。稳定时一定要谨慎。血管活性药n常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、氨力农油、硝普钠、氨力农n用量要精确用量要精确,现用现配现用现配;硝普钠溶解后要避硝普钠溶解后要避光，使用时限光，使用时限6 6小时，配制好的多巴酚丁胺小时，配
18、制好的多巴酚丁胺应用时限应用时限2424小时。小时。硝酸酯类n代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯n用药时注意血压变化，开始阶段应用药时注意血压变化，开始阶段应 5-105-10分分钟测一次；注意有无面部潮红、头痛等不钟测一次；注意有无面部潮红、头痛等不良反应；剂量的准确。良反应；剂量的准确。问 题n男性，男性，6868岁，行岁，行CABGCABG后第二天，后第二天，神志清。行持续心电监护，心神志清。行持续心电监护，心率率128128次次/分，血压分，血压130/86mmHg130/86mmHg。提 问n你来分析一下，患者心动过速你来分析一下，患者心动过速的原因可能有哪些？的原因可能有哪些？想好了吗？n开动脑筋，患者心动过速的开动脑筋，患者心动过速的原因：原因：参考文献n冠心病的外科治疗学冠心病的外科治疗学 胡盛寿等主编胡盛寿等主编n心脏外科监护心脏外科监护 徐宏耀主编徐宏耀主编 n外科学外科学 陈孝平主编陈孝平主编谢 谢！
